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Circuit de facturation des forfaits techniques des équipements matériels lourds exploités par des groupements de coopération (GCS, GIE, GIP)

 

Les règles de facturation des forfaits techniques facturables au titre des actes de scanographie (SCA), remnographie (IRM) et de tomographie par émission de protons (TEP), sont à ce jour précisées dans différentes circulaires[1] et dans la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes.

 

Ces règles sont cependant appliquées et interprétées par les caisses locales de manière très variables lorsqu’il s’agit de groupements (GCS, GIE, GIP) titulaires d’une autorisation d’équipements matériels lourds.

 

Cette situation est liée d’une part aux incohérences et/ou carences des textes en la matière, et d’autre part à la portée des circulaires qui n’ont ni plus ni moins de valeur que de notes de service, a fortiori lorsqu’elles émanent de l’Assurance Maladie.

 

Dès lors, les caisses n’ont d’autres choix que d’interpréter ces dispositions et d’en retenir une application qui leur semble appropriée.

 

En marge de la nouvelle loi de santé, il serait utile de clarifier les règles de facturation des groupements exploitant d’équipements matériels lourds et ainsi mettre un terme aux pratiques locales.

 

Cette clarification s’avère d’autant plus nécessaire dans la perspective d’une facturation au fil de l’eau avec la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)…

 

Dans l’attente, nous nous permettons ici de faire état de notre approche des règles de facturation des équipements matériels lourds exploités par des groupements de coopération.

 

Les équipements matériels lourds d’imagerie médicale font l’objet d’une tarification spécifique alliant rémunération des actes intellectuels (actes CCAM) ou GHS (lorsqu’il s’agit d’un établissement de santé), et rémunération des frais d’amortissements et de fonctionnement de l’appareil (forfait technique[2]).

 

1 – L’obligation d’une convention locale entre le titulaire de l’autorisation et les caisses d’Assurances Maladie :

 

La circulaire DHOS 2009-319 du 19 octobre 2009 précise qu’une convention-type doit être passée entre l’établissement gestionnaire de l’appareil et les organismes d’assurance maladie (Cf. annexe 2 de la circulaire 90/31), chaque médecin utilisateur s’engageant à respecter les clauses de cette convention. L’exploitant s’engage à communiquer aux caisses d’assurance maladie signataires la liste des médecins adhérant à cette convention et ses mises à jour.

 

Cette disposition est rappelée dans la circulaire 18/2011 du 5 septembre 2011 relative à la facturation et au règlement des forfaits techniques des équipements matériels lourds : la prise en charge des forfaits techniques liés à l’activité de l’équipement matériel lourd visé par l’autorisation est subordonnée à la conclusion d’une convention locale notamment pour les cas de facturation dans le cadre de l’exploitation de l’équipement par une structure à statut juridique privé (ceci inclut les GIE et les GCS à statut privé).

 

Le modèle actualisé de convention locale relative à la prise en charge des examens de scanographie (scanner), remnographie (IRM) et de tomographie par émission de protons (TEP) est joint en annexe de la circulaire du 18/2011 du 5 septembre 2011.

 

2 – La nécessaire ouverture des droits aux assurés

 

Le modèle actualisé de convention type précise que la prise en charge des examens par les Caisses est conditionnée par l’ouverture des droits des assurés aux prestations. C’est l’exploitant qui vérifie l’ouverture des droits.

 

Dans le cas des patients hospitalisés, c’est l’établissement qui héberge le patient qui trace les actes sur le résumé de séjour du patient et qui sera rémunéré.  En effet, sur le principe de « un séjour » égale une facture il ne peut y avoir double facturation des actes sur un même identifiant à une date identique.

 

La circulaire DGR n°20/93 – ENSM n°4/93 du 18 février 1993 relative aux modalités d’application des dispositions prévues par la lettre interministérielle du 11 juillet 1991 modifiée les 30 mars 1992 et 21 octobre 1992 fixant la cotation provisoire des actes de scanographie précise que s’agissant du cas particulier des actes de scanographie effectués en co-utilisation dans le cadre d’une structure juridique de type GIE ou GIP :

 

Les examens pratiqués sur les patients hospitalisés ou sur des malades ambulatoires sont considérés comme la continuité de son activité hospitalière et les frais sont intégrés dans les dépenses de fonctionnement.

 

Lorsqu’il s’agit d’examens effectués en consultation externe pour un patient qui ne justifie pas de droits ouverts, l’établissement de santé procède à une facturation individuelle.

