T2A : Les premiers arrêts de la Cour de cassation

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Et si on profitait de l’été pour constituer une base de données sur la jurisprudence naissante en matière de contrôles T2A, répétition d’indus et sanctions administratives ?

Voici ma modeste contribution (Les vôtres seront les bienvenues !):

Première Affaire

Cour de cassation, chambre civile 2, jeudi 1 juillet 2010
N° de pourvoi: 09-16353
Non publié au bulletin Cassation
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et l’arrêté ministériel du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article D. 6124-301 du code de la santé publique ;

Attendu, selon le dernier de ces textes, que les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique des Alpes-du-Sud a fait l’objet, en novembre 2006, d’un contrôle de son activité ; qu’à la suite de celui-ci, la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Alpes lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l’application des règles de tarification relatives à l’hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d’actes d’exploration ; que la polyclinique a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que, pour annuler la notification de l’indu, le jugement, après avoir énoncé que, selon l’arrêté susvisé du 31 janvier 2005, un groupe homogène de séjour (GHS) hospitalisation à temps partiel ne peut être facturé, pour la réalisation d’un acte de chirurgie ambulatoire, qu’en cas de surveillance médicale prolongée, retient qu’à l’époque du contrôle, les autorités de tutelle n’avaient pas encore clarifié les règles de tarification des “actes frontières”, et que le libellé des GHS figurant en annexe de l’arrêté présentait un caractère peu explicite ;

Qu’en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser la qualification juridique des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement n° 20800040 rendu le 19 juin 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
Condamne la société Polyclinique des Alpes-du-Sud aux dépens ;
Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique des Alpes-du-Sud ; la condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Alpes la somme de 1 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Alpes
Le moyen reproche au jugement attaqué d’avoir annulé la décision d’indu notifiée par la CPAM des HAUTES ALPES à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD portant sur le remboursement d’un acte de chirurgie de la paupière et d’une biopsie de la prostate pour lesquels cet établissement de santé avait facturé un forfait GHS 8003 et un forfait GHS 8298 ;

AUX MOTIFS QUE l’article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale avait énoncé le principe d’une classification des prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre au profit des patients ; que l’article 2 du décret du 28 janvier 2005 codifié à l’article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale avait défini dans ce cadre la catégorie des séjours et des soins avec ou sans hébergement représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient et dont la prise en charge serait assurée par des forfaits ; que l’arrêté du 31 janvier 2005 sous l’empire duquel avait été réalisé le contrôle dont le Tribunal avait à connaître avait ainsi fixé une liste de forfaits dénommés “groupes homogènes de séjours” (GHS) ; que par la suite il avait été remplacé par un arrêté du 5 mars 2006 apportant des précisions sur la prise en charge des séjours de moins d’une journée ; que ce dernier texte avait été commenté par une circulaire du Ministre de la Santé du 31 août 2006 publiée au Journal Officiel, ayant pour objet d’unifier la pratique des établissements de soins en matière de facturations de prestations de ce type ; que constatant que la définition d’une liste exhaustive des situations cliniques autorisant la facturation d’un GHS se révélait impossible, la circulaire préconisait de raisonner par référence à un principe général en vertu duquel devaient être exclues toutes les prestations pouvant habituellement être réalisées, soit en médecine de ville, soit dans le cadre de consultations ou d’actes externes au sein des établissements de santé ; qu’elle indiquait que les actes de chirurgie ambulatoire réalisés sous simple anesthésie locale ne devaient pas en principe donner lieu à facturation d’un GHS ; qu’elle précisait également qu’un GHS ne pouvait être facturé qu’en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d’un acte diagnostique ou thérapeutique ne requérant pas une telle surveillance chez un patient habituel ; qu’elle rappelait enfin que le temps consacré au patient ainsi que l’utilisation d’un ou de plusieurs plateaux techniques étaient pris en compte dans la tarification des actes externes et ne justifiaient pas en eux-mêmes de recourir à un forfait GHS ; que l’argument principal invoqué par la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD pour remettre en cause les conclusions du contrôle consistait à faire observer que les inspecteurs avaient appliqué les principes nouveaux énoncés par l’arrêté du 5 mars 2006 et la circulaire susdite à des facturations émises en 2005, alors qu’à cette époque les autorités de tutelle n’avaient pas encore clarifié les règles de tarification des “actes frontière” ; que cette objection apparaissait fondée surtout si l’on considérait le caractère peu explicite du libellé des GHS figurant en annexe de l’arrêté du 31 janvier 2005 ; que d’autre part, ainsi que le rappelait la circulaire susvisée, la facturation d’un GHS dépendait de l’admission du patient en hospitalisation décision appartenant au médecin clinicien ; que comme le faisait justement remarquer le conseil de la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD la réclamation d’indu aboutissait à remettre en cause cette décision et constituait une contestation d’ordre médical relative à la prise en charge thérapeutique du malade relevant de la procédure d’expertise médicale prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu’il incombait à l’organisme social de mettre en oeuvre cette procédure avant d’engager une action en recouvrement ; que pour ces deux motifs le Tribunal annulerait la décision de la caisse en réclamation d’indu ;

