« J’ai des tas d’idées brillantes et nouvelles, mais les brillantes ne sont pas nouvelles, et les nouvelles ne sont pas brillantes ».
Marcel Achard
Fortement suggérée par le Président de la République[1], la communauté hospitalière de territoire (CHT) était l’une des propositions emblématiques du Rapport Larcher[2], soutenue par le Rapport Vallancien[3]qui, visionnaire, voyait se constituer des assemblées « de 6 à 10 établissements regroupant 7 000 à 10 000 employés pour des bassins de population de 200.000 à 400.000 habitants ». Bien que limitée au « territoire » et non à la région administrative comme cela avait pu être envisagé dans les années 90[4], ce devait être l’alpha et l’oméga de la recomposition hospitalière publique. Et le Président de la République d’annoncer lors d’un de ses déplacements dans le Jura[5] : « Je vais changer la règle du jeu : j’ai demandé à Roselyne Bachelot que les aides à la contractualisation et les subventions du programme Hôpital 2012 bénéficient davantage aux hôpitaux publics qui forment une communauté hospitalière de territoire ».
Or, remise au goût du jour dans les années 60/70 par le mouvement hippie, la communauté hantait, depuis l’ordonnance de 1996[6], le code de la santé publique (CHT), sous la forme de la communauté d’établissements, inspirée déjà par le modèle des communautés de communes[7]. Et ce modèle n’avait vraisemblablement pas prouvé son efficacité puisqu’il y a été mis un terme par l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003. Au vu des nouvelles dispositions législatives, on peut légitimement craindre que la CHT ne connaisse rapidement le même sort.
La communauté hospitalière de territoire (CHT), telle qu’elle résulte de la transgénèse parlementaire, ressemble indéniablement à ce mammifère surprenant, à bec de canard, à queue de castor, à pattes de loutre, pondant des oeufs …et muni d’aiguillons venimeux. Ce qui, chez l’un, est la démonstration éclatante d’une parfaite adaptation darwinienne au milieu, constitue sans aucun doute, chez l’autre, autant de difformités frankensteiniennes et mortifères.
Que reste-t-il, en effet de la proposition parfaitement cohérente contenue dans le Rapport Larcher pour lequel la CHT « de par la loi », devait être « une nouvelle catégorie d’établissement public » comportant des « compétences obligatoires (équipe de direction commune, programmes d’investissement, stratégie médicale, gestion des médecins et des cadres, systèmes d’information, fonctions logistiques support, politique de qualité et gestion des risques, certification, gestion des comptes) » et, « par convention, des compétences facultatives » ?
Rien ou pas grand chose, la recherche à tout prix d’un compromis ayant conduit à un texte peu satisfaisant, alors même que la réforme poursuivait un objectif dont l’intérêt est incontestable.
Un objectif à l’intérêt incontestable
La CHT a été présentée comme un outil de sauvegarde, voire de sauvetage, de l’hôpital public. M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales n’a pas hésité à déclarer le 19 mai 2009 : « Le bilan des restructurations hospitalières passées n’est pas bon, c’est le moins que l’on puisse dire. La moitié des opérations consistent en regroupements géographiques d’activité, dont les premières victimes sont les établissements de proximité établis dans des zones déjà mal dotées : zones périurbaines, arrière-pays du littoral, campagnes isolées, petites villes. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant -il est même légitime- que les nouveaux projets se heurtent au rejet des populations et des collectivités locales ». Un changement de pratique devait donc impérativement intervenir, ce qui nécessitait donc … de nouvelles dispositions législatives.
Ainsi que l’a indiqué la Ministre de la santé lors de l’examen du texte par le Parlement, les hôpitaux devaient mieux coopérer les uns avec les autres et mutualiser leurs moyens humains et financiers, les CHT constituant un instrument indispensable pour mieux répondre aux besoins de la population sur un territoire donné, « dans une logique de gradation des soins et de complémentarités ». L’objectif n’était pas de vider certains hôpitaux de leur substance pour en remplir d’autres, mais de favoriser les alliances entre hôpitaux de taille moyenne : « Il s’agit de donner à des établissements publics de taille moyenne la possibilité de développer une stratégie territoriale commune avec d’autres établissements afin d’éviter la dispersion des moyens et les redondances qui nuisent à une prise en charge de qualité ». Et la ministre de la santé d’affirmer dès le 28 novembre 2008 lors d’un colloque[8] : « Pour la population, elles sont la garantie d’une offre de soins complète, territorialisée et visible ». Et de surenchérir devant le Parlement : « J’ai voulu (…) que les communautés hospitalières de territoire ne concernent que l’hôpital public, afin de préserver ce statut public auquel je suis attachée de toutes mes fibres ».
