Au programme cette semaine, plusieurs textes relatifs au fonctionnement des GHT, un décret autorisant la création d’un traitement de données à caractère personnel dénommé « dossier médical partagé », trois textes règlementaires relatifs à la recherche sur la personne humaine et un arrêt du Conseil d’Etat relatif à un contentieux de la tarification des établissements médico-sociaux.
SYSTEME DE SANTE
Déploiement des GHT : dur de s’y retrouver !
Cette semaine a notamment été marquée par la parution de plusieurs textes et publications relatifs aux GHT et à leur fonctionnement.
Est ainsi paru au Journal Officiel du 15 novembre, l’arrêté du 10 novembre 2016 qui fixe les modalités de détermination de la clé de répartition des contributions des établissements parties à un GHT aux opérations concernant les fonctions et activités mentionnées aux I, II, III de l’article L.6132-3[1]. Cette contribution annuelle due par chaque établissement partie au GHT sera assise sur le total des dépenses enregistrées pour le compte de résultat et sera fixée selon une clé de répartition définie comme le rapport du total des charges à l’exception des charges enregistrées aux comptes 653 « contributions aux GHT », 66 « charges financières », 67 « charges exceptionnelles » et 68 « dotations aux amortissements, dépréciations et provisions » ; mais également après déduction du compte 7087 « remboursement de frais par les CRPA ».
Le montant de chaque contribution due par chaque établissement est donc calculé en application de la clé de répartition à cette assiette. Chaque établissement partie au groupement devra en conséquence :
– adresser le montant du total de ses charges, tous comptes de résultat confondus à l’exception des charges suscitées, à l’établissement support au plus tard le 30 octobre de l’exercice précédant l’exercice N
– Verser à l’établissement support le 25 du premier mois de chaque trimestre de l’exercice N, un quart du montant de sa contribution annuelle prévisionnelle
– Adresser, après approbation du compte financier de l’exercice au titre duquel la contribution est due, les données précédemment exposées à l’établissement support au plus tard le 31 juillet suivant cet exercice.
On relèvera avec intérêt que la contribution forfaitaire, sans rapport avec la réalité de la prestation dont bénéficie chaque établissement partie, sera déterminée par l’établissement support sans aucun débat démocratique.
Le schéma financier mis en place et le caractère forfaitaire de la contribution ne peuvent que laisser planer des craintes importantes sur le régime fiscal qui sera appliqué, à un moment où toute forme de coopération sanitaire ou médico-sociale, y compris exclusivement entre établissements publics, est considérée par les services fiscaux (TVA, Impôt sur les sociétés, Contribution économique territoriale) et les collectivités territoriales (taxes foncières) comme lucrative et donc comme une niche fiscale.
Toujours dans le domaine financier et comptable des GHT, la Direction Générale de l’offre de soins a publié un diaporama relatif aux groupements et aux évolutions des règles budgétaires et comptables visant à rappeler les principales dispositions applicables en la matière.
Ainsi, chaque établissement partie à un GHT devra présenter son Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD) et son Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP) au comité stratégique avant de le transmettre au Directeur Général de l’ARS. Ce dernier, prendra en compte l’ensemble des budgets des établissements du groupement pour apprécier l’EPRD et le PGFP.
Ce diaporama annonce la création d’un nouveau compte de résultat prévisionnel annexe (G) dans l’EPRD, dès le 1er janvier 2017 ; ce budget annexe aura vocation à retracer les coûts de gestion inhérents au pilotage assuré par l’établissement support pour le compte des établissements parties. Ce nouveau compte de résultat prévisionnel concerne :
– Les fonctions dévolues à l’établissement support : système d’information hospitalier convergent, DIM de territoire, fonction achats, coordination des écoles, instituts de formation, plans de formation et de développement professionnel continu.
– La gestion par l’établissement support des équipes médicales communes pour le compte des établissements parties et mise en place de pôles interétablissements.
– L’organisation en commun des activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, de biologie médicale et de pharmacie.
La DGOS rappelle également que la contribution de chaque membre doit obéir à une clé de répartition (cf. arrêté suscité) reposant sur des critères homogènes de répartition de la charge pour tous les établissements de santé sur le territoire national.
Enfin ce diaporama propose un calendrier prévisionnel pour les prochaines étapes de mise en œuvre des GHT.
