Chacun a pu entendre le discours du Président de la République annonçant une réorganisation d’ampleur du système de santé. En particulier l’un des axes majeurs est de substituer à l’exercice médical tel qu’on le connaît un exercice territorial.

Citons, inter alios, «  L’inscription des professionnels dans un cadre d’exercice coordonné et la participation effective aux missions territoriales confiées aux CPTS[1] doivent devenir un principe inscrit au cœur de l’exercice professionnel. Ils deviendront rapidement une condition pour bénéficier de certains dispositifs d’appui et de financements de l’Etat et de l’Assurance maladie : certains éléments de rémunérations – existantes et à venir- seront réservées, d’ici à 3 ans à ceux qui s’inscrivent dans ce nouveau modèle de coopération. » (p.22 dossier de presse).

Révolution à venir ou simple effet d’annonce ?

La réponse dépendra des moyens qui seront consacrés aux objectifs poursuivis et pas seulement financiers, un exercice territorial impose un cadre juridique territorial.

Aujourd’hui, on constate un amoncellement de statuts, de contrats, de modalités d’exercice des praticiens qu’ils interviennent en cabinet de ville, en maison de santé, à l’hôpital public, dans un établissement privé non lucratif, dans une clinique, dans le secteur médico-social…   L’ensemble constitue un mille-feuille, obstacle diriment à une organisation territoriale.

Les pratiques telles les clauses de non concurrence, de non réinstallation, les exercices privilégiés, les interdictions de cumuls de statuts empêchent encore trop souvent mobilité et fluidité des parcours.

La clé pour réussir les objectifs affichés dans Ma Santé 2022 passe inévitablement par une refondation du socle juridique de l’exercice médical.

Puisque nous en sommes au stade des annonces, et que tout reste à faire, esquissons en les contours…

Nous ne nous attacherons ni à l’exercice en cabinet dont l’intégration dans l’organisation territoriale répondra à des exigences structurelles, ni à l’ambitieuse réforme statutaire des praticiens hospitaliers envisagée pour constituer un statut unique, mais au seul outil contractuel qui devrait être demain le ciment de l’exercice des professionnels de santé sur un territoire :

Que le médecin pratique une activité de consultations ou d’hospitalisation, qu’il intervienne au niveau de la prévention, de l’éducation thérapeutique, qu’il intègre les filières de soins de la proximité à la surspécialité.

Quelle voie peut-on emprunter ?

« Fonctionnariser » et prévoir un statut de praticien hospitalier qui deviendra un statut de praticien territorial ?  Cette hypothèse comme celle du salariat si elle peut apporter sécurité et lisibilité, n’est garante ni de souplesse, ni de réactivité et certains pourraient craindre que l’indépendance des professionnels soit définitivement mise à mal.

Mais alors quel outil peut garantir aux médecins – en préservant les droits attachés à un exercice libéral tout en s’inscrivant dans une organisation territoriale – à pratiquer indifféremment en cabinet, dans un établissement de santé ou une maison de retraite ?

Le contrat d’exercice libéral dont beaucoup disent aujourd’hui qu’il est inadapté et vieillissant ne serait-il pas le cadre adéquat une fois revisité ?

Traditionnellement le « contrat d’exercice libéral » est « l’acte central intervenant entre un praticien et la personne propriétaire ou gestionnaire de l’établissement ou de l’organisme auprès duquel il exercera son art » ( Cour de cassation rapport 2007)

Ce contrat assure au praticien son indépendance et doit le garantir de tout lien de subordination.

Il fixe le périmètre de son activité au sein de l’établissement, lui reconnaît ou non une exclusivité, précise les moyens mis à sa disposition, sa participation à la permanence des soins …

Le contrat s’est peu à peu façonné au gré de la jurisprudence, des positions de l’Ordre et des rapports de force entre praticiens et cliniques (l’équilibre dépendant de multiples facteurs : la raréfaction de l’offre médicale dans telle ou telle discipline, la structuration du secteur de l’hospitalisation privée autour de groupes régionaux ou nationaux, la contraction de l’actionnariat médical …).

Toutefois si la teneur de certaines clauses a pu évoluer cet instrument n’a pas connu de grands bouleversements ni dans son essence ni dans sa finalité.

Il est temps, et l’occasion est peut-être donnée aux professionnels d’en faire un outil d’avenir au service de leurs droits et d’un exercice rénové.

Tout d’abord il s’agirait d’accepter de quitter le bilatéralisme, source de blocage.  Le contrat est à ce jour construit autour de relations qui excluent pour la plupart l’environnement sanitaire et cherche même à s’en protéger pour ne se concentrer que sur les liens entre le praticien et l’établissement.

Ne peut-on imaginer un contrat multi-parties qui organiserait l’exercice sur un territoire donné et qui permettrait aux praticiens d’exercer tout à la fois dans la maison de santé, d’intervenir dans l’hôpital de proximité, de participer aux équipes de surspécialité ou de spécialité de l’établissement de recours, d’intégrer les actions de prévention, d’éducation thérapeutique, et plus globalement de santé publique dont la gestion devrait être confiée aux CPTS.

D’aucuns feront valoir la complexité d’un accord multi-parties.

Pour éviter cet écueil, le socle contractuel devrait être encadré par la CPTS.

Pour autant et c’est fondamental, il convient d’éviter la tentation du contrat d’adhésion. Le contrat territorial d’exercice doit en effet garantir au professionnel son indépendance, le lien singulier qu’il lui revient d’établir avec son patient, et lui apporter les moyens de son activité.

Il ne peut être question d’un quelconque lien de subordination.

La tâche est immense et ne pourra être accomplie qu’à plusieurs conditions :

• Une mobilisation des médecins eux-mêmes. L’enjeu ne doit pas être la défense d’intérêts particuliers, ou d’un statut qui se voudrait éternel mais l’inscription de la médecine libérale dans une vision prospective de la santé de demain.

Rien à cet égard ne peut être accompli sans la conscience aigüe des bouleversements en cours : médecine connectée, intelligence artificielle, le territoire comme espace de l’organisation et la politique de santé, le nécessaire travail en équipe avec tous les professionnels, l’émergence de nouveaux métiers.

• Avec la compréhension par les institutionnels (Ordres de santé, ARS, Agences nationales, Ministère, Etablissements) et les Politiques qu’il faut cesser d’imposer et qu’il faut désormais faire confiance aux professionnels.

Les médecins ont l’opportunité en se rassemblant d’imposer leur outil d’avenir. C’est avec leur mobilisation pour créer un mode d’exercice adapté aux besoins et aux opportunités de ce siècle, que Ma Santé en 2022 dépassera le stade des vœux pieux et de la communication pour devenir une grande réforme.

[1] Les communautés professionnelles de territoire de santé créées par la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 et dont les missions vont être significativement renforcées.