Une lecture attentive des avis et des rapports de synthèse de l’ATIH montre que mêmes les contrôleurs peuvent se tromper et ce depuis le début.
Exemple 1
Un patient est hospitalisé dans un premier établissement pour des coliques néphrétiques
accompagnées d'un syndrome septique. Le diagnostic de pyélonéphrite lithiasique est fait.
Une dérivation par sonde JJ est réalisée. En postopératoire immédiat survient une détresse
respiratoire aigüe qui impose le transfert du patient en réanimation dans un autre
établissement. Après quelques jours il regagne l'établissement initial pour suites de soins. Le
séjour objet du différend est le dernier, au retour de réanimation.
Diagnostic principal :
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établissement : pyélonéphrite ;
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UCR ou contrôleur : autres soins médicaux (code Z51.8 de la CIM-10) ;
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ATIH : confirmation du choix de l'établissement.
L'établissement invoque la poursuite du traitement de la pyélonéphrite. De fait, la
référence à la situation clinique de traitement unique est admissible. Le dernier séjour voit la
poursuite et la fin du traitement de l'affection qui a motivé l'admission initiale. La
pyélonéphrite est le diagnostic principal.
Exemple 2
Un patient est hospitalisé pour une pyélonéphrite aigüe sur obstacle lithiasique, pour
traitement par fragmentation et élimination, et par antibiothérapie.
Diagnostic principal :
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établissement : calcul de l'uretère, la pyélonéphrite étant enregistrée comme diagnostic
associé significatif (DAS) ;
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UCR ou contrôleur : calcul urinaire, sans précision (code N20.9 de la CIM-10) au motif
qu'une note d'inclusion indique qu'il comprend « pyélonéphrite avec lithiase » ;
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ATIH : confirmation du choix de l'établissement.
On comprend alors pourquoi les pouvoirs publics ont souhaité limiter le recours à l’ATIH. Et on se demande bien pourquoi les quotas prévus n’ont pas été atteints : 109 dossiers étudiés en 2010 pour un quota de 250…
En tout état de cause, cela démontre bien, contrairement à la jurisprudence naissante de la Cour de cassation, que les contentieux en la matière ne peuvent faire l’impasse d’un examen sur le plan médical et se contenter de rapprocher la règle de facturation de sa mise en oeuvre.