La Proposition de loi « Mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France » sera examinée les 30 et 31 janvier et 1er février au Sénat. Le Groupement territorial social et médico-social (« GTSMS ») en constitue l’une des mesures PHARE bien qu’elle ne figurât pas dans le texte originel. C’est en effet l’amendement n°1380 au texte de la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, adopté par l’Assemblée Nationale le 12 avril 2023, qui a introduit le GTSMS.

Inspiré du groupement hospitalier de territoire (« GHT »), le GTSMS se veut un outil de rationalisation des modes de gestion à destination des acteurs publics intervenant dans la prise en charge de nos ainés. A l’inverse de son homologue sanitaire, le GTSMS repose sur une personnalité morale ; à savoir le GCSMS auquel nous avions consacré un article au mois de septembre 2023.

Rappel

Le GTSMS doit assurer pour le compte de ses membres au moins une fonction parmi les fonctions suivantes :

• La fonction système d’information : la convergence des systèmes d’information des membres et la mise en place d’un dossier de l’usager permettant une prise en charge coordonnée ;
• La formation continue des personnels ;
• La démarche qualité et la gestion des risques ;
• La gestion des ressources humaines ;
• La gestion des achats ;
• La gestion budgétaire et financière ;
• Les services techniques.

Il peut en outre exploiter des activités médico-sociales.

L’entrée en vigueur du GTSMS est prévue au 1er janvier 2025 avec une période transitoire de trois ans à compter de cette date pour permettre la mise en place des GTSMS étant précisé que dès le 1^er janvier 2026 la liste des GTSMS devra être arrêtée dans chaque région par le directeur général de l’agence régionale de santé et les présidents des conseils départementaux.

L’objectif poursuivi est d’accélérer et renforcer les coopérations pour ainsi contribuer à pérenniser le service public dans le secteur de la personne âgée, comme en témoignent l’exposé sommaire de l’amendement et le compte-rendu de séance du 12 avril 2023.

Le mouvement impulsé par les auteurs du GTSMS est indispensable et même inexorable pour contribuer à la préservation d’une offre médico-sociale publique de qualité. Plusieurs acteurs n’ont d’ailleurs pas attendu le GTSMS pour trouver des solutions par la coopération.

Pour autant, nous identifions des points nécessitant une amélioration.

Aussi, nous avons souhaité proposer des évolutions pour que ce groupement tant attendu, permette la réalisation complète de restructurations utiles.

PROPOSITION N°1 : UN REGIME D’ADHESION UNIQUE ET FACULTATIF AU GTSMS POUR TOUS LES ACTEURS

Ce que prévoit la PPL :

La Proposition de loi opère des distinctions entre les différentes catégories de structures publiques gestionnaires d’EHPAD, de petites unités de vie, d’accueil de jours et de SAD.

En effet, il est prévu que :

« I. – Les établissements publics mentionnés aux I et II de l’article L. 313-12, les accueils de jour autonomes publics et les services à domicile publics mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1, à l’exception de ceux gérés par un centre communal ou intercommunal d’action sociale ou une collectivité territoriale, ont l’obligation d’adhérer :

1° À un groupement hospitalier de territoire mentionné à l’article L. 6132-1 du code de la santé publique ;

2° Ou à un groupement territorial social et médico-social pour personnes âgées prévu au présent article.

Les établissements publics mentionnés au IV ter de l’article L. 313-12, les accueils de jour autonomes publics et les services à domicile publics mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 gérés par un centre communal ou intercommunal d’action sociale ou par une collectivité territoriale peuvent adhérer à un groupement, après approbation de leur organisme gestionnaire.

Les établissements publics mentionnés au IV ter de l’article L. 313-12, les accueils de jour autonomes publics et les services à domicile publics mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 gérés par un établissement public de santé peuvent adhérer à un groupement territorial social et médico-social pour personnes âgées, après approbation dudit établissement public de santé. »

Il ressort de ces dispositions que les EHPAD publics (I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles), les petites unités de vie (II du même article), les accueils de jour et les SAD doivent à l’exception de ceux gérés par un CC(I)AS ou une collectivité territoriale, adhérer à un GHT ou à un GTSMS.

Lorsqu’un EHPAD (le IV ter de l’article L. 313-12 du code précité renvoie au I et au II donc aux EHPAD et petites unités de vie mais vise les personnes physiques ou morales gestionnaires d’EHPAD) ou un accueil de jour ou un SAD est géré par un CC(I)AS ou un établissement public de santé, le texte prévoit une simple faculté d’adhésion à :

• un « groupement » pour établissements et services gérés par les CC(I)AS et collectivités territoriales ;
• un GTSMS pour les établissements et services gérés par un établissement public de santé.

