Le gouvernement affirme fortement sa volonté de favoriser l’innovation organisationnelle en santé permettant notamment de décloisonner l’offre de soins et de construire de véritables parcours de santé. Le dispositif introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 devrait être plus opérationnel que les tentatives précédentes, sous réserve que les procédures d’identification des expérimentations ne soient pas trop lourdes et que les modalités de financement soient véritablement à la hauteur de l’ambition. Ce nouveau dispositif mérite dans tous les cas d’être regardé avec attention par les acteurs de soins, porteurs dans les territoires de projets innovants.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale comprend un article 35 dont madame la ministre des solidarités et de la santé a indiqué lors des débats à l’Assemblée nationale que c’était « probablement […] le plus important de ce PLFSS pour ce qui est de l’avenir de notre système de santé »,
Cet article a pour objet de favoriser l’innovation organisationnelle au sein de notre système de santé.
Les enjeux épidémiologiques caractérisés par le développement des maladies chroniques et les enjeux démographiques nous obligent en effet à imaginer de nouvelles formes d’organisation des différents acteurs qui puissent garantir aux patients une prise en charge coordonnée dans un vrai parcours de soins et qui permettent de développer les modes d’exercice pluri-professionnels en ambulatoire. Notre offre de soins est, en effet, aujourd’hui très cloisonnée notamment pour des raisons qui sont liées aux modalités dont sont financés les différents acteurs.
Certes, des initiatives innovantes ont déjà été prises entre établissements de santé ou entre établissements et professionnels libéraux. Le Fonds d’intervention régional (FIR) qui est piloté par les ARS permet de les financer au niveau régional, mais, depuis qu’il a été créé, en 2012, le législateur a chargé le FIR de nombreuses nouvelles missions sans que la dotation financière ne soit augmentée en conséquence. Des expérimentations nationales ont aussi été prévues dans les différentes lois de financement de la sécurité sociale, mais la lourdeur de leur mise en œuvre (cahier des charges national, textes réglementaires nécessaires pour certaines expérimentations, mais jamais publiés) n’a pas permis qu’elles se développent.
Un cadre général pour permettre la mise en place de projets pilotes avait bien été introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 avec la création dans le code de la sécurité sociale de l’article L. 162-31-1. Ce dispositif n’est pas apparu opérationnel : aucune expérimentation n’a été réalisée dans ce cadre.
L’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 réécrit cet article qui va permettre la mise en place d’expérimentations dérogeant au cadre législatif en vigueur pour une durée maximale de cinq ans. Cet article définit les innovations organisationnelles possibles (1) et les innovations relatives à la prise en charge des produits de santé (2). Des dérogations aux règles de financement et aux règles d’organisation de l’offre de soins et médico-sociale (3), seront possibles pour les mettre en œuvre (4).
Les objectifs sont définis au I de l’article L. 162-31-1. Pour bénéficier des dérogations prévues, il faudra donc impérativement répondre à l’un ou l’autre de ces objectifs.
1.Des innovations organisationnelles
11.Les objectifs de ces expérimentations
Elles devront permettre l’émergence d’organisations innovantes dans le secteur sanitaire mais aussi dans le secteur médico-social. Ces expérimentations devront concourir à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, en visant à :
– Optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé, la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ;
– Organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients.
Il s’agit de décloisonner la prise en charge des patients en rompant avec la logique des silos dont souffre notre système de soins et ainsi mettre en place un financement au parcours en rémunérant globalement tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des maladies chroniques.
– Développer les modes d’exercice regroupé en participant à la structuration des soins ambulatoires, notamment par le biais de regroupements pluri professionnels (maison de santé, centre de santé, pôle de santé).
Il s’agit, éventuellement, de compléter les modalités de rémunération de ces structures qui ont déjà fait l’objet d’un accord conventionnel interprofessionnel[1].
– Favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins.