Qui, en dehors des concurrents de l’hôpital public, pourrait s’opposer à un tel objectif ? Certains seraient même tentés de s’exclamer qu’il était plus que temps. Après des années de restructuration qui ont déshabillé les établissements publics au profit des cliniques privées en soustrayant les activités les plus rentables et les moins risquées, après la généralisation du financement par T2A qui a amplifié ce type de dérive, après des années de politique délirante de numérus clausus qui ont vidé les zones rurales de toute couverture médicale et les hôpitaux publics des professions infiniment mieux rémunérées en libéral, après les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » qui ont permis de moderniser, sur fonds publics, des établissements privés parfois détenus par des fonds de pension et, partant d’accélérer la concurrence… Et la litanie ne s’arrête pas là.
Mais, la CHT permettra-t-elle effectivement de renverser la vapeur, de sauvegarder réellement les établissements publics et notamment les établissements de proximité ? Il est trop tôt pour se prononcer, mais il est permis d’en douter eu égard au contenu même du texte.
Un texte peu satisfaisant
Des observateurs attentifs constateront que l’on a encombré le textes de dispositions de nature règlementaire comme la plupart de celles concernant la propriété des établissements publics de santé qui auraient pu faire l’objet d’un simple décret d’application du Code général de la propriété des personnes publiques. Il fallait bien donner du corps à un dispositif vidé de l’essentiel !
Mais le plus important n’est pas là.
Les discussions parlementaires ont en effet abouti à un texte, peut-être consensuel, mais bâtard, mal pensé, mal écrit, juridiquement contestable et vraisemblablement inefficace. Nous n’en donnerons que quelques exemples symptomatiques.
Une hésitation évidente entre deux conceptions
Héritage de la conception initiale, le texte indique que la CHT fait l’objet d’une « création » :
– La convention de communauté hospitalière de territoire est préparée par les directeurs et les présidents des commissions médicales des établissements et approuvée, après information des comités techniques d’établissement, par les directeurs des établissements après avis de leurs conseils de surveillance ou, dans le cas visé au 4° de l’article L. 6143-1, par les conseils de surveillance des établissements.
– Elle est ensuite soumise à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé compétente.
– C’est « cette double approbation qui entraîne création de la communauté hospitalière de territoire »[9].
Or, après de nombreuses hésitations, il a clairement été décidé que la CHT ne disposerait pas de la personnalité juridique, la Ministre ayant déclaré le 19 mai 2009 qu’il y aurait « un pilote dans la communauté, mais pas de nouvelle couche administrative ». La CHT sera donc au mieux un groupement de fait.
Dans ces conditions, comment parler de « création » ? Cette remarque pourrait relever d’une simple querelle sémantique. Malheureusement, le CSP indique par ailleurs que les établissements de santé privés d’intérêt collectif pourront conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, avec une CHT, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public[10].
Le rédacteur du texte a apparemment oublié le lien entre personnalité morale et capacité juridique. Tenter de contracter avec une CHT c’est comme tenter de serrer la main d’un ectoplasme !
Héritage également de la conception initiale, le CSP prévoit toujours que les syndicats interhospitaliers (SIH) pourront se transformer en CHT[11].
Or, tous les SIH que nous connaissons ne sont pas des salons où l’on cause mais développent une réelle activité économique, disposent de biens meubles et immeubles, ont conclu de multiples contrats, sont souvent employeurs, toutes choses qui nécessitent de détenir la personnalité morale. L’issue ne peut donc être que la constitution d’un groupement dûment formalisé, GIP ou GCS, ce qu’ignorait apparemment le rédacteur du texte.
Des ratages évidents
Quid des hôpitaux des armées qui, bien qu’ils ne disposent pas de la personnalité morale, pouvaient participer aux communautés d’établissements de santé prévues à l’article L. 6121-6[12] ? Le principe subsiste mais l’article de référence[13] a été abrogé sans que la référence ne soit modifiée !
Ces établissements participant au service public, peut-on les exclure de la réflexion territoriale, même si l’on ne peut leur imposer toutes les sujétions de la CHT ?
Une définition problématique
La communauté est « de territoire ». Mais de quel territoire ?
