Au programme de ces dernières semaines, un décret relatif au traitement des données à caractère personnel, un décret relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, un décret relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales, une décision du Conseil d’Etat annulant les arrêtés fixant les tarifs MCO 2015 et 2016 des établissements privés non lucratifs, une instruction relative aux équipes de soins primaires et aux communautés professionnelles territoriales de santé et une circulaire relative la délégation des crédits du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) au titre de l’année 2016.

E-santé

Le traitement des données de santé encadré

Est paru au Journal officiel du 28 décembre dernier, le décret n°2016-1871 du 26 décembre 2016 relatif au traitement de données à caractère personnel dénommé « système national des données de santé ».

Ce texte, entrant progressivement en vigueur à compter du 1^er avril 2017, décrit les modalités de gouvernance et de fonctionnement du « Système national des données de santé » (SNDS) ; système ayant vocation à regrouper les données de santé suivantes :

• Données de l’assurance maladie obligatoire,
• Données des établissements de santé,
• Causes médicales de décès à partir de juin 2017,
• Données issues des Maisons départementales des personnes handicapées à partir de 2018,
• un échantillon de données de remboursement d’assurance maladie complémentaire à partir de 2019.

Ce texte prévoit également la liste des organismes, établissements et services pouvant bénéficier d’un accès permanent aux données du SNDS en raison de leur mission de service public ainsi que les modalités de cet accès mais aussi les possibilités d’accès ponctuel à ces données. Enfin il encadre l’information des personnes auxquelles les données se rapportent, leurs droits d’accès, de rectification et d’opposition qui s’exercent auprès de la caisse d’assurance maladie dont la personne dépend.

Pris en application de l’article 193 de la loi de modernisation de notre système de santé, ce décret précise  la finalité et les objectifs de la mise à disposition de ces données :

• informer sur la santé, l’offre de soins, la prise en charge médico-sociale,
• définir, mettre en œuvre et évaluer les politiques de santé et de protection sociale,
• connaître et mesurer les dépenses de santé, les dépenses d’assurance maladie et les dépenses médico-sociales,
• informer les professionnels de santé, les structures et les établissements de santé ou médico-sociaux sur leur activité,
• contribuer à la surveillance, à la veille et à la sécurité sanitaires,
• contribuer à la recherche, aux études, à l’évaluation et à l’innovation dans les domaines de la santé et de la prise en charge médico-sociale.

Ce traitement des données à caractère personnel n’est possible que dans le respect des dispositions de l’article L.1461-4 du Code de la santé publique en vertu duquel « le SNDS ne contient ni les noms et prénoms des personnes, ni leur numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personne physique, nu leur adresse ». De ce fait, lesdites données doivent être rattachées à chaque personne concernée par un pseudonyme.

L’article R. 1461-4, I du même code prévoit quant à lui les catégories de données pouvant être réunies au sein du SNDS. Il s’agit notamment des informations relatives aux bénéficiaires de soins et de prestations médico-sociales, des informations relatives aux organismes d’assurance maladie obligatoire, celles relatives à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et financière associées à chaque bénéficiaire.

Le décret détermine les personnes habilitées à accéder aux données du SNDS, ce qui suppose que l’accès leur soit nécessaire dans l’exercice de leurs missions :

• les personnels ou les prestataires de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés,
• les personnels ou les prestataires de l’institut national de la santé et de la recherche médicale.

Il prévoit également la liste exhaustive des services de l’Etat, établissements publics et organismes chargés d’une mission de service publics autorisés à traiter des données à caractère personnel.

Plus généralement, ce décret, validant la création du SNDS, crée une base de données colossale devant être soumise à l’aval de la CNIL qui ne cache pas sa méfiance et appelle donc à la plus grande vigilance dans la mise en œuvre de ce système[1]. Elle considère en effet que la création de ce nouveau traitement de données d’ampleur nationale doit être assortie de garanties particulières compte tenu des risques d’atteinte à l’intimité et à la vie privée des personnes.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A62A7DB50575C2B0E756B4ED091E4BB4.tpdila15v_2?cidTexte=JORFTEXT000033702840&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000033702240

MEDICO-SOCIAL

Tarification des EHPAD – le nouveau cadre juridique est arrivé in extremis

Le très attendu décret relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes est enfin paru pour une entrée en vigueur quasi-immédiate au 1^er janvier 2017.

Pris en application de l’article 58 de la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 portant adaptation de la société au vieillissement (dite loi ASV), le décret n°2016-1814 du 21 décembre 2016 prévoit la mise en place d’un financement automatique des prestations relatives à la dépendance des résidents, reposant sur une équation tarifaire qui prend en compte le niveau de dépendance des résidents et ce dans un souci de simplification de l’allocation des ressources.