 

L’annexe 1 précise que si le patient est hospitalisé dans un établissement de santé autre que le titulaire de l’autorisation : les frais de scanographie décomposés en honoraires médicaux, actes d’injection, produit de contraste et forfait technique sont facturés à l’établissement de santé dans lequel est hospitalisé le patient. Ces frais ne peuvent être refacturés à l’Assurance Maladie que s’il s’agit d’un établissement conventionné.

 

Il s’agit de l’application du principe des  prestations inter établissement.

 

 

3 – Le circuit de facturation

 

–          Pour les patients externes :

 

Les examens sont facturés par le groupement auprès des caisses d’assurance maladie pour les patients externes bénéficiant de droits ouverts.

 

Lorsqu’il s’agit d’examens effectués en consultation externe pour un patient qui ne justifie pas de droits ouverts, le groupement procède à une facturation individuelle.

 

Le groupement encaisse les forfaits techniques pour le compte de ses membres :

 

Les forfaits techniques sont en principe toujours versés à la structure exploitant l’appareil.

 

En pratique, chaque forfait technique transite simplement par le compte du groupement et est reversé dans son intégralité au membre auquel appartient le praticien (ou au praticien, lorsque celui-ci est membre à titre individuel) qui a réalisé l’acte.

Ces charges du Groupement sont alors supportées par les membres lesquels participent au financement du Groupement à hauteur du service qui leur est rendu et selon les clés de répartition définies dans la convention constitutive et le règlement intérieur.

Le mécanisme selon lequel le groupement conserverait pour couvrir ses charges une quote-part du forfait technique correspondant à la part contributive de chaque membre et restituerait le solde à ce dernier, doit être écarté pour des considérations fiscales.

 

La solution ci-avant présentée n’est pas encadrée par les textes mais est en tout point conforme à l’analyse du Conseil d’Etat dans son arrêt du 21 juillet 2009 (CE, 21 juillet 2009, N° 313489 , Mentionné dans les tables du recueil Lebon) qui considère que « ce forfait technique, alors même qu’il a pour objet de couvrir les coûts d’utilisation et d’entretien des appareils de scanographie, de remnographie et de tomographie à émission de positons, revêt le caractère d’une rémunération du médecin radiologue et non de l’établissement de santé au sein duquel, le cas échéant, il exerce ».

Etant un élément de rémunération du médecin, il est légitime que le forfait technique qui ne peut qu’être versé à la structure exploitante uniquement pour des raisons de suivi de l’activité de chaque équipement, soit reversé aux médecins ou aux membres du groupement auxquels appartiennent les médecins ayant réalisé l’acte.

C’est ce schéma qui mise en œuvre en pratique.

Rien ne devrait faire obstacle à ce que schéma financier soit mis en place dès lors que les statuts du groupement le prévoient expressément.

L’honoraire est quant à lui versé directement au membre concerné.

 

–          Pour les patients hospitalisés :

 

Les examens réalisés auprès des patients hospitalisés donneront lieu à facturation de la part de l’établissement. Ce dernier percevra le GHS qui couvre les frais liés à la réalisation de l’acte.

 

Sur cette base, l’établissement pourra contribuer aux charges du groupement.



[1] Notamment :

Circulaire DHOS 2009-319 du 19 octobre 2009 relative aux règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé.

Circulaire n° 90H245 du 6 mars 1990 relative aux modalités de prise en charge par l’assurance maladie des actes d’imagerie par résonnance magnétique effectués dans le cadre de la co-utilisation de l’équipement des établissements publics.

Circulaire n° 90/31 du 28 décembre 1990 relative aux modalités de facturation et de prise en charge des examens d’imagerie par  résonnance magnétique réalisés dans les EPS ou à leur demande.

Circulaire n° DSS/AM1/92/93 du 17 décembre 1992 relative aux modalités de facturation et de prise en charge des actes de scanographie réalisés dans les EPS ou à leur demande.

Circulaire n° 18/2011 relative à la facturation et au règlement des forfaits techniques des équipements et matériels lourds

 

[2] Sont considérés comme frais d’amortissement et de fonctionnement dans l’annexe 2 de l’arrêté du 21 mars 2005 portant approbation de l’avenant n°2 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes : les « locaux, équipement principal et annexe, maintenance, personnel non médical, consommables hors produits de contraste, frais de gestion, assurance et taxe professionnelle ».