Les personnes publiques autonomes :

Seules les personnes publiques autonomes apparaissent contraintes d’adhérer à un GTSMS ou à un GHT.

Si le texte prévoit bien un choix entre GTSMS et GHT, relevons que l’exposé sommaire de l’amendement introduisant le GTSMS précise que l’objectif recherché est d’accélérer le mouvement de renforcement des coopérations en créant une obligation pour les EHPAD publics autonomes de coopérer dans le cadre d’un GTSMS.

Une adaptation du texte serait requise si telle est l’ambition du projet. En tout état de cause, laisser le choix d’adhérer à un GHT ou à un GTSMS n’a en droit aucun sens puisque ces deux outils ne reposent pas sur les mêmes mécanismes juridiques. Le GTSMS constitue un outil de coopération doté de la personnalité morale qui agit pour le compte de ses membres. Le GHT quant à lui fait l’objet d’une convention et repose sur des délégations de compétences au bénéfice de l’établissement support.

Les CC(I)AS et les collectivités territoriales :

S’agissant des collectivités territoriales et des CC(I)AS, la formulation retenue est source d’ambiguïté puisqu’elle prévoit que les établissements et services gérés par ces derniers peuvent adhérer à un « groupement » sans davantage de précision sur le groupement concerné : s’agit-il d’un GTSMS ou d’un GHT ? Il s’agit très probablement du GTSMS compte-tenu de son objet mais là encore, une précision textuelle serait nécessaire.

Les établissements publics de santé :

Les établissements et services médico-sociaux gérés par un établissement public de santé disposent également d’une faculté d’adhésion au GTSMS.

Comme nous avions pu le préciser dans un précédent article, il faut rappeler que tous les établissements publics de santé ont l’obligation d’adhérer à un GHT. En outre, les établissements et services-médico-sociaux gérés par eux ne disposent pas de personnalité morale propre.

Si nous comprenons l’idée des rapporteurs, les activités médico-sociales pourraient bénéficier d’un traitement particulier et sortir du giron des GHT. Mais c’est oublier que dans le cadre d’un GHT, les établissements publics de santé se départissent de plusieurs fonctions au bénéfice de l’établissement support, dont plusieurs rejoignent le champ de compétence du GTSMS (achats, système d’information, etc.).

Il sera donc difficile voire impossible pour un établissement public de santé d’adhérer pour ses services médico-sociaux dans un GTSMS sauf à adapter le texte de la Proposition de loi.

Et les autres gestionnaires ?

Par ailleurs, qu’en est-il des autres formes de gestionnaires publics (GCSMS, GCS, SIVU…etc.) ? Auront-ils l’obligation d’adhérer à un GTSMS ? De notre point de vue, une réponse affirmative s’impose.

Les dangers d’un traitement différencié des acteurs publics et d’une obligation de création :

Il est vrai que les différents gestionnaires publics précités n’obéissent pas aux mêmes règles de gouvernance, de tutelle et que leurs personnels relèvent de la fonction publique hospitalière ou territoriale.

Ces spécificités doivent-elles pour autant justifier une approche « deux poids, deux mesures » alors que le but poursuivi par les auteurs de l’amendement est précisément le développement et le renforcement des coopérations entre EHPAD publics ?

Dans le cadre des dossiers que nous accompagnons, nous constatons que ces acteurs publics, quel que soit leur statut, lorsqu’ils gèrent la même activité (EHPAD, petites unités de vie, accueil de jours, SAD) sont confrontés à des difficultés plurielles et identiques.

Deux principales difficultés peuvent être mises en exergue : une pénurie de ressources en personnel aussi bien encadrant que soignant et un manque de financement permettant de faire face aux charges et pour investir en particulier dans la rénovation ou la reconstruction du bâti.

Face à ces difficultés, des restructurations sont entreprises :

Plusieurs EHPAD publics autonomes faisant l’objet de direction commune, fusionnent.

Certains acteurs publics ont engagé des rapprochements se traduisant par la création de GCSMS pour partager des moyens et des projets et apporter une réponse coordonnée du grand âge.

De plus en plus d’établissements publics de santé s’interrogent sur l’opportunité d’autonomiser leurs activités médico-sociales. Peut-on sérieusement continuer à gérer tout à la fois des activités sanitaires et des activités médico-sociales ? La technicité croissante et la complexité de gestion rend l’exercice désormais particulièrement compliqué.