Enfin, dans le souci de faciliter la mise en œuvre pratique des GHT, la DGOS a également mis en place un plan national d’accompagnement à la mise en œuvre des groupements à destination des établissements parties. Ce plan présente les différents types de dispositifs destinés à faciliter la mise en œuvre de la réforme, soutenir le passage des jalons règlementaires de la réforme et prendre en compte et répondre à des besoins qui sont amenés à évoluer.
Ce plan présente les différents types d’accompagnement des GHT actuellement disponibles ou en projet qui comportent quatre types de dispositifs :
– Mise à disposition d’outils et de guide ;
– Offre de formations ;
– Offre d’accompagnement professionnel ;
– Offre d’appuis opérationnels.
La DGOS précise que ce mode d’emploi doit permettre « de mieux comprendre les complémentarités, les modalités d’activation et de financement de ces dispositifs faisant partie du plan national d’accompagnement ». Dans un souci de facilité d’accès et de compréhension, chaque dispositif est présenté sous forme de fiche repère explicitant l’ensemble des règles d’utilisation, leur contenu, les critères d’éligibilité, le processus de candidature, les financements potentiels, l’articulation entre les opérateurs et les ARS, les délais d’activation des interventions ou encore les conditions requises.
Enfin, la DGOS précise que le financement des dispositifs d’accompagnement à la mise en œuvre des GHT s’élève à 10 millions d’euros. Ces crédits sont répartis entre crédits aux opérateurs nationaux destinés à financer la prise en charge de travaux et prestations relatifs aux GHT et délégations régionales de crédits aux ARS reversés par l’intermédiaire des établissements supports de GHT. Les dispositifs prévus dans le plan d’accompagnement pourront être financés de trois manières :
– Par une prise en charge totale par les établissements parties à un GHT,
– Par une prise en charge partielle par l’ARS selon les stratégies régionales,
– Par aucune participation des établissements dans le cadre des dispositifs « prépayés » ou certains dispositifs formation/ accompagnement professionnel.
Quelles que soient la qualité et l’intensité de cet accompagnement, force est malheureusement de constater qu’il ne permettra pas de lever les interrogations et de résoudre les incohérences juridiques des GHT auxquelles sont désormais confrontés les établissements.
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_plan_accompagnement_mise_oeuvre_ght.pdf
ORGANISATION DES SOINS
Dossier médical partagé – la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et Travailleurs Salariés entre en jeu
Consacré par l’article 96 de la loi de modernisation de notre système de santé, les nouvelles modalités de mise en œuvre du dossier médical partagé (DMP) avaient été précisées par le décret n°2016-914 du 4 juillet 2016[2]. Le décret n°2016-1545 du 16 novembre 2016 autorise la création d’un traitement de données à caractère personnel dénommé « dossier médical partagé » par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et Travailleurs Salariés. Ce traitement repose sur :
– Le partage d’information entre les professionnels de santé sur un patient qu’ils prennent en charge,
– Le versement dans le DMP par les professionnels de santé des éléments prévus au 1er alinéa de l’article L.1111-15 du Code de la santé publique[3],
– Le versement dans le DMP par les organismes d’assurance maladie des données régies par le 2ème alinéa du même article[4].
Le décret précise en outre que le DMP peut être créé par les patients eux-mêmes et qu’ils peuvent notamment y faire figurer leurs directives anticipées.
Ce traitement des données à caractère personnel rassemble les catégories de données suivantes :
– L’identifiant du DMP,
– Les données concernant le rattachement de l’assuré à un organisme d’assurance maladie obligatoire, les données de contact de l’assuré ; et ce pour tous les bénéficiaires de l’assurance maladie,
– Les données prévues à l’article R.1111-30 du Code de la santé publique, les données de gestion relatives au DMP, les données relatives aux personnes autorisées à accéder aux données du DMP, les données relatives aux traces des accès, contacts et notifications ; et ce pour toutes les personnes titulaires d’un DMP.
– Les données nécessaires au pilotage du déploiement des DMP et au suivi de sa mise en œuvre.
Il revient à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés d’attribuer un identifiant national de santé (INS)[5] à chaque DMP. Le texte précise que les dispositions relatives à cet INS doivent être prises par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) au plus tard au 31 décembre 2017.
Le décret expose également les modalités d’accès aux données contenues dans le DMP et précise les destinataires de ces données. Ainsi, les professionnels de santé sont destinataires des informations contenues dans le DMP ; par contre, les agents nommément désignés et habilités par le directeur de l’organisme compétent ainsi que les personnes assurant des fonctions d’accueil des patients au sein des établissements de santé, des laboratoires de biologie médicale et des services de santé sont quant à eux destinataires des seules données strictement nécessaires à l’accomplissement de leur mission de création et de gestion des DMP et de pilotage du déploiement.
