Site distinct, une ouverture pas si facile pour les praticiens
Article rédigé le 9 mars 2022 par Me Lorène Gangloff
Les médecins libéraux, qu’ils exercent à titre individuel ou en société, peuvent disposer de plusieurs sites d’exercice. Si le décret du 23 mai 2019 est apparu comme un vecteur de simplification du régime d’ouverture de site distinct (1), ce dont nous nous étions fait l’écho à l’époque de son entrée en vigueur (voir notre article : L’exercice médical multi-sites), l’application qui en est faite aujourd’hui tend à relativiser cette idée de simplification. Ce décret a substitué au régime d’autorisation que connaissaient les praticiens un régime de déclaration préalable, mais il n’a pas, pour autant, supprimé le contrôle ordinal, bien au contraire (2).
Une simplification apparente de l’ouverture de site distinct
Désormais, tout praticien ou société d’exercice de praticien – société d’exercice libéral ou société civile professionnelle – qui souhaite ouvrir un site distinct est tenu d’adresser une déclaration préalable, a minima deux mois avant la date d’ouverture envisagée, au conseil départemental de l’ordre compétent, c’est-à-dire le conseil départemental du ressort du nouveau site.
A cet égard, il convient de rappeler, bien que la décision ait été rendue sous l’empire des dispositions dans leur rédaction antérieure à cette réforme, que le Conseil d’Etat, dans un arrêt du 2 mars 2020, a jugé que les praticiens constituant un groupement de coopération sanitaire avec un établissement public de santé et disposant d’un contrat de praticien libéral associé au service public hospitalier (Un médecin libéral souhaitant exercer en GCS doit-il en référer aux instances ordinales ? blog Houdart) n’étaient pas tenus de solliciter une autorisation d’ouverture de site distinct dans la mesure où ils n’entraient pas dans le champ d’application de l’article R. 4127-85 du code de la santé publique.
Les évolutions rédactionnelles apportées par le décret du 23 mars 2019 n’étant pas de nature à modifier le raisonnement de la Haute juridiction, il doit être considéré que le praticien libéral qui constitue un groupement de coopération sanitaire en vue de participer aux missions de service public d’un établissement de santé n’est pas tenu de procéder à une déclaration préalable auprès du conseil départemental du ressort du siège de cet établissement.
Cette précision étant faite, il convient de revenir sur la simplification apparente induite par le nouveau régime déclaratif.
Les dispositions des articles R. 4127-85, R. 4113-23 et R. 4113-74 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure au décret du 2019, prévoyaient non seulement un régime d’autorisation préalable à l’ouverture d’un site distinct, mais également des critères supplémentaires d’appréciation de ladite ouverture.
Ainsi, le conseil départemental devait, pour délivrer une autorisation, vérifier que l’ouverture répondait aux conditions alternatives suivantes :
- l’existence d’une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ;
- la réalisation d’investigations et de soins nécessitant un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.
Naturellement, le conseil devait également s’assurer que le médecin prenait toutes dispositions et en justifiait, pour que soient assurées sur tous les sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.
Aujourd’hui, le conseil qui ne se fonde plus sur l’existence de l’une des deux conditions alternatives pour apprécier l’ouverture d’un nouveau site par le praticien ou la société d’exercice qui la sollicite, ne dispose plus que d’une faculté d’opposition.
Le conseil ne peut donc plus que s’opposer à l’ouverture d’un site distinct dans d’un délai de deux mois à compter de la réception de la demande du praticien ou de la société d’exercice et ce, sous réserve que cette opposition soit fondée sur une méconnaissance des obligations de qualité, sécurité, continuité des soins ou des dispositions législatives ou règlementaires.
C’est la raison pour laquelle les formulaires de déclaration comportent des précisions concernant non seulement l’activité sur le nouveau site, mais également sur les éventuels autres sites ouverts (adresse, moyens en personnel, moyens en matériel, temps consacré par le ou les praticiens,…).
Dans la mesure où il s’agit d’un système déclaratif, en l’absence d’opposition expresse du conseil, le praticien peut débuter l’activité sur le site envisagé une fois ce délai écoulé.
Pour autant, cela signifie-t-il que tout est aujourd’hui permis en matière d’ouverture de site distinct ?
Une simplification relative en pratique de l’ouverture de site distinct
Non seulement tout n’est pas permis, mais les décisions d’opposition fleurissent !
Si les conditions d’ouverture sont plus souples, le conseil de l’ordre conserve un pouvoir d’appréciation certain. Les critères d’appréciation sont certes moins nombreux, mais le conseil semble y porter un intérêt si ce n’est croissant, a minima constant.
Ce contrôle pose d’ailleurs certaines difficultés liées à l’évolution des modes d’exercice des praticiens libéraux et notamment au développement de la télémédecine et donc des téléconsultations.
De plus en plus de praticiens, médecins généralistes ou spécialistes, sollicitent aujourd’hui l’ouverture d’un ou plusieurs sites distincts en vue de permettre la prise en charge de patients dans des zones sous-dotées en offre de soins, sites sur lesquels ils n’ont pas toujours vocation à exercer en présentiel ou alors de manière très ponctuelle.
Les praticiens demandeurs sont fréquemment, dans ces hypothèses, confrontés à des oppositions des conseils départementaux et du Conseil national de l’ordre des médecins, et ce au motif que les conditions de prise en charge des patients ne permettraient pas d’assurer la continuité ou encore la sécurité des soins aux patients.
Si les décisions ne sont pas toutes motivées de la même manière, il en ressort que l’ordre considère le plus souvent que l’activité de téléconsultation ne peut constituer que l’accessoire d’une activité principale en présentiel et que la présence de confrères pouvant suppléer l’absence du praticien ayant pris en charge le patient en consultation est insuffisante.
Cela conduit à s’interroger sur la problématique suivante :
Le Conseil de l’ordre ne devra-t-il pas assouplir sa position pour permettre aux praticiens de répondre aux besoins de prise en charge des patients ? Les oppositions systématiques ne constitueront-elles pas une perte de chance pour les patients si leur prise en charge se trouve différée en raison de l’absence de possibilité d’être pris en charge sur leur commune ?
Il va falloir positionner correctement le curseur si l’on ne veut pas, sous couvert d’une intention louable de qualité irréprochable, priver certains patients de soins.
Avocat au Barreau de Paris depuis janvier 2016, Lorène Gangloff a rejoint le Cabinet Houdart & Associé en janvier 2020 et intervient au sein du pôle Organisation.
Après plusieurs années passées au sein du département santé d’un cabinet de droit des affaires, elle accompagne principalement les professionnels de santé libéraux en conseil (création et fonctionnement de leurs structures d’exercice, opérations de rachat ou fusion de cabinets, relations contractuelles avec les établissements de santé) comme en contentieux (conflits entre associés, ruptures de contrat d’exercice).
Elle assiste également les établissements de santé dans leurs projets de restructuration ou de coopération et les représente dans le cadre d’éventuels contentieux.