Dans une circulaire du 13 mars 2015, publiée au BO et sur le site « circulaire.gouv.fr », la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) précise le circuit de facturation des soins urgents mentionnés à l’article à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles (CASF) suite aux modifications des conditions de prise en charge issus de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2015.

Sont qualifiés d’urgents, les soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître et qui sont dispensés par les établissements de santé ex-DG à des patients étrangers en situation irrégulière au regard de la législation sur l’entrée et le séjour des étrangers en France, et qui ne sont pas effectivement bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME) mentionnés en application de l’article L. 251-1 du CASF.

A compter du 1^er janvier 2015, les séjours réalisés dans le cadre des soins urgent en médecine, chirurgie et obstétrique[1] seront facturés dans les mêmes conditions que les séjours des patients relevant de l’AME.

La facturation était précédemment réalisée exclusivement sur la base des tarifs journaliers de prestation. À présent, elle s’appuie à 80% sur les tarifs nationaux et à 20% sur les tarifs journaliers de prestations. S’y ajoutent le forfait journalier hospitalier et la facturation des produits et prestations pharmaceutiques…

La DSS précise que désormais, la facturation reposera “sur un double flux qui permettra à la fois de fluidifier les apports en trésorerie tout en permettant à l’Assurance maladie de poursuivre le contrôle administratif des pièces justificatives”. Ainsi,

– La fraction de 80% des tarifs nationaux et la prise en charge des spécialités pharmaceutiques feront l’objet d’une télétransmission ;

– La fraction de 20% sur les tarifs journaliers de prestation et le forfait journalier feront l’objet d’une transmission papier, avec les pièces justificatives pour vérification de la qualification de soins urgents. Cette vérification a une incidence. En effet, si la qualification de soins urgents est rejetée par la caisse, l’établissement doit revoir sa copie :

           * Soit le séjour relève d’un autre régime (assurance maladie obligatoire, CMU, AME) : l’établissement doit remplacer les données de valorisation ;

           * Soit le séjour ne devait pas être pris en charge (patient payant, soins non urgents) : l’établissement doit annuler la valorisation.

Enfin, par application des nouveaux délais de prescription prévu à l’article 115 de la loi de finances, le délai de facturation de ces prestations de soins est ramené à un an à compter de la fin du séjour ou de la réalisation de l’acte.

Source : INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N° DSS/1A/2015/76 du 13 mars 2015 relative aux modalités de facturation des soins urgents