Enfin, il est précisé que ces données seront conservées jusqu’à la clôture du dossier puis archivées.
RECHERCHE
Recherches impliquant la personne humaine – le temps de l’harmonisation
Cette semaine a également été riche en textes traitant de la recherche sur la personne humaine.
Le décret n°2016-1537 du 16 novembre 2016 relatif aux recherches impliquant la personne humaine, pris en application de l’ordonnance n°2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine[6], précise notamment les différentes catégories de recherche qu’il définit, mais aussi le fonctionnement des comités de protection des personnes ainsi que de la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine ou encore les règles applicables en matière de vigilance.
Il vise à renforcer la protection des personnes participant à ces recherches et responsabilise le promoteur auquel il prévoit d’attribuer un numéro d’enregistrement délivré auprès de l’agence Nationale de sécurité du médicament (ANSM).
Le texte précise notamment que dorénavant l’autorisation des essais cliniques de première administration d’un médicament sera délivrée pour une durée de 3 ans par l’ARS, que certains médicaments expérimentaux ou auxiliaires autorisés ou produits faisant l’objet de la recherche peuvent faire l’objet d’une prise en charge à titre dérogatoire par les caisses d’assurance maladie, dès lors que le promoteur dispose d’un avis favorable du comité de protection des personnes et qu’il en fait la demande auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Le décret explicite également le rôle et les missions de la commission nationale des recherches, sa composition et les règles de nomination de ses membres ainsi que son organisation et fonctionnement :
– La commission assure la coordination et l’harmonisation du fonctionnement des comités de protection des personnes, notamment au moyen des recommandations qu’elle élabore,
– Elle réunit les comités de protection des personnes au moins une fois par an,
– Elle transmet aux comités de protection des personnes les demandes d’avis du ministre sur tout projet d’organisation susceptible d’impacter leur fonctionnement,
– Elle donne son avis sur toute question relative à l’interprétation des textes relevant de la compétence exclusive des comités des personnes,
– Elle élabore une synthèse des rapports annuels d’activité des comités de protection des personnes,
– Elle diffuse à l’ensemble des comités de protection des personnes pour informations les avis défavorables et les analyses en vue d’élaborer des recommandations,
– Elle élabore le référentiel d’évaluation des comités de protection des personnes et organise leur évaluation,
– Elle élabore un programme de formation des membres des comités de protection des personnes.
Force est de constater que les rôles de la commission et du comité sont étroitement liés et que cette dernière s’érige en « tutelle » de ce comité de protection des personnes.
Toute demande d’avis sur un projet de recherche impliquant la personne humaine devra être adressée, par le promoteur, au secrétariat de ladite commission, par tout moyen permettant de lui conférer une date certaine. Une fois la demande étudiée et traitée, le comité de protection des personnes transmet, à titre informatif, à la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine et à l’ANSM, les avis défavorables qu’il rend.
Le promoteur sera tenu d’informer sans délai la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine et l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé des situations dans lesquelles il a mis fin à la participation d’un investigateur ou de toute autre personne impliquée dans la recherche en raison d’une déviation grave ou délibérément répétée par rapport au protocole.
L’investigateur, quant à lui, sera dans l’obligation de notifier au promoteur, et sans délai à compter du jour où il en a connaissance, tous les évènements indésirables graves ainsi que tous les effets indésirables et les incidents graves survenus au cours d’une recherche, à l’exception de ceux recensés dans le protocole.
Ce décret est accompagné d’autres textes règlementaires visant à harmoniser les modalités de contractualisation de la recherche sur la personne humaine.
Est également paru cette semaine au Journal Officiel, le décret n°2016-1538 du 16 novembre 2016 relatif à la convention unique pour la mise en œuvre de recherches à finalité commerciale impliquant la personne humaine dans les établissements de santé, les maisons et les centres de santé pris en application de l’article 155 de la loi de modernisation de notre système de santé.
Ce texte précise les modalités de mise en œuvre d’une recherche biomédicale à finalité commerciale dans un établissement de santé. Toute recherche en la matière doit donner lieu à une convention unique obligatoire.
