L’année 2014 a été l’occasion pour la Cour de cassation de se prononcer à plusieurs reprises sur la procédure de répétition d’indu initiée par les caisses d’assurance maladie à l’issue d’un contrôle externe régional.

Certains arrêts se prononcent sur l’existence de vices de procédure qui doivent conduire purement et simplement à l’annulation de l’indu ainsi notifié. On soulignera les enseignements suivants :

 Sur la signature du rapport de contrôle par le médecin responsable du contrôle et l’information de l’établissement

 Dans trois arrêts du 9 octobre 2014 (n°13-22997 ; 13-22999 ; 13-23000), la deuxième chambre de la Cour de cassation rappelle que seule la signature du médecin désigné comme responsable du contrôle sur le rapport de contrôle importe pour satisfaire aux dispositions de l’article R.162-42-10 du code de sécurité sociale.

Il convient ainsi d’en déduire que :

– La signature du rapport de contrôle par les autres médecins ayant réalisés le contrôle est sans incidence sur la régularité de la procédure ;

– Si le rapport n’est pas signé par le médecin responsable, la procédure est viciée.

En allant plus loin, on devrait alors considérer que si l’établissement n’est pas informé du nom de la personne responsable du contrôle, ce défaut d’information devrait être considéré comme substantiel et entraîner la nullité de la procédure dans la mesure où la signature du médecin responsable valide à elle seule le rapport de contrôle.

La lecture d’un arrêt de la deuxième chambre de la Cour de cassation en date du 13 février 2014, n°13-13294 peut cependant créer le doute. A première lecture, on pourrait considérer que l’absence d’information sur le nom du médecin chargé du contrôle est sans incidence sur la procédure :

« Mais attendu qu’ayant rappelé les dispositions de l’article R. 162-42-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, l’arrêt relève que l’agence régionale d’hospitalisation a informé le directeur de la polyclinique qu’elle allait faire procéder au contrôle de celle-ci sur son activité par lettre du 9 août 2007 par des médecins-conseils des trois principaux régimes d’assurance maladie ; que, par lettre du 13 août 2007, elle l’a informé que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur trois groupes homogènes de malades, ou GHM, classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z sur les trois derniers trimestres de l’année 2006 ; qu’il y est précisé que « le contrôle sur site sera effectué par des médecins-contrôleurs à une date qu’ils détermineront avec vous » et la méthodologie détaillée du contrôle ; que la polyclinique ne peut donc pas arguer du défaut d’information ; »

Cependant, on notera que le moyen invoqué par l’établissement est le défaut d’information. La lecture combinée des deux jurisprudences précitées nous conduit à penser qu’il pourrait en être autrement si était invoqué un vice de procédure. La désignation du médecin responsable du contrôle vise en effet à permettre à l’établissement de s’assurer de la régularité de la procédure suivie. A notre sens, l’absence de désignation expresse, à tout le moins du médecin contrôleur, nous parait de nature à vicier la procédure suivie.

Un récent arrêt du 22 janvier 2015 (n°14-11614) vient confirmer cette analyse. Dans cette affaire, la Cour d’appel avait annulé l’indu notifié par la caisse d’assurance maladie au motif que le rapport de contrôle n’était signé que par quatre médecins contrôleurs alors que cinq étaient désignés dans la notification de contrôle et qu’aucun élément du dossier ne venait objectiver que le contrôle aurait été effectué par cinq médecins (on est ici sous l’ancienne réglementation où le rapport de contrôle devait être signé par l’ensemble des médecins contrôleurs).

La Cour de cassation confirme l’annulation de l’indu prononcée par la Cour d’appel aux motifs que «  Mais attendu que l’arrêt relève que le rapport de contrôle n’a pas été signé par tous les médecins qui ont été désignés pour l’effectuer ; qu’il retient qu’aucun élément ne vient objectiver que ce contrôle a été opéré exclusivement par le docteur X… et mesdames les docteurs B…, C… et D… ; ».

La Cour confirme ainsi que les médecins désignés doivent être ceux qui réalisent le contrôle. La communication des noms des médecins contrôleurs conditionne donc bien la régularité de la procédure. Si cinq médecins sont désignés pour procéder au contrôle, ces cinq médecins doivent signer le rapport, sauf à démontrer (à la charge de l’assurance maladie) que le contrôle n’a été effectué que par quatre d’entre eux.

 Sur les copies des dossiers médicaux réalisées par les médecins chargés du contrôle

 S’appuyant sur les dispositions du guide de contrôle externe régional, du principe de respect de la vie privée et de la déontologie médicale, la deuxième chambre de la Cour de cassation souligne que les médecins contrôleurs ne peuvent pas réaliser des photocopies des dossiers médicaux sans l’accord préalable du médecin en charge du dossier, ni sans en avertir l’établissement.

Il ne s’agit pas de l’accord du médecin DIM mais du médecin responsable du patient. Son accord doit être expressément formalisé.

A défaut, la Cour considère que l’absence d’accord préalable et d’information du patient porte nécessairement grief à l’établissement de santé, ce qui justifie la nullité de la procédure au regard de l’article 114 du code de procédure civile.

On notera l’opposabilité du guide de contrôle, qui constitue l’annexe 2 de l’arrêté du 20 décembre 2011 (modifiant l’arrêté du 22 février 2008 modifié relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique) et le rôle accru du médecin DIM qui devra s’assurer du recueil du consentement pour permettre à l’établissement de vérifier la régularité de la procédure.

Source : civ.2, 3 avr. 2014, n°13-16228