T2A : Un TASS rappelle à l’ordre une CPAM !

Publié par le 26 septembre 2017

 

Par un jugement en date du 17 juillet 2017 non encore revêtue de l’autorité de la chose jugée, un appel étant à ce jour encore possible, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Savoie a mis en exergue des principes particulièrement intéressants dans le cadre de la contestation de l’indu faisant suite à un contrôle T2A.

 

 

En premier lieu, la juridiction a annulé une partie de l’indu notifié, en ce qu’il était intervenu à l’issue d’une procédure irrégulière. En effet, dans cette affaire, les médecins contrôleurs avaient modifié les « fiches argumentaires OGC » postérieurement à leur contre-signature par le médecin DIM de l’établissement. Le principe du contradictoire n’avait donc pas été respecté :

 

« Le CENTRE HOSPITALIER x démontre que pour les indus (…), la procédure contradictoire n’a pas été respectée. (…)

Quand bien même il n’existerait pas d’erreur de date, de rature ou de surcharge, comme le soutient de mauvaise foi la CPAM, il n’en reste pas moins que des mentions supplémentaires ont été apposé sur les fiches argumentaires des OGC. (…)

Le principe même d’un tel procédé est totalement déloyal alors que les médecins de la CPAM sont des professionnels du contrôle. Le tribunal ne peut que s’étonner qu’ils se soient sciemment affranchis des règles essentielles de procédure, alors que leur mission consiste à vérifier que les établissements hospitaliers respectent de manière scrupuleuse les règles qui leur sont imposées.

Il est en outre particulièrement malvenu de la part de la CPAM de prétendre que, nonobstant cette violation caractérisée du principe du contradictoire reconnue du bout des lèvres à l’audience après avoir été niée à l’écrit, le CENTRE HOSPITALIER x a eu la faculté de présenter ses observations auprès de l’UCR. Si un double degré amiable de vérification des arguments existe, c’est bien pour que l’hôpital puisse y avoir recours. »

 

En deuxième lieu, et s’agissant des OGC pour lesquels le principe de l’indu a été maintenu, le Tribunal a condamné la CPAM a procéder à un nouveau calcul, et a ainsi rejeté sa demande reconventionnelle tendant à la condamnation de l’établissement de santé à lui verser le montant de l’indu notifié, sa créance n’étant pas certaine dans son quantum :

 

« Le respect du principe du contradictoire impose que l’établissement qui se voit notifier un indu puisse comprendre précisément sur quels calculs il se fonde. La caisse ne peut prétendre qu’elle respecte le principe du contradictoire en fournissant simplement patient par patient, le montant total de l’indu. Elle doit procéder de manière détaillée, en expliquant clairement quels sont les actes qui ont été in fine cotés et acte par acte, quel est le taux de prise en charge qui a été in fine appliqué.

La caisse n’admettrait pas que dans le cadre de la T2A, le centre hospitalier se contente de lui facturer un montant total par patient. Dès lors, le CENTRE HOSPITALIER x est en droit d’exiger que la caisse fasse preuve de la même rigueur, dans le cadre du calcul de l’indu, et d’autant que la caisse reconnait un taux d’erreur qui n’est pas admissible »

 

En dernier lieu, faisant application de la circulaire frontière, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Savoie a annulé un certain nombre d’indus sur le fondement des dossiers patients communiqués anonymisés, lesquels démontraient la surveillance médicale, la prise en charge pluridisciplinaire paramédicale et médicale justifiant l’occupation d’une place ou d’un lit, l’existence d’un risque (qu’il soit lié à la personnalité du patient, à son état de santé, ou au médicament injecté, tel que le Venofer par exemple…), l’âge du patient nécessitant de prendre des précautions particulières… Le tribunal a d’ailleurs consacré à plusieurs reprises le principe du jugement souverain du professionnel de santé prenant en charge le patient.

 

On ne rappellera jamais assez, d’une part, la nécessité de communiquer un dossier du patient complet afin de disposer de tous les éléments factuels permettant de justifier le codage retenu par l’établissement, et d’autre part, la nécessaire collaboration entre le médecin DIM et son Conseil afin de construire un argumentaire pertinent dès la procédure de contrôle lequel permettra, si besoin, d’emporter la conviction du juge.

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