Cette convention unique obligatoire doit déterminer les modalités de remboursement des coûts et des surcoûts générés par la recherche et les modalités de leur comptabilisation. Elle peut en outre prévoir le versement, par le promoteur, de contreparties en sus du remboursement des seuls coûts et surcoûts. Il est important de souligner que cette convention est exclusive de tout autre contrat onéreux relatif à la recherche concernée.
De plus, lorsque la recherche se déroule sur plusieurs lieux, la convention conclue entre le promoteur et le représentant légal des établissements, maisons ou centres de santé[1], comporte les mêmes stipulations que celles de la convention conclue entre le promoteur et l’établissement coordonnateur ; ces dispositions traduisent donc clairement une volonté de simplifier les conventions conclues dans le cadre de ces recherches. Le décret rappelle également les obligations incombant au promoteur, comme la fourniture gratuite des produits faisant l’objet de la recherche ou encore la prise en charge de certains frais définis engagés par les établissements associés.
Ces conventions sont conformes à une convention type qui a pour finalité d’harmoniser le cadre contractuel, définie par l’arrêté visé ci-après.
La convention unique doit obligatoirement être conclue au plus tard 45 jours après réception de la proposition du promoteur par les établissements susmentionnés et doit par la suite être transmise par le promoteur, sans délai, au Conseil National de l’Ordre des Médecins.
Comme exposé précédemment, l’arrêté du 16 novembre 2016 fixe, en annexe de ce texte, le modèle de convention unique prévu à l’article R.1121-4 du Code de la santé publique.
MEDICO-SOCIAL
Revalorisation des tarifs en EHPAD – qui est compétent ?
Par un arrêt CE, 27 octobre 2016, n°394407, le Conseil d’Etat a eu à se prononcer sur le bienfondé d’un arrêté par lequel le préfet autorisait un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes à revaloriser ses tarifs de 33% sur trois ans sur le fondement de l’article L.342-4 du Code de l’action sociale et des familles[7].
Accueillie en première instance, la demande, émanant de la fille d’une résidente de l’EHPAD, s’est vue rejetée en appel par la Cour nationale de la tarification sanitaire et sociale au motif de l’incompétence du tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale. Les juges retiennent que le pourcentage maximal d’augmentation des prix des prestations de l’EHPAD pris par l’arrêté litigieux ne saurait être regardé comme un tarif au sens de l’article L. 351-1 du Code de l’action sociale et des familles[8]. Ils rappellent en outre que l’arrêté contesté ne s’applique pas à des tarifs tels que les tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement mais seulement aux prix de prestation d’hébergement librement fixés lors de la signature du contrat ; la requérante ne pouvait dès lors se prévaloir des dispositions de l’article L.314-2 du Code de l’action sociale et des familles pour soutenir que la revalorisation des tarifs de 33% de l’EHPAD sur trois ans devait être regardée comme un tarif.
Le Conseil d’Etat confirme la position de la Cour nationale de la tarification sanitaire et sociale en retenant que le tribunal interrégional n’avait pas compétence pour connaître de l’arrêté en litige. Il en profite pour rappeler que « La compétence des juridictions de la tarification sanitaire et sociale est une question d’ordre public qu’il appartient au juge, au besoin d’office, de vérifier ».
[1] L’article L.6132-3 du Code de la santé publique est relatif à l’établissement support, à ses missions et ses pouvoirs.
[3] Sont donc concernés les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prises en charge
[4] Sont concernées les données nécessaires à la coordination des soins issues des procédures de remboursement ou de prise en charge
[5] Article R.1111-33 du Code de la santé publique
[7] Article L.342-4 du Code de l’action sociale et des familles : « le président du conseil départemental peut fixer un pourcentage supérieur en cas d’augmentation importante des coûts d’exploitation résultant d’amélioration de prestations existantes ou de la modification des conditions de gestion ou d’exploitation ».
[8] Article L.351-1 du Code de l’action sociale et des familles : « Les recours dirigés contre les décisions prises par le représentant de l’Etat dans le département, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation et le président du conseil général, séparément ou conjointement, ainsi que par le président du conseil régional et, le cas échéant, par les ministres compétents, déterminant les dotations globales, les dotations annuelles, les forfaits annuels, les dotations de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les remboursements forfaitaires, subventions obligatoires aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 4383-5 du code de la santé publique les prix de journée et autres tarifs des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux de statut public ou privé et d’organismes concourant aux soins, sont portés, en premier ressort, devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale ».