La Cour de comptes vient de rendre public son rapport 2011 sur la sécurité sociale. En des termes choisis, elle souligne les financements et les risques indûs supportés par les établissements publics de santé dans le cadre des coopération public/privé ou public/libéraux.
Citations :
Dans nombre de coopérations qui lient un hôpital public à un
acteur de santé privé, la part du risque économique ou financier assumée
par le CH est la plus importante.
C'est peut-être en partie inévitable, en dernière analyse, quand il
s'agit du risque financier de l'emprunt, dès lors que la solvabilité inégale
des partenaires fera jouer de façon asymétrique la solidarité des membres
du GIE sur leur patrimoine propre (par exemple à Grasse ou à Hyères).
Mais d'autres déséquilibres ont une origine contractuelle. Par exemple, en
cas de co-utilisation d'équipements lourds par le CH détenteur du
matériel et des médecins libéraux, les conventions font souvent reposer le
risque économique de non réalisation des objectifs d'activité sur l'hôpital,
soit qu'elles n'assignent aucun seuil de rentabilité aux partenaires privés,
soit qu'elles ne prévoient pas de pénalités. A Menton, l'activité libéralede scanner a été très inférieure aux prévisions et l'équilibre financier de
l'exploitation en a été modifié.
Le déséquilibre peut être encore plus net quand il s'agit du risque
financier lié à la construction de pôles de santé public-privé : souvent
l'hôpital est maître d'ouvrage unique de l'opération. Si cela facilite certes
la réalisation, il assume seul le risque financier de l'investissement
puisque l'équilibre dépendra pour lui des loyers versés par son partenaire.
Or ce dernier peut entrer en mauvaise fortune, voire cesser ses activités,
avant le terme du plan de financement (vingt ou trente ans le plus
souvent). Des conventions d'occupation du domaine public prévoient
d'ailleurs des échéances inférieures à la durée du plan de financement ou
la possibilité de la dénoncer avant (Dinan et Saint-Tropez).Mais, avant même la manifestation d'un risque, c'est la répartition
des charges et des coûts qui peut être inégale. Celle des coûts
d'investissements, dans les pôles public-privé, est parfois inéquitable car
les redevances ou loyers sont sous-évalués ou non réajustés. A Saumur,
alors qu'à l'origine du projet la charge était répartie correctement entre
les deux partenaires, public et privé, la forte hausse du coût du nouvel
établissement a été presque entièrement supportée par le centre hospitalier
et l'ARS. A Dinan, la clinique financera 26 % du total de l'investissement
alors qu'elle occupe 80 % de l'espace du nouveau bâtiment ; son loyer
pourra même être diminué si ses résultats annuels baissent en dessous
d'un certain plancher.
Dans d'autres cas, ce sont les coûts de prise en charge des patients
qui sont inégalement répartis. C'est même fréquent dans les cas où la
coopération consiste à faire accueillir les urgences dans un établissement
puis à les transférer dans un autre (l'hôpital n'y perd certes pas toujours
car il arrive que l'assurance maladie paye deux séjours successifs pour un
même patient). Dans les conventions entre le CH de Loudun et des
cliniques de la région, les premières prises en charge (accueil, diagnostic,
premières formalités administratives) sont supportées par l'hôpital et les
produits de l'activité de soins reviennent aux cliniques.La charge de la permanence des soins est très communément
répartie de façon inégale et même non conforme aux conventions
(Fontenay-le-Comte, Pau, Mont-de-Marsan, Guingamp ou le GIP IRM du
Berry297, entre autres exemples). Au demeurant, le jeu des conventions
entre hôpital et établissements pour personnes âgées peut aggraver les
problèmes du CH : faute de personnel infirmier suffisant, les
établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) peuvent avoir tendance à adresser en urgence à l'hôpital despersonnes qui ne relèvent pas, en réalité, d'un tel traitement et auraient dû
demeurer dans leur lieu d'hébergement (mais qui pour autant n'y
reviennent pas nécessairement dans les vingt-quatre heures).
Au sein des GIE, la répartition des charges entre partenaires peut
manquer de transparence et ne pas correspondre au règlement intérieur. A
Grasse, le CH n'a pu longtemps être certain que ce qu'il payait au GIE
d'imagerie correspondait bien à des patients qu'il lui avait adressés. Ces
exemples ne suffisent pas à rendre compte de la diversité des défauts
d'équité.
Les conventions de co-utilisation des plateaux techniques se
traduisent elles aussi par des mécanismes de quasi subventionnement par
insuffisance des redevances exigées des professionnels libéraux, alors
même que celles-ci sont réglementées. C'est le cas à Mont-de-Marsan. A
Douarnenez, dont il est vrai que l'hôpital est plus demandeur de
l'utilisation de son plateau technique que les médecins libéraux de la
ville, le cadre juridique du GCS de moyens a permis de ne prévoir que de
faibles redevances. A Rambouillet, le CH ne paraît pas en mesure de
savoir si la redevance qu'il perçoit couvre les dépenses d'amortissement
et de fonctionnement de l'IRM et du scanner.Mais il arrive également aux coopérations entre établissements
publics de ne pas répartir convenablement leurs charges. On peut citer
celles qui lient le centre hospitalier spécialisé de Ville Evrard et les
hôpitaux généraux du département (gardes médicales psychiatriques,
mise à disposition de personnels non médicaux) ou le CHU de Rennes et
le CH de Redon (remboursement des mises à disposition pour les
consultations avancées).