La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) vient de rendre ses conclusions après six mois de travaux et de consultations sur la mise en oeuvre du financement par tarification à l’activité (T2A). Elle tire le bilan de huit ans de mise en oeuvre dans les établissements de santé comme mode de financement de la médecine, de la chirurgie et de l'obstétrique. Celui-ci est pour le moins en demi-teinte même si la Mecss ne remet pas en cause le principe même de la T2A "dont les atouts sont indéniables" mais elle préconise "une meilleure prise en compte de certaines activités médicales, des missions d'intérêt général, ainsi que des inégalités territoriales de santé et des coûts fixes qu'engendre la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense". Elle estime également que la T2A, "plus centrée sur la maladie que sur le malade, peut constituer un handicap pour la mise en place d'un parcours de santé". C’est pourquoi elle propose de lancer rapidement, "pour certaines pathologies, des expérimentations en vue d'instaurer un financement global qui comprenne la prise en charge en ville et en établissement".
La Mecss critique notamment :
– la constitution de l’Echelle des coûts "processus statistique complexe" qui "présente des faiblesses qui fragilisent l'ensemble du modèle".
En conséquence, la Mecss recommande de développer plus largement la comptabilité analytique dans les établissements, d'élargir l'échantillon et d'expérimenter, sur certains actes et prestations, le calcul d'un coût de référence cible, et non plus moyen.
– Le périmètre et le fonctionnement de la T2A en MCO. Elle considère que la T2A est "peu adaptée à certaines activités, en particulier celles soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients ou celles qui sont difficilement « standardisables » (par exemple, la réanimation) et, bien sûr, celles réalisées dans des zones peu denses ou isolées mais indispensables à la couverture des besoins sanitaires". La Mecss propose "de réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires pour définir, sur des critères médicaux, les activités pouvant relever d'un financement au séjour. Celles qui n'en relèvent pas pourraient être financées soit en sortant de la logique des tarifs pour aller vers un système plus forfaitaire, soit en prévoyant une dotation minimale de fonctionnement constitutive d'une fraction des coûts fixes".
– L’insuffisante prise en compte du temps médical passé. La Mecss constate que "la T2A valorise mieux les actes techniques et est davantage adaptée à la chirurgie et à l'obstétrique qu'à la médecine". Elle juge donc nécessaire "d'adopter une nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) permettant de financer plus justement le temps médical passé".
– La convergence à tout prix entre public et privé qu’elle recommande de suspendre "constatant que les clivages sont devenus, sans raison, quasiment idéologiques".
– L’intégration dans les tarifs du financement des investissements immobiliers des hôpitaux qu’elle estime "illégitime" et propose "de s'orienter vers un financement qui ne soit pas directement lié à l'activité, en privilégiant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel à des ressources du type « Grand emprunt »".
– Les Migac, hétéroclites et fluctuants (93 missions en 2010 !), qu’elle recommande de mettre à plat "par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation".
– Le financement par l’Ondam des activités de recherche et d'enseignement qui relèvent de la compétence de l'Etat.
– Les modalités de régulation par le ministère de la santé des crédits de l'Ondam, comme la mise en réserve annuelle d'une part des Migac, en particulier des aides à la contractualisation, "peu efficace économiquement et qui pèse, de manière inopportune, sur les établissements du secteur public qui ont besoin de ce type de crédits". La Mecss demande une réforme globale de la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution propre à chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires.
– Les modalités de financement des coopérations par la T2A qui peut y faire obstacle "car les établissements n'ont pas intérêt à partager l'activité". La Mecss propose de donner aux ARS les moyens d'attribuer des financements temporaires pour accompagner les coopérations hospitalières.
– L'absence de pilotage national des systèmes d'information qui sont aujourd'hui très hétérogènes, ainsi que l'absence de cadre juridique et
organisationnel des départements d'information médicale (DIM).
– Les modalités de contrôles effectués par l'assurance maladie "à la limite de la remise en cause des décisions thérapeutiques".