ALORS DE PREMIERE PART QUE le juge ne peut refuser de trancher le litige qui lui est soumis sous prétexte du silence, de l’obscurité ou de l’insuffisance de la loi ; que saisi de la légitimité de la facturation de forfaits de séjour et de soins prévus par l’article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et par l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l’article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour annuler la décision d’indu notifiée par la CPAM des ALPES DU SUD, a énoncé que l’objection de la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD qui faisait valoir que les inspecteurs avaient appliqué les principes résultant d’un arrêté du 5 mars 2006 et de la circulaire ministérielle prise pour son application aux facturations émises en 2005 alors qu’à cette époque les autorités de tutelle n’avaient pas clarifié les règles de tarification des actes frontière, était fondée surtout lorsque l’on considérait le caractère peu explicite des GHS figurant en annexe de l’arrêté du 31 janvier 2005, a ainsi refusé de trancher le litige au regard de cet arrêté qui lui était applicable en raison de son obscurité et a violé l’article 4 du Code Civil ;

ALORS DE DEUXIEME PART QU’ aux termes de l’article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et de l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l’article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, les forfaits de séjour et de soins dénommés “groupes homogènes de séjours” ou GHS correspondent à des prestations d’hospitalisation avec ou sans hébergement, représentatives de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application de l’article R 162-32-1 ; qu’en omettant de rechercher si les actes en cause pour lesquels la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD avait appliqué des forfaits GHS constituaient des prestations d’hospitalisation au sens de ces textes, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L 162-22-6 et R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale, de l’article D 6124-301 du Code de la Santé Publique et de l’arrêté du 31 janvier 2005 dont il a pourtant relevé qu’il était applicable au contrôle litigieux ;

ALORS DE TROISIEME PART QUE la question de savoir si un acte de chirurgie de la paupière et un acte de biopsie de la prostate constituent des soins externes ou une prestation d’hospitalisation nécessitant la mise à disposition de l’ensemble des ressources nécessaires à l’hospitalisation d’un patient est une question d’application des textes et non une question d’ordre médical relative à l’état du malade susceptible de relever de l’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu’en affirmant que la notification d’indu remettait en cause la décision d’hospitalisation du patient prise par le médecin clinicien et constituait dès lors une contestation d’ordre médical relevant de la procédure d’expertise technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé ce texte ;

ALORS DE QUATRIEME PART QUE la procédure d’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale n’est mise en oeuvre que dans les litiges opposant les assurés sociaux aux caisses d’assurance maladie ; qu’en énonçant que la réclamation d’indu opposant la CPAM des HAUTES ALPES à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD relativement à la facturation d’un acte de chirurgie de la paupière et d’un acte de biopsie de la prostate relevait de la procédure d’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a, derechef, violé ce texte ;

ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE, lorsque le différend fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade ou de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ou à leur prise en charge thérapeutique, le juge ne peut statuer qu’après mise en oeuvre de la procédure d’expertise médicale prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a considéré que le différend qui lui était soumis faisait apparaître une contestation d’ordre médical relevant de la procédure d’expertise technique et qui a cependant tranché ce différend sans mettre en oeuvre au préalable cette procédure d’expertise médicale, a violé, en toute hypothèse, les articles L 141-1 et R 142-24 du Code de la Sécurité Sociale.

Troisième Affaire :

Cour de cassation, chambre civile 2, jeudi 1 juillet 2010
N° de pourvoi: 09-69556
Non publié au bulletin Cassation

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :

Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et l’arrêté ministériel du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article D 6124-301 du code de la santé publique ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique des Alpes du Sud a fait l’objet, en novembre 2006, d’un contrôle de son activité; qu’à la suite de celui-ci, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l’application des règles de tarification relatives à l’hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d’actes d’exploration; que la polyclinique a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement recours n° 20700290 rendu le 19 juin 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;

Condamne la société Polyclinique des Alpes du Sud aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique des Alpes du Sud ; la condamne à payer à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Ancel et Couturier-Heller, avocat aux Conseils pour la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.

