L'année 2011 est riche de jurisprudences en ce qui concerne l'action en répétition de l'indu dans le cadre du contrôle externe à la tarification. Un nouvel arrêt de la Cour de cassation vient préciser les moyens d'action d'un établissement de santé pour contester l'indu qui lui serait notifié (Cass. Civ.2, 13 oct. 2011, n°10-21741).
La Clinique de Bercy a fait l'objet d'un contrôle externe régional en 2006, sur les facturations émises entre le 1er mars 2005 et le 31 mars 2006.
Considérant que certains actes cotés en GHS relevaient en réalité de consultations et soins externes, l'assurance maladie notifiait à la Clinique un indu. La Clinique saisissait alors la juridiction de sécurité sociale compétente d'un recours.
Confirmant la position de première instance, la Cour d'appel faisait droit à la demande d'expertise sollicitée par la Clinique, en estimant que le litige soulevait une « difficulté d'ordre médical et qu'il ne peut s'agir d'un litige d'ordre administratif, l'expert ayant précisément pour mission de déterminer si les actes litigieux relevaient d'une prise en charge hospitalière et, partant, de qualifier ces actes au regard de la nomenclature en vigueur ».
La Cour de cassation casse et annule l'arrêt rendu « au motif que la mise en œuvre de l'expertise médical était de nature à permettre à la clinique d'établir si l'hospitalisation était ou non justifiée, alors que, s'agissant d'un contrôle de facturation, cette preuve était sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectuée à tort, la cour d'appel a violé les textes susvisés ».
Arrêt de mort de l'expertise, et, partant, fin de la défense des établissements ?
Le Guide du contrôle externe (version V1 août 2007) rappelle l'objectif premier du contrôle mis en place, à savoir que l'assurance maladie n'a pas effectué de versements indus :
« Dans tous les cas, le contrôle consiste à s’assurer que la prestation facturée a bien été réalisée, et correctement facturée. En cas d'anomalie, il débouche sur un contentieux, notamment celui prévu à l'article L 162-22-18 du CSS.
Le contrôle poursuit un second objectif : « Pour les prestations "GHS", le contrôle consiste également à s’assurer que la prestation qui a été réalisée est correctement transcrite par le résumé de sortie du séjour. En effet, le groupage en GHM étant fonction des éléments d’information du résumé de sortie, ce dernier devient un support de facturation qui concentre par suite une part importante du contrôle ».
Pour ce faire, « les établissements doivent produire et transmettre une information médicalisée de qualité concernant leur activité. Le respect de cette obligation constitue le second objectif du contrôle externe (qualifié de "contrôle qualité" par la suite) ».
Au regard des principes rappelés par le Guide de contrôle externe, l'Assurance maladie doit s'assurer que les informations contenues dans le dossier médical sont de qualité suffisante pour justifier le codage retenu par l'établissement. A aucun moment l'Assurance maladie n'a le pouvoir de revenir sur la qualification médicale de l'acte réalisé par l'établissement. C'est pourquoi la Cour de cassation refuse de reconnaître une dimension médicale au contrôle régional externe.
Cet arrêt confirme donc la nécessité pour les établissements de tenir des dossiers médicaux complets, conformément aux dispositions du code de la santé publique. Si le dossier fait ressortir l'ensemble des actes réalisés par l'établissement, la CPAM ne saurait remettre en cause le codage retenu par l'établissement.
En revanche, si le dossier n'apporte aucun élément sur l'acte réalisé (notamment en ce qui concerne le diagnostic associé codé par l'établissement), les médecins contrôleurs seront en droit de remettre en cause le codage. Les praticiens et les médecins DIM devront donc s'assurer de ce que l'acte réellement réalisé est bien retranscrit dans le dossier afin de confirmer le bien fondé du codage.
On peut tirer deux enseignements de cet arrêt.
D'une part, la Cour de cassation ne signe pas, à notre sens, l'arrêt de mort de l'expertise, moyen de preuve pour les établissements, mais en rappelle son champ. Dans le présent arrêt, l'expert avait pour mission de « de déterminer si les actes litigieux relevaient d'une prise en charge hospitalière ». Au regard de la jurisprudence de la Cour de cassation, l'expertise devrait se limiter non pas à qualifier médicalement l'acte réalisé par l'établissement, mais à vérifier si les éléments contenus dans le dossier médical justifient le codage.
D'autre part, elle rappelle les limites du contrôle réalisé par les médecins de l'assurance maladie, qui doivent seulement vérifier la qualité du codage sans apporter d'appréciation sur la prise en charge du patient par l'établissement. L'établissement devra donc s'assurer que les médecins contrôleurs n'outrepassent pas leur pouvoir.