Le territoire de santé est défini par la loi depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003. Selon les activités et équipements, les territoires de santé peuvent constituer un espace infrarégional, régional, interrégional ou national. Les limites des territoires de santé devaient être définies par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) pour les activités et équipements relevant du schéma régional d’organisation sanitaire et par le ministre chargé de la santé pour ceux relevant d’un schéma interrégional ou national.[14]Une grande liberté était laissée jusqu’alors quant à la façon de découper les territoires de santé[15]. Une circulaire indiquait ainsi « Selon les activités, les territoires peuvent être différents. Ainsi, la cartographie de la médecine, de la chirurgie, de la psychiatrie ou des soins de suite peut être distincte. Toutefois, vous veillerez à assurer la cohérence territoriale de toutes les activités liées aux plateaux techniques »[16]. Il existerait ainsi 153 territoires en France métropolitaine[17], la population couverte variant de 26 000 à 1 200 000 habitants !
On peut vraisemblablement envisager une très prochaine uniformisation du découpage des territoires entre les différentes régions et un renforcement de leur cohérence interne eu égard à leur nouvelles modalités de détermination[18]. Il n’en demeure pas moins aujourd’hui que la définition du champ géographique d’une CHT peut être problématique, d’autant que la convention doit, ce qui est une bonne chose, prendre en compte « la notion d’exception géographique, que constituent certains territoires ».[19] Tout est donc ouvert, de l’ancien secteur de santé à l’inter-région ! Le nombre d’établissements susceptibles d’être concernés est donc extrêmement variable et dépendra de la volonté plus ou moins intégratrice de l’Agence régionale de santé (ARS).
Est également problématique, bien que compréhensible, l’interdiction d’appartenir à plusieurs CHT. Dans ces conditions, qu’une CHT se constitue avec un CHU et tous les établissements publics de la région souhaitant se rapprocher devront intégrer … la CHT régionale. Voilà indiscutablement revenues les Assistances Publiques régionales !
Et ceci est d’autant plus contestable que la désignation de l’établissement siège sera « approuvée par les deux tiers au moins des conseils de surveillance représentant au moins les trois quarts des produits versés par l’assurance maladie au titre de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements parties à la convention ». Il n’est pas nécessaire d’être un expert en statistiques et en calcul de probabilités pour voir que les petits établissements n’auront pas voix au chapitre !
Se posera également immanquablement la question de la compatibilité de l’appartenance à une CHT et de la liberté de contracter, voire de celle de la poursuite des coopérations engagées notamment avec des partenaires privés.
En effet, la convention de CHT doit définir notamment :
– le projet médical commun de la CHT et les compétences et activités qui seront déléguées ou transférées entre les établissements partenaires ainsi que, le cas échéant, les cessions ou échanges de biens meubles et immeubles liés à ces délégations ou transferts ;
– les modalités de mise en cohérence des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d’investissement des établissements ;
– les modalités de coopération entre les établissements en matière de gestion et les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information hospitaliers.
Les choix effectués au sein de la CHT ne risquent-ils pas de remettre en cause des dynamiques locales plus proches des besoins de la population et moins centrées sur l’hôpital public ou la communauté ?
Comment seront traités les actuelles conventions et contrats conclus avec des partenaires privés ou libéraux par un établissement qui devra intégrer une CHT, dès lors que cette dernière pourra décider du transfert des autorisations supports desdits contrats et conventions ?
En bref, alors que depuis plusieurs lustres était encouragée une politique de coopération entre l’ensemble des acteurs, publics, privés, libéraux, sanitaires, sociaux et médico-sociaux, alors que l’on multiplie les outils de coopération (maisons de santé, pôles de santé, plateformes territoriales, GCS de moyens et GCS établissements de santé) censés décloisonner l’organisation des soins, la CHT semble s’inscrire aujourd’hui délibérément à contre-courant ce qui risque de rigidifier les positionnements des différents acteurs au détriment de la population.
Une absence de moyens d’action propres
La CHT ne dispose pas de la personnalité morale. L’établissement siège ne dispose pas de moyens coercitifs. L’objet de la CHT n’est que de définition : projet médical commun, compétences et activités déléguées ou transférées entre les établissements partenaires, modalités de mise en cohérence des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d’investissement des établissements, modalités de coopération entre les établissements en matière de gestion et les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information hospitaliers, etc. La commission de communauté, composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d’établissement et des directeurs des établissements partenaires, n’est chargée que de suivre l’application de la convention et, le cas échéant, de proposer aux instances compétentes des établissements les mesures nécessaires pour faciliter cette application ou améliorer la mise en oeuvre de la stratégie commune définie par la convention.
La CHT risque donc de n’être qu’une structure « godillot » préparant servilement les décisions de l’Agence Régionale de Santé.