Cela conduit d’ailleurs certains, et de manière radicale, à entreprendre de se départir de leurs activités au profit de tiers y compris du secteur privé.

Le renforcement de la coopération à travers un GTSMS constituerait une première réponse utile aux difficultés des acteurs mais traiter différemment les personnes publiques autonomes des CC(I)AS et des établissements publics de santé conduirait à un morcellement des restructurations publiques et à conforter les acteurs dans leurs différences alors qu’ils œuvrent tous pour le service public.

Si « l’union fait la force », elle n’est opérante que si elle n’est pas subie.

Les discussions parlementaires relatives au GTSMS rappellent les difficultés rencontrées pour la mise en place des GHT et certains évoquent même « l’échec de la rationalisation que devaient mener les groupements hospitaliers de territoire ».

On peut également citer les difficultés inhérentes à la mise en place des SAD.

Proposition

Nous préconisons d’étendre la faculté d’adhésion au GTSMS à TOUS les acteurs, quel que soit leur statut : personne publique autonome, CC(I)AS, établissement public de santé.

PROPOSITIONS N°2 et N°3 : DOTER LES ACTEURS DES MOYENS D’AGIR ET DE S’APPROPRIER LEUR GTSMS

Créer une ambition – à savoir développer les coopérations et restructurations – sans doter les acteurs des moyens pour s’approprier le GTSMS serait une erreur.

Les auteurs du GTSMS ont manifestement voulu tirer les enseignements du passé et des difficultés de la création du GHT, en dotant le GTSMS d’une personnalité morale et en laissant trois ans aux acteurs pour créer le GTSMS.

Toutefois, en menant jusqu’au bout la réflexion, on s’aperçoit que deux paramètres manquent à l’appel :  la volonté des acteurs de participer au GTSMS et l’adaptation des outils.

La volonté des acteurs 

Imposer la création des GTSMS aux acteurs (en tout ou partie), ne permettrait pas d’atteindre la cible escomptée à savoir accélérer les coopérations pour préserver nos EHPAD publics.

Ce sont les acteurs du terrain qui sont les plus à mêmes de définir leurs besoins et les mesures à mettre en place et donc de réussir leurs projets. Et certains s’y sont déjà attelés avec succès.

D’ailleurs, tout en imposant aux personnes publiques autonomes d’adhérer à un groupement, le texte de la Proposition de loi dispose que le GTSMS « est constitué à l’initiative des établissements et des services ».

Aussi, et pour accélérer les coopérations escomptées mais aussi les restructurations, il pourrait être envisagé de créer une obligation de définition dans un délais contraint (par exemple 3 ans) d’un projet stratégique médico-social de territoire qui pourrait être porté et mis en œuvre au sein du GTSMS.

Ce projet serait défini au terme d’un diagnostic des besoins mené en commun par les acteurs en lien avec les tutelles et financé par l’Etat.

Le projet stratégique médico-social aurait pour objet de fixer les mesures et modalités de coopérations et de restructurations (fusion, transfert d’activité) à mettre en place et le calendrier correspondant.

L’adaptation des outils 

Comme évoqué dans un précédent article, le GCSMS qui sera la forme juridique que le GTSMS prendra, é été créé par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et n’a depuis lors guère fait l’objet de réforme.

En pourtant, les besoins d’évolution ou de clarifications ne manquent pas.

Si les coopérations en matière médico-sociales sont beaucoup moins développées que dans le secteur sanitaire, elles ne sont pas pour autant inexistantes.

Les actions de coopérations menées ici et là impliquent en majorité une coordination des acteurs ou encore la mutualisation de moyens. Mais de plus en plus, les acteurs recherchent des coopérations plus intégrées comme la gestion commune d’activité médico-sociales ou de fonctions.

Or, la mise en œuvre de ces coopérations dans le cadre d’un GCSMS se heurte à des dispositions lacunaires voire inadaptées, parfois source de confusion et d’interprétation bloquante de la part des autorités de tutelle.

Ce n’est pas tant la création du GTSMS que l’adaptation des textes relatifs au GCSMS qui est ici requise.

Soulignons cependant que la Proposition de loi dite « Bien Vieillir » offre de réelles perspectives en autorisant par exemple la conclusion d’un CPOM « unique » ou encore la mutualisation des disponibilités et la présentation d’un plan pluriannuel d’investissement (PPI).

En pratique, elles ne trouveront à notre sens de traduction que dans l’hypothèse où le groupement organise la mutualisation d’activités médico-sociales. Ainsi, le GTSMS ne pourra conclure de CPOM « unique » que pour les établissements et services « qui relève[ro]nt de son périmètre » comme le prévoit la Proposition de loi.

