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Si ce n’était que ça !

Elisabeth Hubert, ancienne ministre de la Santé, a remis le 26 novembre 2010 à Nicolas Sarkozy son rapport sur la médecine de proximité, dans le cadre de la mission qu’il lui a confiée le 27 avril dernier.

Nous nous attarderons aujourd’hui sur deux aspects de ce rapport.

Le premier porte sur la proposition de faire de l’offre médicale dans les zones désertifiées une “mission de service public”. Fallait-il un rapport pour le reconnaître ? Mais le propos est intéressant à une époque où la permanence de soins est parfois malmenée dans certaines régions.

Le deuxième porte sur les maisons et pôles de santé pluridisciplinaires.

Constats :

L’absence de statut juridique clair constitue un frein majeur au développement des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires.

Le plus souvent coexistent différents statuts pour une même MSP :

– association loi 1901 regroupant les professionnels impliqués dans le projet, outil support de l’initiative, interlocuteur des autorités de santé et des collectivités locales, destinataire des éventuels financements publics ;
– société civile de moyens (SCM) support de la gestion de la structure quand elle est matérialisée ;
– société civile immobilière quand existe un projet immobilier porté par les professionnels ;
– contrat d’exercice en commun pour certaines professions paramédicales ;
– voire dans certains cas rares, société d’exercice libéral (SEL) rassemblant les seuls médecins.

La nécessité de combiner différents statuts complexifie le montage des projets et décourage les professionnels de santé.

Le constat est simple : aucun des statuts existants pris individuellement ne répond complètement aux objectifs et besoins des MSP et PSP. Qui plus est, certains ne leur permettent pas de percevoir des subventions ou autres financements ou n’en autorisent pas le reversement.

Ainsi les associations loi 1901 peuvent recevoir des subventions mais ne peuvent pas en reverser une part à leurs membres (cela étant contraire à leur statut d’organisme sans but lucratif). En effet, le risque de requalification en sociétés commerciales est majeur, ceci ayant des incidences fiscales (impôts sur les sociétés, assujettissement à la TVA)

Les sociétés collectives (SCP, SCI, SCM etc.) nécessitent quant à elles des montages juridiques complexes pour encadrer la coopération entre différentes professions. Leur champ est nécessairement spécifique et oblige donc à les multiplier pour répondre à chaque objet : une SCI pour l’investissement en locaux, une SCM pour le partage des équipements et des charges de fonctionnement…..

Quant aux SEL, la loi du 31 décembre 1990 qui a créé ce statut prévoit qu’elle peut avoir pour objet l’exercice en commun de plusieurs professions libérales, mais aucun décret d’application n’en a, à ce jour, fixé les conditions d’exercice, obligeant ainsi les professionnels de santé à créer une SEL par profession.

Il est donc indispensable de définir un ou plusieurs statuts juridiques lisibles permettant :

– l’inter-professionnalité,
– la réception de subventions publiques (Etat, Assurance Maladie, collectivités territoriales…),
– la redistribution des sommes entre ses membres (professionnels de santé libéraux) en toute sécurité au niveau fiscal et social,
– l’usage de règles simples en matière d’entrée et de sortie des professionnels de santé au sein de la structure.

Propositions :

Suite aux auditions pratiquées, la mission préconise trois types de statuts qui, chacun séparément, répondraient aux exigences du regroupement pluridisciplinaire (inter professionnalité, réception de subventions publiques, partage des honoraires entre les différentes catégories de professionnels de santé) dans un cadre sécurisé au niveau fiscal et social :

– Le groupement de coopération sanitaire (GCS) répond aux attentes des professionnels et est sécurisé sur le plan du droit fiscal. N’étant pas ouvert aujourd’hui aux structures de soins ambulatoires42, il conviendrait par un vecteur législatif de modifier les membres d’un GCS définis dans la loi, afin de prévoir qu’un tel groupement puisse être constitué sans établissement de santé dès lors qu’il sert de support juridique à une MSP ou un PSP.

– La société d’exercice libéral (SEL) sert déjà de support à quelques MSP en particulier de certaines portées, à l’origine, par des médecins. Alors que ce statut pourrait répondre aux objectifs des professionnels de santé, le fait qu’elle ne puisse être que mono professionnelle en limite l’usage.

La loi du 31 décembre 199043 prévoit pourtant que, dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat, une SEL puisse avoir pour objet cet exercice pluri professionnel sans qu’aucun décret n’ait fixé les conditions d’exercice entre plusieurs professions.

La mission préconise donc de prendre ce décret dans des délais rapides pour permettre aux MSP et PSP de bénéficier d’un statut juridique lisible permettant l’inter professionnalité

– La société coopérative facilite le rassemblement en une même société de professionnels qui veulent conserver leur indépendance. Elle permet de développer une logique “métiers”.

Aujourd’hui, dans le secteur de la santé, il n’existe qu’une seule société coopérative adaptée au milieu médical : les sociétés coopératives hospitalières de médecins.

On a malheureusement vu dans les pages précédentes de ce blog qu’il ne suffira pas de quelques modifications juridiques pour permettre un développement harmonieux dans un cadre sécurisé de ce type de structures…