Le moyen reproche au jugement attaqué d’avoir annulé la décision en réclamation d’indu prise par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l’encontre de la Polyclinique des Alpes du Sud ;

AUX MOTIFS QUE Sur le fond du litige l’article L 162-22-6 du Code de la sécurité sociale a énoncé le principe d’une classification des prestations d’hospitalisation donnant lieu à prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre au profit des patients ;

Que l’article 2 du décret du 28 janvier 2005, codifié à l’article R 162-32 du Code de la sécurité sociale, a défini dans ce cadre la catégorie des séjours et des soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, et dont la prise en charge serait assurée par des forfaits ;

Que l’arrêté du 31 janvier 2005, sous l’empire duquel a été réalisé le contrôle dont le Tribunal a présentement à connaître, a ainsi fixé une liste de forfaits dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) ;

Qu’il a été par la suite remplacé par un autre arrêté du 5 mars 2006 apportant des précisions sur la prise en charge des séjours de moins d’une journée ;

Que ce dernier texte a été commenté par une circulaire du Ministre de la Santé en date du 31 août 2006 publiée au Journal Officiel, ayant pour objet d’unifier la pratique des établissements de soins en matière de facturation de prestations de ce type ;

Que constatant que la définition d’une liste exhaustive des situations cliniques autorisant la facturation d’un GHS se révélait impossible, la circulaire préconise de raisonner par référence à un principe général en vertu duquel doivent être exclues toutes les prestations pouvant habituellement être réalisées soit en médecine de ville, soit dans le cadre de consultations ou d’actes externes au sein des établissements de santé ;

Qu’elle indique que les actes de chirurgie ambulatoire réalisés sous simple anesthésie locale ne doivent pas en principe donner lieu à facturation d’un GHS ;

Qu’elle précise également qu’un GHS ne peut être facturé qu’en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d’un acte diagnostique ou thérapeutique ne requérant pas une telle surveillance chez un patient habituel ;

Qu’elle rappelle enfin que le temps consacré au patient ainsi que l’utilisation d’un ou plusieurs plateaux techniques sont pris en compte dans la tarification des actes externes et ne justifient pas en eux-mêmes de recourir à un forfait GHS ;

Que l’argument principal invoqué par la Polyclinique des Alpes du Sud pour remettre en cause les conclusions du contrôle consiste à faire observer que les inspecteurs ont appliqué les principes nouveaux énoncés par l’arrêté du 5 mars 2006 et la circulaire susdite à des facturations émises en 2005, alors qu’à cette époque les autorités de tutelle n’avaient pas encore clarifié les règles de tarification des « actes frontière» ;

Que cette objection apparaît fondée, surtout lorsqu’on considère le caractère peu explicite du libellé des GHS figurant en annexe de l’arrêté du 31 janvier 2005 ;

Que d’autre part, ainsi que le rappelle la circulaire susvisée, la facturation d’un GHS dépend de l’admission du patient en hospitalisation, décision appartenant au médecin clinicien ;

Qu’or, comme le fait justement observer le conseil de la Polyclinique des Alpes du Sud, la réclamation d’indu aboutit à remettre en cause cette décision et constitue dès lors une contestation d’ordre médical relative à la prise en charge thérapeutique du malade, qui relève en principe de la procédure d’expertise médicale prévue par l’article 141-1 du Code de la sécurité sociale ;

Qu’il incombait à l’organisme social de mettre en oeuvre cette procédure avant d’engager une action en recouvrement ;

Que pour ces deux motifs, le Tribunal annulera donc la décision de la caisse en réclamation d’indu (…) ;

ALORS QUE en s’abstenant de répondre aux conclusions de la Caisse, faisant valoir (p.4) que les prestations délivrées par la Polyclinique des Alpes du Sud ne répondaient pas aux critères posés par le décret n°92-1102 du 2 octobre 1992 (article D 6124-301 du Code de la santé publique) bien antérieur aux arrêtés précités et non modifié par la mise en place, à compter du 1er mars 2005, de la tarification à l’activité (T2A), ce qui justifiait la demande de remboursement d’indu, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l’article 455 du Code de procédure civile ;

ALORS EGALEMENT QUE en annulant la décision de réclamation d’indu prise par la caisse, motifs pris de ce que les personnes chargées du contrôle avaient procédé à une application rétroactive de l’arrêté du 5 mars 2006 et de la circulaire du 31 août 2006, lorsque les dispositions des articles L 162-22-6 et R 162-32 du Code de la sécurité sociale, précisées par l’arrêté du 31 janvier 2005, permettaient à eux seuls de sanctionner les manquements de la Polyclinique des Alpes du Sud aux règles de facturation, fussent-ils éclairés par l’arrêté et la circulaire de 2006, à caractère interprétatif, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l’ensemble des textes susvisés ;

