L’HEBDO DE L’ACTUALITE DANS LE DOMAINE DE LA SANTE
Au programme cette semaine, une instruction relative à la poursuite de l’expérimentation en matière d’organisation des transports sanitaires urgents, un avis de la Cour de cassation apportant des précisions en matière de délai d’émission de décisions administratives de soins sans consentement et trois textes d’application de la loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.
TRANSPORTS
Expérimentations des transports sanitaires urgents – deuxième round
L’article 66 de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012 a prévu en son article 66 la possibilité, pour une période n’excédant pas cinq ans, de mener des expérimentations portant sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers réalisés à la demande des services d’aide médicale urgente. La conduite de ces expérimentations incombe aux ARS, en lien avec les organismes locaux d’assurance maladie ; il leur appartient de définir les conditions de rémunération des entreprises de transport sanitaire dans le cadre de la réponse ambulancière à l’urgence hospitalière dans cette optique d’amélioration de la qualité et de l’efficience de l’offre de transports sanitaires urgents.
Une première instruction a été publiée en 2015 (instruction n°DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2015/25 du 29 janvier 2015 relative à l’expérimentation prévue par l’article 66 de la LFSS 2012). Ce texte précisait les modalités de mise en œuvre des expérimentations, déterminait les aménagements possibles et précisait les modalités de formalisation de la convention locale d’expérimentation. C’est ainsi que de nouvelles interventions ont été autorisées au titre de l’expérimentation :
– Les interventions de transporteurs sanitaires régulées par le SAMU mais non suivies in fine de transports en raison de l’évolution de l’état de santé du patient,
– Les retours à domicile d’un patient après son passage dans une structure des urgences lorsqu’il n’a pas été hospitalisé et ne disposait pas de moyens de transport,
– Les interventions au titre de la permanence des soins ambulatoires.
Cette seconde instruction n°DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2016/247 du 28 juillet 2016 organise un deuxième appel à candidatures et ouvre une deuxième période de dépôt. De nouvelles hypothèses d’organisation et de financement peuvent être envisagées. La circulaire apporte également des précisions sur les modalités de sélection des candidatures.
Il est important de souligner que les principes fixés dans la précédente instruction demeurent valides, cette dernière restant le document de référence. Ainsi, les projets doivent continuer de respecter le plafond de dépenses correspondant aux dépenses de l’année N-1. Sont désormais envisageables :
– Une modification de la couverture territoriale des secteurs de garde par les entreprises de garde afin que la moitié des entreprises du département soit de garde de 20h à 6h du matin et l’autre moitié de 22h à 8h permettant ainsi une mutualisation entre les entreprises de garde sur plusieurs secteurs de garde ;
– Une diminution de la majoration dimanche/jour férié ou nuit en contrepartie d’une suppression ou d’une diminution de l’abattement de 60% pour les transports sanitaires urgents réalisés pendant la garde.
Ces différentes expérimentations permettent de déroger à la règlementation en vigueur afférente à l’organisation des transports sanitaires urgents demandés et régulés par le SAMU-centre 15. Ces expérimentations pourraient être les prémices d’une réforme globale de la gestion des transports sanitaires urgents.
http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/08/cir_41165.pdf
PSYCHIATRIE
Décision de soins sans consentement : pas de rétroactivité !
Un patient avait été admis le 13 mai 2016 en hospitalisation complète, mais la décision d’admission du représentant de l’Etat était datée du 17 mai. Le juge des libertés et de la détention du Tribunal de Grande Instance de Créteil a donc saisi la Cour de cassation d’une demande d’avis aux fins de savoir si les dispositions de l’article L.3211-3, alinéa 3 a) et L.3213-1 du Code de la santé publique permettaient au préfet de différer la décision administrative à une date postérieure au jour de l’admission avec effet rétroactif exprès ou implicite.
En effet, d’une manière générale, la décision du préfet doit précéder l’admission effective du patient et ne peut avoir un effet rétroactif.
Par un avis n°16008 du 11 juillet 2016, la Cour de cassation précise que les articles précités ne permettent pas au préfet de différer la décision administrative imposant des soins psychiatriques sans consentement au-delà du temps strictement nécessaire à l’élaboration de l’acte, soit, tout au plus, de quelques heures, un délai pouvant effectivement s’écouler entre la prise de décision de l’autorité administrative compétente et l’arrivée de la personne dans le service où elle a été hospitalisée immédiatement compte-tenu de ses troubles mentaux nécessitant des soins, compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte, de façon grave, à l’ordre public.