Les professionnels intervenant dans le cadre de ces expérimentations sont réputés appartenir à des équipes de soins, au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique, ce qui leur permettra de partager les données nécessaires à la prise en charge du patient dont le consentement est présumé.
12.Ces expérimentations pourront être portées par des acteurs locaux, avec l’appui d’une agence régionale de sante, après examen par un comité technique (national) qui saisira la Haute autorité de santé lorsque les projets comporteront des dérogations à des dispositions du code de la santé publique relatives à l’organisation ou à la dispensation des soins. Ce comité technique examinera notamment si l’organisation envisagée répond à une problématique strictement locale ou si elle pourrait utilement faire l’objet d’un déploiement national.
13.Des financements innovants à dimension nationale pourront être envisagés pour appuyer ces expérimentations. L’étude d’impact de la loi fait notamment allusion à trois types d’expérimentations nationales qui sont déjà envisagés :
– L’intéressement collectif des organisations contribuant au décloisonnement des prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales. Il s’agit d’ouvrir aux groupements volontaires, sélectionnées sur appels à projets, un intéressement collectif versé au groupement d’acteurs en sus de la tarification de droit commun, sur la base d’objectifs de qualité (coordination, résultats, satisfaction) et de la réalisation d’économies ; ceci afin de financer la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques nécessitant l’intervention de plusieurs professionnels (tous secteurs confondus).
– Le paiement intégré à l’épisode de soins. Il s’agit de prévoir un financement correspondant aux coûts attendus pour un panier de services déterminé à partir des bonnes pratiques cliniques et pour une période de temps donnée, afin de financer des prises en charge relativement standardisées, à forts enjeux de coordination entre la ville et l’hôpital (par exemple des programmes de récupération rapide après chirurgie). Un tel financement pourrait regrouper un acteur hospitalier et un ou plusieurs acteurs de soins de ville.
– Une rémunération collective en exercice pluri-professionnel. Il s’agit notamment d’offrir à des structures pluri-professionnelles la possibilité d’une rémunération collective alternative à une partie de leurs rémunérations conventionnelles classiques. Les professionnels volontaires bénéficieraient dans ce cadre d’un paiement collectif au patient et/ou à la séquence de soins ou à la pathologie. Ce mode de rémunération innovant permettrait de valoriser des activités de prévention et d’encourager une logique de responsabilité populationnelle pour des acteurs de l’ambulatoire.
2.Des innovations relatives à la prise en charge des produits de santé
Ces expérimentations auront pour objet d’améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées et la qualité des prescriptions.
Ainsi, elles pourront faire évoluer les modalités de prise en charge des médicaments onéreux et les produits et prestations associées au sein des établissements de santé, notamment pour ceux actuellement présents sur la liste en sus.
De nouveaux dispositifs seront mis en place afin d’inciter directement les professionnels de santé à une meilleure pertinence des prescriptions et de leur qualité, en particulier s’agissant des prescriptions hospitalières exécutées en ville.
Les conditions d’accès au forfait innovation pourront faire l’objet d’évolutions.
3.Ces expérimentations pourront largement déroger au droit commun
Afin de permettre ces expérimentations, le II de l’article L. 162-31-1 établit la liste des règles prévues par les différents codes (sécurité sociale, santé publique, action sociale) relatives aux modalités de financement des prestations couvertes par l’assurance maladie ou à certaines modalités d’organisation de l’offre de soins, auxquelles il peut être dérogé.
31.Les dérogations touchant aux règles définies par le code de la sécurité sociale
Il pourra être dérogé, en tant que de besoin, aux règles de facturation, de tarification et de remboursement concernant les actes et prestations inscrits à la nomenclature, aux prestations réalisées par les différentes professions de santé, laboratoires de biologie médicale ou centres de santé, aux prises en charge des frais de transport couverts par l’assurance maladie, ainsi qu’aux dispositions relatives au financement des activités des établissements de santé publics et privés.