Il précise les conditions selon lesquelles le conseil départemental peut moduler le forfait versé aux établissements en fonction de l’activité réalisée ; cette disposition renforce la légitimité dudit conseil dans la gestion et le financement des établissements concernés.

Le texte prévoit également les modalités de fixation des tarifs relatifs à l’hébergement restant à la charge des résidents et précise les modalités de financement des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée.

Dans un souci de continuité de bonne gestion des établissements, le décret prévoit des dispositions transitoires pour la mise en place du forfait global relatif à la dépendance et précise que les dispositions qu’ils portent seront également applicables aux petites unités de vie.

Bien que maintenant certains principes généraux de la tarification en EHPAD tels que la tarification ternaire[2], ce texte emporte des répercussions significatives sur la fixation du forfait global relatif aux soins notamment. Le décret précise les modalités de calcul des différents forfaits et tarifs et rappelle, sans grand bouleversement, le contenu de chacun.

Forfait global relatif à la dépendance

Le forfait global relatif à la dépendance est égal à la somme du résultat de l’équation tarifaire relative à la dépense calculée sur la base du niveau de perte d’autonomie des personnes hébergées par l’établissement et des financements complémentaires définis dans le contrat prévu au IV de l’article L.313-12CASF.

Le décret en expose également les modalités de calcul.

Ainsi, au plus tard au 1er avril de chaque année, le Président du Conseil départemental sera en charge de fixer par arrêté une valeur de référence appelée « point GIR départemental ».

Cette part du forfait global relatif à la dépendance et les ressources qui en découlent ne peuvent couvrir que les charges suivantes :

• les fournitures pour l’incontinence,
• concurremment avec les produits relatifs à l’hébergement, les fournitures hôtelières, les produits d’entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l’extérieur,
• les charges relatives à l’emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, nettoyage et service des repas, concurremment avec les produits relatifs à l’hébergement,
• concurremment avec les produits relatifs aux soins, les charges de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques ainsi qu’aux accompagnateurs éducatifs et sociaux,
• les charges nettes relatives à l’emploi de psychologues,
• les amortissements et dépréciations du matériel mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.

Ce forfait, après soustraction du montant prévisionnel des participations et des tarifs journalier, sera versé à l’établissement par le Département d’implantation.

Forfait global relatif aux soins

En application de l’article R.314-159 du CASF, le forfait global relatif aux soins est égal, déduction faite du produit prévisionnel de la facturation des tarifs journaliers de soins, à la somme du résultat de l’équation tarifaire relative aux soins et des financements complémentaires.

La part de ce forfait est modulable en fonction de l’activité réalisée au regard de la capacité autorisée et financée de l’établissement. Elle correspond soit à un tarif dit global soit à un tarif dit partiel selon ce qui est stipulé dans le CPOM ; ce dernier doit mentionner, pour chaque établissement couvert par le contrat, l’option tarifaire choisie dans le respect des dotations régionales limitatives et des objectifs régionaux en matière de qualité et d’efficience du système de santé fixés dans le Projet Régional de Santé (PRS).

Les produits de la part du forfait global relatif aux soins et des tarifs journaliers relatifs aux soins ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges ci-après :

• les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures dont la liste est fixée par arrêté,
• les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux assurant les soins à l’exception de celles des diététiciens,
• concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les charges de personnel afférentes aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux,
• l’amortissement et la dépréciation du matériel médical,
• les médicaments,
• les rémunérations ou honoraires versées aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement.

Ce forfait est versé à l’établissement par l’assurance maladie.

Tarifs journaliers afférents à l’hébergement

Ces tarifs ne peuvent couvrir que les charges suivantes :

• les charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale,
• concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les fournitures hôtelières, les produits d’entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage extérieur,
• les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’accueil, l’animation de la vie sociale, l’entretien, la restauration et l’administration générale,
• les charges relatives à l’emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, nettoyage et service des repas, concurremment avec les produits relatifs à la dépendance,
• les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical,
• les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles.

Le tarif journaliser moyen afférent à l’hébergement pour l’exercice est calculé en divisant le montant des charges nettes d’exploitation afférentes à l’hébergement par la moyenne, sur les trois années qui précèdent l’exercice, du nombre effectif de journée de personnes accueillies dans l’établissement.

Les tarifs afférents à l’hébergement sont payés mensuellement à terme à échoir ou font l’objet du versement d’une dotation globalisée fixée par arrêté du Président du conseil départemental.

Ce texte très attendu, et souvent redouté, par les établissements du secteur médico-social n’est pas le seul à s’inscrire dans une démarche de sanitarisation des EHPAD. En effet, un autre texte règlementaire non moins important est prévu le passage de ces établissements au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) qui entérine ainsi les dispositions de la loi ASV relative au fonctionnement et à la gestion des EHPAD.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=373DA48948F8FE2D316C879C043E963B.tpdila17v_2?cidTexte=JORFTEXT000033670895&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000033670460

Etendue de l’obligation de signalement

Le décret n°2016-1813 du 21 décembre 2016 relatif pris en application de l’article 30 de la loi de modernisation de notre système de santé impose l’obligation pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux de signaler tout dysfonctionnement grave ou événement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être des personnes prises en charge.

Le texte précise les modalités de ce signalement, le directeur de l’établissement du service, du lieu de vie ou du leu d’accueil devant, sans délai et par tout moyen, transmettre à l’autorité administrative compétente les informations concernant les dysfonctionnements graves.

Cette transmission devra être effectuée au moyen d’un formulaire fixé par arrêté[3] précisant la nature des dysfonctionnements et évènements dont les autorités administratives doivent être informées.

A cet effet, l’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales fixe une liste exhaustive des dysfonctionnements et évènements tels que, par exemple, les sinistres et événement météorologiques exceptionnels, les perturbations dans l’organisation du travail et la gestion des ressources humaines mais surtout les situations de maltraitance à l’égard de personnes accueillies ou prises en charge.

Il détermine enfin le contenu de l’information transmise aux autorités compétentes comportant notamment les coordonnées de la structure concernée et celles du déclarant, la nature des faits ou encore les circonstances dans lesquelles les faits se sont produits.

De façon concomitante, le Conseil de la vie sociale de l’établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d’accueil concerné devra être averti de ces dysfonctionnements et évènements affectant l’organisation ou le fonctionnement de la structure.

Le présent décret étend l’obligation de signalement à tous les établissements sociaux et médico-sociaux, et ce dès le 1^er janvier 2017.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=373DA48948F8FE2D316C879C043E963B.tpdila17v_2?cidTexte=JORFTEXT000033670880&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000033670460

FINANCEMENT

Soulagement pour les établissements privés non lucratif 

Dans une décision CE n° 390060 du 28 décembre 2016, le Conseil d’Etat a partiellement annulé les arrêtés fixant les tarifs MCO 2015 et 2016 des établissements privés non lucratifs (contentieux porté par la Fédération de l’hospitalisation privée à l’encontre de l’arrêté du 4 mars 2015 fixant pour l’année 2015 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l’art.L.162-22-10 du Code de la sécurité sociale[4] ainsi que de l’arrêté du 4 mars 2016 fixant pour l’année 2016 lesdits éléments tarifaires[5]).

A travers cette décision, la plus haute juridiction de l’ordre administratif condamne une différence de traitement disproportionnée entre cliniques et ESPIC.

Le Conseil d’Etat relève notamment que « cette différence de traitement n’est justifiée par aucune différence de situation qui serait en rapport avec l’objet des tarifs fixés par les arrêtés attaqués ni par aucune intérêt général (…), elle entache d’illégalité les arrêté attaqués en tant qu’ils fixent les tarifs applicables aux établissements de santé privés à but non lucratif » et que « la FHP est fondée à demander l’annulation des arrêtés des 4 mars 2015 et 2016 en tant seulement qu’ils fixent, par dispositions qui sont divisibles, les tarifs applicables aux établissement de santé privés à but non lucratif ».

Pour rappel cette différence de traitement relève du crédit impôt compétitivité emploi et du pacte de responsabilité entrainant une baisse tarifaire pour les établissements privés lucratifs et non ceux relevant du secteur privé non lucratif.

Ce raisonnement porté par le Conseil d’Etat ne s’applique cependant pas aux établissements de santé publics : « les établissements publics de santé mentionnés au a de ce dernier article et les établissements de santé privés mentionnés à son d ne sont pas placés dans la même situation au regard de leurs charges fiscales et sociales. La différence de traitement qui résulte de la prise en compte de ces charges est en rapport avec l’objet des tarifs, qui est de couvrir une partie de ces charges, et n’est pas, eu égard au mode de calcul des tarifs, manifestement disproportionnée. Par suite, le moyen tiré de ce que l’arrêté attaqué du 4 mars 2015 méconnaîtrait, dans cette mesure, le principe d’égalité entre ces deux catégories d’établissements doit être écarté ».

Malgré une annulation partielle des arrêtés, il n’est pas prévu que les établissements du secteur privé non lucratif perçoivent une quelconque compensation tarifaire.