Au-delà du bref délai accordé permettant l’élaboration de l’arrêté, la décision sera frappée d’irrégularité. https://www.courdecassation.fr/jurisprudence_2/avis_15/integralite_avis_classes_annees_239/2016_7429/2016_16.70_7775/16008_11_34878.html
FIN DE VIE
Fin de vie : Enfin de vraies « directives » anticipées
Sont parus au Journal Officiel de cette semaine, trois textes règlementaires pris en application de la loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie qui a modifié le dispositif introduit par la loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Cette nouvelle loi a été décrite comme « un mélange à la fois de continuité du droit antérieur et d’évolution vers l’autonomisation du patient, d’une part, capable de manifester sa volonté lorsqu’il s’oriente vers un refus de traitement voire une sédation continue et, d’autre part, hors d’état de l’exprimer lorsqu’une décision médicale est nécessaire grâce au renforcement du poids des directives anticipée et de la personne de confiance »[1].
Les avancées majeures de ce texte résident dans la rédaction des directives anticipées qui s’imposent désormais aux médecins, dans la reconnaissance de la sédation profonde et continue pour les patients en fin de vie et de l’hydratation et la nutrition artificielles comme des soins. Les trois textes règlementaires précisent ces nouvelles dispositions qui représentent une avancée majeure pour les droits des patients en fin de vie.
Un premier décret (décret n°2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médical et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès prévus par la loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie) précise les conditions dans lesquelles pourront être décidés l’arrêt des traitements et la mise en œuvre de la sédation profonde et continue jusqu’au décès de la personne. Il prévoit l’organisation d’une procédure collégiale encadrant les décisions d’arrêt et de limitation de traitement en cas d’obstination déraisonnable, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté.
Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans ses directives anticipées, sauf exceptions limitativement énumérées :
– L’application des directives anticipées ne s’impose pas en cas d’urgence vitale, le temps de procéder à une évaluation complète de la situation médicale,
– Si le médecin juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer peut être décidé à l’issue de la procédure collégiale (art.R.4127-37-1.-I Code de la santé publique).
Le décret précise les conditions dans lesquelles un médecin peut refuser l’application des directives anticipées du patient. Le texte impose alors la tenue d’une procédure collégiale et le recueil de la volonté exprimée par le patient auprès de la personne de confiance ou de la famille afin de mettre en œuvre la décision de limitation ou d’arrêt de traitement telle qu’exprimée par le patients dans ses directives anticipées (art.R.4127-37-2.-I Code de la santé publique).
Le second décret (décret n°2016-1067 di 3 août 2016 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie), fixe les critères de validité des directives anticipées permettant à toute personne de faire connaitre ses souhaits de limiter ou d’arrêter les traitements en cours dans le cas où elle ne serait pas en mesure d’exprimer sa volonté. Il en précise les modalités de rédaction, de révision et de révocation.
Les directives anticipées doivent se traduire par un document écrit, daté et signé par leur auteur majeur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.
Les personnes majeures sous tutelle peuvent également rédiger des directives anticipées avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été constitué.
Le décret précise les modalités de conservation de ces directives : elles peuvent être déposées et conservées dans le dossier médical partagé de la personne mais aussi par un médecin de ville ou encore par la personne de confiance, par un membre de la famille ou un proche.
Enfin, un arrêté du 3 août 2016 relatif au modèle de directives anticipées prévu à l’article L.1111-11 du Code de la santé publique complète le dispositif en proposant deux modèles facultatifs :
– un pour les personnes ayant une maladie grave ou qui sont en fin de vie au moment de la rédaction,
– l’autre pour les personnes pensant être en bonne santé au moment où elles les rédigent.
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032967746&categorieLien=cid
Afin de promouvoir le recours aux directives anticipées, le gouvernement a d’ores et déjà annoncé le lancement d’ici la fin de l’année d’une campagne d’information auprès des professionnels de santé et du grand public sous le contrôle du Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie.
[1] J.LEONETTI, F.VIALLA et JB.THIBERT, autour de la loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, Revue générale de droit médical n°59, p.75 à 130