Pourquoi dès lors avoir abrogé les communautés d’établissements qui n’avaient pas moins de vertus ?
Des risques potentiels
La loi HPST introduit dans le CSP la notion de « comptes combinés ». Selon le Conseil national de la comptabilité, lorsque les entreprises sont liées par des relations économiques de natures diverses, sans que leur intégration résulte de liens de participation organisant des relations entre l’entreprise consolidante et l’entreprise contrôlée ou sous influence notable, la cohésion de ces ensembles peut les conduire à établir des comptes qui sont désignés par le terme de “comptes combinés”[20].
La combinaison est essentiellement un cumul des comptes dans lequel les comptes réciproques, actifs et passifs, charges et produits, sont éliminés et les résultats provenant d’opérations effectuées entre les entreprises combinées neutralisés.
Officiellement, ainsi que l’a déclaré la Ministre lors de l’examen du texte au Parlement, la combinaison des comptes permettra à l’Agence Régionale de Santé de mesurer l’impact budgétaire et financier des restructurations menées dans le cadre de la CHT : « Afin d’objectiver les gains qui accompagneront la mise en oeuvre des CHT, celles-ci produiront des « comptes combinés » pour mettre en exergue les enjeux financiers de la démarche et l’efficience qui en résultera ».
Cependant, elle fournira plus sûrement à l’Agence Régionale de Santé les éléments budgétaires, financiers et patrimoniaux qui lui permettront d’imposer des échanges de fonds propres dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d’investissement des établissements membres de la CHT. En effet, pourquoi soutenir financièrement et budgétairement un établissement alors que son voisin dispose d’une trésorerie appréciable, dégage des excédents de gestion ou dispose d’un patrimoine qui pourrait avantageusement être cédé ? Elle pourrait de surcroît permettre une gestion budgétaire territorialisée ce qui simplifierait le rôle de la tutelle.
Mais la mise en oeuvre des CHT recèle d’autres dangers.
La mise en oeuvre de la CHT se traduira en effet par des « transferts de compétence » et par des coopérations entre établissements et donc, dans nombre de cas, par la réalisation de prestations de service ou la fourniture de biens par un établissement pour le compte d’un autre. Dès lors, les établissements membres des CHT seront vraisemblablement confrontées aux mêmes difficultés que les communautés de communes[21] auxquelles est contesté aujourd’hui le bénéfice du régime des prestations intégrées (ou « in house »)[22]. De surcroît, ces prestations de service ou ces livraisons de biens pourraient être assujetties aux impôts commerciaux.
En effet, la CHT n’est pas aujourd’hui perçue comme un organe de mutualisation de moyens et de compétences ouvrant droit aux exonérations de publicité et de mise en concurrence et au bénéfice, en matière de TVA, de l’article 261 B du code général des impôts[23].
La recherche de la sécurité juridique imposera donc de constituer des personnes morales tierces (GIP, GCS notamment) en sus de la CHT.
La constitution d’une telle structure tierce ne serait superflue que dans l’hypothèse où :
– les services fiscaux accepteraient de considérer que la CHT constitue un groupement de fait susceptible d’ouvrir droit auxdites exonérations ;
– les juridictions administratives continueraient d’étendre l’exception « in house » à ce type de situation, dans la suite du récent arrêt du 9 juin 2009 de la CJCE[24]. Dans cette affaire, la Cour de justice a exclu du champ d’application des directives marchés des contrats conclus entre des personnes publiques et présentant formellement les caractéristiques d’un marché public, retenant qu’il s’agissait en réalité d’une opération de coopération intercommunale échappant au champ concurrentiel. Au cas d’espèce, quatre circonscriptions administratives allemandes avaient contracté avec la Ville de Hambourg en vue de procéder en commun à l’élimination de leurs déchets, sans constituer cependant de groupement entre elles.
Mais ceci paraît bien improbable car cela ouvrirait le champ à toutes les dérives, une simple convention cadre suffisant à exonérer de toute obligation en la matière.
On le voit, même si de nombreuses dispositions contestables ont été retirées lors de l’adoption de la loi HPST, comme la CHT intégrée, la CHT obligatoire, la hiérarchie de l’établissement siège sur les établissements membres, le pouvoir de notation du directeur de l’établissement siège sur ses collègues, etc., le texte adopté ne répond pas aux attentes des rapports Larcher et Vallancien. Il suscite de surcroît de nombreuses interrogations et inquiétudes qui risquent de freiner la constitution de ces communautés, malgré les incitations financières prévues par la loi. La CHT est un nouvel ornithorynque juridique mais un ornithorynque vraisemblablement stérile !