En outre, ces évolutions n’apparaissent pas ouvertes aux acteurs publics du secteur du handicap qui initieraient un projet dédié sans lien avec le secteur de la personne âgée. Pourtant, plusieurs d’entres eux demeurent dans l’attente d’une évolution législative en ce sens. Il semble néanmoins que la commission des affaires sociales du Sénat souhaite que ce nouveau groupement puisse investir le champ du handicap (cf. amendement n°163 proposé).

Pour citer un autre exemple qui semble constituer une avancée, le GTSMS tel qu’il ressort de la Proposition de loi offre la possibilité d’assurer la « gestion des achats » pour le compte de ses membres. Le texte ajoute que les membres d’un GTSMS « peuvent notamment mutualiser certains marchés et partager des compétences relatives à la passation des marchés publics. »

En première lecture, on pourrait croire que – comme cela est souhaité par plusieurs acteurs que nous accompagnons – le GTSMS pourra conclure des marchés pour le compte de ses membres. Or, la formulation apparait maladroite pour en garantir pleinement les effets. Il est impératif que les règles de la commande publique soient prises en compte. En outre, anticiper la fiscalité qui pourrait y être associée nous semble indispensable.

Par ailleurs, et compte-tenu en particulier des besoins des EHPAD en matière de reconstruction immobilière, il serait plus que nécessaire que le GTSMS puisse assurer la réalisation d’investissements répondants aux besoins de tous ou partis des acteurs avec la détermination d’un régime de responsabilité aux dettes fixé par la convention constitutive.

Enfin, lorsqu’on s’intéresse au GTSMS en tant qu’outil de rationalisation des modes de gestion et bien que la fusion ne soit pas expressément visée par la Proposition de loi, on peut s’interroger sur l’absence de dispositions qui confèreraient enfin un cadre légal aux fusions d’établissements publics médico-sociaux. Ces opérations sont en effet de plus en plus courantes et les établissements tout comme leurs tutelles et les collectivités territoriales sont bien démunies pour les mener.

Aussi, nous appelons à l’adaptation du cadre légal pour que le GTSMS puisse bénéficier des dispositions du GCSMS de droit commun et dispositions particulières, propres au secteur public, destinées à faciliter leurs coopérations et restructurations, mais aussi pour faciliter les coopérations portées par le GCSMS.

PROPOSITIONS N°4 : CLARIFIER LA GOUVERNANCE

Le GTSMS serait dirigé par un directeur d’établissement sanitaire, social ou médico-social nommé par le directeur général de l’ARS, après avis du président du conseil départemental, sur proposition de l’assemblée générale.

Ce directeur peut être commun à tout ou partie des établissements membres.

Il serait chargé du pilotage des fonctions, de représenter le GTSMS, d’élaborer le budget et du recrutement des agents fonctionnaires et contractuels.

L’idée d’un directeur du GTSMS est certes intéressante mais est en contradiction avec les textes concernant les GCSMS dont le représentant légal est un administrateur élu par l’assemblée générale.

En l’état, la Proposition de loi ferait coexister un directeur de GTSMS et l’administrateur du GCSMS.

Nous ne pouvons que mettre en garde le législateur sur un tel dispositif qui va créer des contradictions voire interdire sa mise en œuvre opérationnelle.

Le GTSMS doit avoir à sa tête un seul représentant légal unique en l’occurrence un administrateur qui puisse, si les acteurs le décident et uniquement dans cette hypothèse, assurer des missions de directions territoriales.

Ses fonctions devront être valorisées notamment sur le plan financier (exercice sur plusieurs sites) et sa formation suivie à l’EHESP devra être renforcée. Il s’appuierait sur une équipe de direction fonctionnelle.

La seule voie serait soit de modifier le régime des GCSMS pour le rapprocher de celui par exemple des GIP, soit plus simplement de prévoir une dérogation pour les GTSMS et que les fonctions de l’administrateur sont assurées par le directeur.

En outre, on peut s’interroger sur la place des élus, des professionnels et des usagers. La loi pourrait prévoir la création d’un conseil médico-social de territoire regroupant l’ensemble des gestionnaires, personnes publiques autonomes, CC(I)AS, établissements publics de santé, mais aussi les autres acteurs à savoir les élus, les professionnels de santé et les usagers (voire d’autres acteurs tels que les Gérontopôles ou le DAC), répartis au sein de collèges.

Ce conseil serait sollicité pour avis dans le cadre de l’élaboration du projet stratégique médico-social de territoire.