Enfin, l’annulation de ces arrêtés n’entrera en vigueur qu’au 1^er mars 2017, «la disparition immédiate et rétroactive, en cours d’année de facturation, des tarifs nationaux fixés par l’arrêté du 4 mars 2016 porterait une atteinte manifestement excessive au fonctionnement du service public hospitalier et à la détermination du montant des remboursements dont bénéficient les arrêts sociaux ». Victoire donc oui, mais en demi-teinte.

On retiendra également que le Conseil d’Etat considère que le « contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens » que les établissements publics et privés qui se sont vus confier des obligations de service public doivent conclure avec l’agence régionale de santé en application de l’article L. 6114-1 du code de la santé publique, doit être regardé comme le mandat exigé par l’article 4 de la décision de la Commission du 20 décembre 2011.

http://arianeinternet.conseil-etat.fr/arianeinternet/getdoc.asp?id=209020&fonds=DCE&item=1

ORGANISATION DES SOINS

Vers une nouvelle organisation

L’instruction n° DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 détaille les modalités de mise en œuvre et d’organisation de deux dispositifs portés par la loi de modernisation de notre système de santé : les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les équipes de soins primaires

L’instruction rappelle la définition d’une équipe de soins primaires, c’est-à-dire une fédération de plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours, dont au moins un médecin généraliste, qui souhaitent améliorer les parcours de santé de leurs patients. Contrairement aux CPTS dont le projet s’articule autour de la population présente sur leur territoire d’action, celui des équipes de soins primaires s’organise autour de leur patientèle.

Aucun statut juridique particulier n’est exigé pour la création des ESP ; elles peuvent prendre la forme de structures d’exercice coordonné telles que des maisons de santé pluri-professionnelles ou des centres de santé, mais encore d’autres formes de coopération plus légère.

L’ARS aura un rôle central dans cette création puisqu’à la réception du projet d’ESP, elle mettra en place un contrat précisant les engagements réciproques des acteurs. En absence d’engagement contractuel avec l’ARS, l’ESP ne pourra bénéficier des avantages d’un contrat tels que les crédits issus du FIR ni de l’information organisée par l’ARS.

Les communautés professionnelles territoriales de santé

Elles émanent de l’initiative des acteurs de santé, notamment des professionnels de santé de ville ; l’objectif d’un tel projet n’est pas seulement d’améliorer la réponse apportée à la patientèle de chaque acteur mais surtout d’organiser une réponse à un besoin en santé sur un territoire.

Là encore, le projet de santé élaboré par les acteurs de la CPTS devra être transmis à l’ARS dans une perspective de contractualisation.

Dans un second temps, l’instruction précise les liens entre plateformes territoriales d’appui (PTA) et ESP et CPTS. En effet, lors de la création d’une PTA, une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour et un maintien à domicile, et, dans le cas où elles existent, aux ESP et aux CPTS. Dans ce cas de figure, il appartiendra à ces dernières d’élaborer les projets de la PTA, de désigner l’opérateur et d’assurer le suivi des actions. Elles pourront également constituer la gouvernance de la plateforme.

PTA, ESP, CPTS, dur de ne pas s’y perdre ! L’ARS aura alors comme mission d’assurer la cohérence des démarches de projet territorialisées ainsi que leur bon fonctionnement ; le texte précise également que les projets médicaux partagés des GHT devront tenir compte des projets émergents ou déjà élaborés. La recherche de cette cohérence impose dans un premier temps la mise en place de nouveaux projets régionaux de santé devant veiller à promouvoir la convergence territoriale. Une fois encore, ces dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé confèrent à l’ARS un rôle central dans la mise en œuvre de ces différents dispositifs et assoit sa place de pivot et de coordonnateur de cette nouvelle organisation des soins en France.

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/12/cir_41637.pdf

ETABLISSEMENTS DE SANTE

Financement de la modernisation des établissements de santé publics et privés

La circulaire n° DGOS/ R1/2016/408 du 23 décembre 2016 délègue des crédits du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) au titre de l’année 2016 et précise les modalités d’attribution par les ARS aux établissements éligibles.

Le montant est de 146 millions d’euros.

L’instruction détaille les mesures pouvant faire l’objet de ce financement :

• les projets d’investissement validés dans le cadre du COPERMO à hauteur de 117,3 millions d’euros,
• les systèmes d’infirmations relevant du programme Hôpital numérique à hauteur de 28,7 millions d’euros.

Cette attribution de subvention doit être prévue contractuellement par un avenant au CPOM de l’établissement ; l’avenant doit préciser « la nature, l’objet et le calendrier de la réalisation de l’opération subventionnée »[6]. Cet avenant doit être pris dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente circulaire.

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/12/cir_41667.pdf