Si le dispositif législatif prévoit donc les dérogations aux règles de droit commun concernant les modalités de financement de ces expérimentations, nous ne pouvons, à la seule lecture du texte de la loi, réellement apprécier la manière dont elles seront financées. Le décret en Conseil d’Etat qui est annoncé devrait préciser ces modalités de ce financement. Un fonds pour l’innovation du système de santé géré par la Caisse nationale d’assurance maladie est créé dans la loi. Il aura pour but de financer « tout ou partie » de ces expérimentations. Le rapporteur général à l’assemblée nationale indique dans son rapport[2] que pour l’année 2018, 20 M€ auraient été dégagés sur l’ONDAM pour ce fonds (9,30 M€ venant des soins de ville, 8,50 M€ de l’ONDAM hospitalier et 2,20 M€ du médico-social). Par ailleurs, 10 M€ ont été intégrés sur le FIR pour le financement des expérimentations à dimension régionale. Même si la montée en charge de ces expérimentations ne va pas mobiliser immédiatement des crédits importants, ces sommes risquent de ne pas s’avérer à la hauteur des enjeux lorsqu’on les rapporte au niveau de l’ONDAM qui en 2018 sera de 195,2 Md€.
Il sera par ailleurs possible de déroger au principe du paiement direct des honoraires médicaux par le patient, ainsi qu’aux conditions de participation des assurés aux différents frais (ticket modérateur, forfait journalier, franchises).
Une dérogation aux principes et aux bases de la tarification des médicaments et des dispositifs médicaux en ville et à l’hôpital est aussi prévue.
32.les dérogations touchant aux règles définies par le code de la santé publique
Lorsque la dérogation sera indispensable à la mise en œuvre de l’expérimentation et sous réserve, le cas échéant, de l’avis de la Haute Autorité de santé, il sera possible, concernant les professionnels de santé, de déroger à l’article L. 4113-5 qui interdit tout partage d’honoraires entre professionnels. Cette disposition devrait faciliter le paiement au forfait ou à l’épisode de soins.
Concernant les établissements de santé, il sera possible de déroger au premier alinéa de l’article L. 6111-1, en tant qu’il limite leurs missions, afin de leur permettre de proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation ; cette prestation pouvant être déléguée. Cette disposition devrait permettre à des établissements qui n’ont pas été retenus dans l’arrêté du 6 juillet 2017 de mettre en œuvre cette mesure si elle s’inscrit dans un cadre expérimental innovant.
Une autre dérogation concerne les autorisations d’activité ou d’équipements matériels lourds. Dans le cadre expérimental traité ici, il sera possible d’accorder une autorisation d’activité de soins et d’équipements matériels lourds à des groupements constitués soit d’établissements de santé, soit de professionnels de santé, soit de ces deux ensembles. Ainsi, dans ce cadre expérimental, un GCS de moyens pourrait être titulaire d’une autorisation d’activité de soins sans devoir devenir établissement de santé. La notion de « groupement constitué d’établissement de santé » permettrait aussi d’envisager qu’un GHT puisse bénéficier, dans ce cadre expérimental, de ces mêmes autorisations. Le fait toutefois qu’un GHT n’a pas de personnalité morale nécessiterait qu’une structure ad hoc soit créée à cette fin.
Pour les groupements de professionnels de santé, sont visés les professionnels libéraux regroupés en société d’exercice telles que les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).
Il est enfin prévu de déroger aux règles relatives à la dispensation des produits de santé, afin de permettre d’expérimenter des parcours de soins adaptés à la dialyse à domicile avec l’intervention de prestataires de services qui assureraient les prestations techniques et la mise à disposition du matériel nécessaire à la dialyse sous la responsabilité d’un pharmacien inscrit à l’Ordre.
33.Les dérogations touchant aux règles définies par le code de l’action sociale et des familles
Le dispositif permet la dérogation « à certaines des règles de tarification » applicables aux établissements et services sociaux et médicaux sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 de ce code. Il sera nécessaires que les règles concernées soient précisées, notamment pour les établissements et services dont la tarification est dépend aussi des conseils départementaux.
