Nouvelle Gouvernance, tarification à l'activité, loi HPST… De réforme en réforme, les directions des finances et du contrôle de gestion ont été obligées de s'adapter et de revoir considérablement leur mode de fonctionnement, avec comme priorité d'instaurer un dialogue de gestion avec le corps médical.
En effet, si dans le système de la dotation globale les allocations budgétaires se discutaient dans le bureau du directeur de l'ARH, il n'en va plus de même depuis 2004.
Ce sont désormais les médecins qui génèrent, de par leur activité, des recettes qui représentent une majorité de nos produits. D'où la nécessité de dialoguer avec ces interlocuteurs souvent peu disponibles et toujours exigeants mais qui font, bien plus que les responsables administratifs, l'image d'un établissement.
Cette évolution profonde s'est réalisée en deux étapes au Centre hospitalier de Melun.
La première étape engagée en 2004 a coïncidé avec la mise en place de la T2A et de la Nouvelle Gouvernance. La création relativement précoce d'un vrai département du contrôle de gestion rattaché aux finances a permis de poser les bases d'un dialogue de gestion constructif autour de tableaux de bord décrivant l'évolution de l'activité. Etablissement préfigurateur de la Nouvelle Gouvernance et des pôles d'activités, le CH de Melun a inscrit très tôt les objectifs économiques dans les contrats de pôle en prévoyant des mécanismes d'intéressement. Néanmoins, le développement anarchique des tableaux de bord a conduit à une inflation d'indicateurs peu lisibles par les chefs de pôle. Le contrôle de gestion très centralisé ne répondait pas aux demandes émises par les chefs de pôle concernant l'analyse de leur activité et l'étude de la rentabilité de leurs projets. Complexe, souvent hermétique aux cadres et aux médecins, le contrôle de gestion était surtout l'instrument de suivi de la direction.
La seconde étape a commencé en 2010 peu avant la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) qui a consacré le renforcement des chefs de pôle. Le département du contrôle de gestion s'est alors organisé de façon déconcentrée afin d'offrir à chaque chef de pôle une compétence qui lui faisait défaut. Chaque agent du contrôle de gestion s'est vu attribuer le suivi d'un ou de deux pôles. Aux côtés du chef de pôle, il est désormais chargé de suivre l'activité, d'étudier l'efficience de la structure et les potentialités de développement d'activité.
Au-delà de cette évolution, un travail d'appropriation des données de base des finances et du contrôle de gestion par les responsables médicaux et soignants des pôles a été engagé. Un cycle d'une trentaine d'heures du type « Finances hospitalières pour les Nuls » fondé sur des cours synthétiques et des exercices pratiques permet à une vingtaine de cadres et de médecins de connaître les rudiments de la comptabilité analytique et de la construction budgétaire.
Enfin, une refonte profonde des outils de comptabilité analytique a conduit à l'élaboration de comptes de résultat normatifs, outil présenté lors du dernier séminaire de l'ENCC, qui corrige les imperfections des TCCM (Tableaux Coût Case Mix) avec un double intérêt. Les clefs de répartition des recettes issues des GHS (Groupements Homogènes de Séjours) sont plus lisibles pour les chefs de pôle et donc mieux acceptées. Cet outil permet également de générer des comptes de résultat pour les services administratifs et médico-techniques. Ainsi, l'administration est elle aussi jaugée par le contrôle de gestion avec, comme objectif final, de faire autant, sinon plus, de gains d'efficience dans les fonctions « support » que dans les fonctions cliniques.
En conclusion, le développement du contrôle de gestion rend possible l'émergence de véritables managers parmi les médecins et les cadres, capables de piloter leur pôle grâce à une connaissance médico-économique approfondie. Pour les personnels du service des Finances et du Contrôle de gestion déployés au sein des pôles, le travail de terrain constitue un véritable réenchantement de leur mission, loin de l'ambiance feutrée des locaux administratifs. Surtout, le dialogue de gestion permet aux médecins comme aux directeurs de définir ensemble la stratégie hospitalière avec un langage commun.
Gabriel Rochette
"Directeur d’hôpital depuis 2006, j’ai exercé successivement les fonctions de directeur des ressources humaines au Centre hospitalier de Gisors et de directeur des Finances au Centre hospitalier de Melun. J’ai rencontré au Centre hospitalier de Melun de nombreux médecins très intéressés par l’étude de leur activité mais peu formés sur le sujet. Bénéficiant à mon arrivée d’un département contrôle de gestion performant et reconnu, j’ai pu mettre en place différentes actions visant toutes à aider les praticiens à mieux comprendre la jungle hostile des finances hospitalières. Un dialogue de gestion de qualité permet désormais à la direction et au corps médical de travailler ensemble sur tous les sujets financiers (création d’activités, maitrise des dépenses…)".