Morceaux choisis de l’annexe consacrée à la santé (C’est pas nous qu’on cause, c’est la loi) :
Un des objectifs que se donne la loi de programmation est d’engager des réformes structurelles pluriannuelles « pour permettre une progression de l’ONDAM inférieure à 3 % sur 4 ans ».

Lors de la 2e session de la conférence sur le déficit le 20 mai 2010, il a été décidé que le taux d’augmentation de l’ONDAM continuerait d’être progressivement abaissé pour passer de 3 % en 2010 à 2,9 % en 2011, puis 2,8 % en 2012.

– il est indispensable de repenser les liens entre les différents types de prises en charge. L’amélioration des synergies entre les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social constituera ainsi l’objectif prioritaire du Gouvernement. La notion de parcours de soins doit être au coeur du système d’assurance maladie. Il s’agit là d’apporter les réponses les plus adaptées aux assurés.
– Il convient de faire évoluer la structure de la dépense en limitant le recours aux hospitalisations ainsi que la durée des séjours.

Pour l’atteinte de cet objectif structurant de l’action publique dans le champ de l’assurance maladie, les agences régionales de santé (ARS), créées en avril 2010, joueront un rôle central. Leur implication contribuera de façon déterminante au décloisonnement entre la ville, l’hôpital et le médico-social.

S’agissant des soins de ville, sera renforcée la diversification des modes d’exercice des professionnels. Les modes de rémunération des médecins libéraux doivent en effet évoluer pour ne plus reposer exclusivement sur l’acte. Cette évolution doit notamment pouvoir garantir une meilleure reconnaissance de la coordination des soins et de l’offre de nouveaux services aux patients, comme la prévention et l’éducation thérapeutique.

Dans cette perspective, l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération des médecins a d’ores et déjà été étendue à l’ensemble des régions et devrait permettre d’atteindre l’objectif de la mise en place de 250 maisons de santé pluridisciplinaires d’ici à 2012.

Afin de favoriser les bonnes pratiques et la qualité de la prise en charge, des actions seront aussi conduites pour promouvoir la diffusion et l’extension du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI).

Le recours aux soins les plus coûteux pour l’assurance maladie sera progressivement couvert par des référentiels sur la base des recommandations de la Haute Autorité de santé.
Afin d’accroître l’efficience et la qualité de la prescription, le Gouvernement fait le choix de favoriser le développement d’une offre qualifiée de logiciels d’aide à la prescription : ce projet sera réalisé grâce au déploiement de procédures de certification dont il a confié la responsabilité de l’élaboration à la Haute Autorité de santé.

La démographie médicale et paramédicale doit être adaptée aux besoins et aux moyens disponibles : les schémas régionaux d’organisation des soins devront permettre une meilleure répartition des professionnels sur le territoire.

L’hôpital devra se recentrer sur son coeur de métier : certaines activités exercées aujourd’hui en milieu hospitalier pourront être transférées vers les soins de ville ou les établissements médico-sociaux. Cette démarche sera conduite sur la base des référentiels établis par la Haute Autorité de santé : une attention forte sera portée à la nature des activités transférées afin de préserver la qualité de la prise en charge et des soins.

L’exigence de performance sera placée au coeur du pilotage du système de soins. Les réorganisations comptent parmi les leviers en ce sens. Elles seront menées sur la base d’un plan pluriannuel : si une implication forte des acteurs est exigée pour mener à leur terme les restructurations nécessaires, ceux-ci doivent effectivement pouvoir mettre en oeuvre les réformes de façon progressive afin d’en conforter les conditions de réussite.

150 projets de performance seront conclus pour une durée de trois ans avec les établissements hospitaliers, ce qui participera également à la recherche de gains d’efficience dans l’organisation interne des établissements et dans les processus de délivrance des soins.

Dans le champ médico-social, à la suite des recommandations d’une mission IGAS/IGF, l’année 2010 sera marquée par la mise en place d’un nouveau dispositif de pilotage et de suivi de l’allocation des ressources et de l’exécution de la dépense. Sur la base des autorisations d’engagements et des crédits programmés, cet outil permettra de mieux ajuster les délégations de crédits à la capacité de mise en oeuvre au plan local. Un suivi rigoureux des dépenses constitue en effet une priorité : une vision précise à court terme de l’exécution des crédits médico-sociaux aidera à la construction d’une politique de programmation pluriannuelle de création de places compatible avec les contraintes de soutenabilité de l’objectif global de dépense, composé en grande partie de dépenses d’assurance maladie.

Par ailleurs, le Gouvernement s’emploiera, au cours des années couvertes par la loi de programmation, à instituer dans ce secteur une politique de gestion du risque adaptée, afin de garantir la qualité et l’efficience de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Parallèlement au dispositif de pilotage et de suivi de l’allocation des crédits, des outils et systèmes d’information seront progressivement développés pour améliorer la connaissance, l’analyse et in fine l’organisation de la prise en charge au sein des établissements médico-sociaux, mais également dans le cadre du parcours de soins s’articulant avec l’hôpital.

Les ARS au centre

Le pilotage infra-annuel des dépenses ainsi que la bonne conduite des réformes structurelles vont nécessairement reposer au plan local sur la mobilisation des ARS. A cet égard, les ARS jouent un rôle de premier ordre dans le pilotage et le suivi des dépenses de santé ainsi que dans l’accompagnement, via des outils contractuels, des établissements de santé les plus forts prescripteurs. En termes opérationnels, leur compétence transversale doit leur permettre d’articuler les trois secteurs hospitalier, libéral et médico-social et de les solliciter équitablement pour contribuer à l’effort d’efficience du système de soins. L’un des chantiers majeurs que devront lancer les ARS est celui de la reconversion des lits de court séjour hospitalier en lits médico-sociaux alors que 20 % des lits de médecine d’un hôpital sont occupés par des personnes âgées qui ne trouvent pas de structures d’hébergement adaptées ou de services à domicile. Une meilleure organisation territoriale des parcours de soins doit effectivement permettre de maîtriser l’évolution du volume d’activité hospitalière tout en garantissant une qualité des soins élevée.

L’ensemble de ces orientations sera bien entendu articulé avec les priorités établies par le Gouvernement en matière de santé publique. Au-delà de la réforme de la dépendance dont les objectifs et les modalités donneront lieu à discussion avec les acteurs concernés à l’issue du débat sur les retraites, afin, notamment, de mieux répondre aux enjeux posés par le vieillissement de la population, tout en veillant à apporter des réponses soutenables financièrement, ces priorités seront fixées, pour les cinq prochaines années, à l’occasion de la révision de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui interviendra en cours d’année 2011.