4.La mise en œuvre de ces expérimentations
La loi prévoit un dispositif qui, espérons-le, ne sera pas un obstacle à la réactivité nécessaire si on ne veut pas décourager les initiatives.
Les expérimentations à dimension nationales seront autorisées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les expérimentations locales seront autorisées par les agences régionales de santé. La Haute autorité de santé sera amenée à donner un avis pour les expérimentations à dimension nationales et un avis conforme pour les expérimentations locales. Il faut donc espérer que la HAS sera plus rapide à donner ces avis qu’elle ne l’a été lorsqu’elle était sollicitée concernant les protocoles de coopération entre professionnels de santé prévus dans l’article 51 de la loi HPST.
Un comité technique composé de représentants de l’assurance maladie, des ministres et des ARS émettra un avis sur les expérimentations, leur mode de financement et leurs modalités d’évaluation, et déterminera leur champ d’application territoriale. Il faudra donc que les initiatives locales soient « validées » par cette instance nationale avant d’être autorisées par les agences régionales …
Un conseil stratégique a été ajouté à ce dispositif par le rapporteur général à l’assemblée nationale. Ce comité sera chargé de formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé et recevoir régulièrement un état des lieux des expérimentations, ainsi qu’après la fin de chaque expérimentation, son rapport d’évaluation.
Un décret en Conseil d’Etat devra encore préciser les catégories d’expérimentations, les modalités de sélection, d’autorisation, de financement et d’évaluation des expérimentations ainsi que les modalités d’information des patients et la composition et les missions du comité technique.
En conclusion
La démarche ici initiée par le gouvernement répond à une nécessité et à une aspiration de différents acteurs du système de santé confrontés à des rigidités alors qu’ils voudraient mettre en œuvre des initiatives innovantes. Si les principes constitutionnels d’égalité devant la loi[3] font obligation au gouvernement de définir précisément l’objet et les conditions des expérimentations, il ne faudrait pas que ces conditions limitent la démarche à quelques situations isolées comme nous l’avons trop connu au cours de ces dernières années.
Même si quelques incertitudes demeurent concernant la mise en œuvre de ce dispositif, il représente une véritable opportunité pour les différents acteurs, établissements et professionnels qui devraient d’ores et déjà s’en saisir et proposer à leurs agences régionales de santé des projets permettant une réelle adaptation de notre système de santé aux enjeux auxquels il est confronté.
[1] Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluri professionnelles (JO du 5 aout 2017). Voir aussi notre article sur le Blog du cabinet Houdart : « Une maison de santé, ce n’est pas seulement un local, c’est aussi un projet de santé porté par une structure juridique ad hoc »
[2] Assemblée nationale, XV ème législature, Rapport n° 316, Financement de la sécurité sociale pour 2018, Olivier Véran, rapporteur général, p. 442.
[3] Décision n° 2013-682 DC du 19 décembre 2013 : « si, sur le fondement de l’article 37-1 de la Constitution, le Parlement peut autoriser, dans la perspective de leur éventuelle généralisation, des expérimentations dérogeant pour un objet et une durée limités, au principe d’égalité devant la loi, il doit en définir de façon suffisamment précise l’objet et les conditions ».
Claude Evin est avocat depuis avril 2004, associé au sein du Cabinet Houdart au 1er septembre 2016.
Il a auparavant exercé diverses responsabilités politiques : élu municipal et régional, député, ministre.
Au cours de son activité parlementaire et ministérielle il a constamment travaillé sur les questions relatives à la santé et à la protection sociale : président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée Nationale et rapporteur de nombreux textes de loi sur ces sujets.
Sa connaissance du secteur hospitalier s'est forgée dans le cadre de diverses responsabilités notamment au sein de la Fédération hospitalière de France. Appelé à préfigurer l'Agence régionale de santé d'Ile de France en octobre 2009, il en a assuré la direction générale jusqu'en aout 2015, date à laquelle il a repris son activité d'avocat.