ALORS QU’EN OUTRE l’action en recouvrement de l’indu exercée par une caisse à l’encontre d’un établissement de santé à l’origine de manquements aux règles de tarification et de facturation, constatés par l’autorité de contrôle, revêt un caractère purement administratif et partant se situe hors du champ d’application de l’article L 141-1 du Code de la sécurité sociale réservé aux contestations d’ordre médical relatives à l’état de santé du malade lui-même ;

De sorte qu’en exigeant de l’organisme social qu’il mette en oeuvre cette procédure avant d’engager une action en recouvrement, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé outre le texte susvisé l’article L 133-4 du Code de sécurité sociale ;

ALORS QU’EN TOUT ETAT Subsidiairement, à supposer le caractère médical du litige, il appartenait au Tribunal des affaires de sécurité sociale, tenu de trancher sur le bien fondé de la créance de l’organisme social, de mettre en oeuvre la procédure d’expertise médicale prévue par l’article L 141-1 du Code de la sécurité sociale ; que faute de l’avoir fait, il a méconnu son office au regard des articles R 142-22 et suivants du Code de la sécurité sociale ;

Troisième Affaire

Cour de cassation, chambre civile 2, jeudi 1 juillet 2010
N° de pourvoi: 09-16354
Non publié au bulletin Cassation

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :

Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et l’arrêté ministériel du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article D. 6124-301 du code de la santé publique ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique des Alpes du Sud a fait l’objet, en novembre 2006, d’un contrôle de son activité ; qu’à la suite de celui-ci, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l’application des règles de tarification relatives à l’hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d’actes d’exploration ; que la polyclinique a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement n° 20800022 rendu entre les parties, le 19 juin 2009, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;

Condamne la société Polyclinique des Alpes du Sud aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique du Sud ; la condamne à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône

Le moyen reproche au jugement attaqué d’avoir annulé la décision d’indu notifiée par la CPCAM des BOUCHES DU RHONE à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD portant sur le remboursement de trois biopsies endorectales de la prostate pour lesquelles cet établissement de santé avait facturé des forfaits GHS 8298 ;

ALORS DE PREMIERE PART QUE le juge ne peut refuser de trancher le litige qui lui est soumis sous prétexte du silence, de l’obscurité ou de l’insuffisance de la loi ; que saisi de la légitimité de la facturation de forfaits de séjour et de soins GHS 8298 prévus par l’article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et par l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l’article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, pour des biopsies de la prostate, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour annuler la décision d’indu notifiée par la CPCAM des BOUCHES DU RHONE, a énoncé que l’objection de la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD qui faisait valoir que les inspecteurs avaient appliqué les principes résultant d’un arrêté du 5 mars 2006 et de la circulaire ministérielle prise pour son application aux facturations émises en 2005 alors qu’à cette époque les autorités de tutelle n’avaient pas clarifié les règles de tarification des actes frontière, était fondée surtout lorsque l’on considérait le caractère peu explicite des GHS figurant en annexe de l’arrêté du 31 janvier 2005, a ainsi refusé de trancher le litige au regard de cet arrêté qui lui était applicable en raison de son obscurité et a violé l’article 4 du Code Civil ;

ALORS DE DEUXIEME PART QU’ aux termes de l’article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et de l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l’article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, les forfaits de séjour et de soins dénommés “groupes homogènes de séjours” ou GHS correspondent à des prestations d’hospitalisation avec ou sans hébergement, représentatives de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application de l’article R 162-32-1 ; qu’en omettant de rechercher si les biopsies de la prostate pour lesquelles la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD avait appliqué le forfait GHS 8298 constituaient des prestations d’hospitalisation au sens de ces textes, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L 162-22-6 et R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale, de l’article D 6124-301 du Code de la Santé Publique et de l’arrêté du 31 janvier 2005 dont il a pourtant relevé qu’il était applicable au contrôle litigieux ;

ALORS DE TROISIEME PART QUE la question de savoir si l’acte de biopsie endorectale de la prostate constitue un acte de soins externes ou une prestation d’hospitalisation nécessitant la mise à disposition de l’ensemble des ressources nécessaires à l’hospitalisation d’un patient est une question d’application des textes et non une question d’ordre médical relative à l’état du malade susceptible de relever de l’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu’en affirmant que la notification d’indu remettait en cause la décision d’hospitalisation du patient prise par le médecin clinicien et constituait dès lors une contestation d’ordre médical relevant de la procédure d’expertise technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé ce texte ;

ALORS DE QUATRIEME PART QUE la procédure d’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale n’est mise en oeuvre que dans les litiges opposant les assurés sociaux aux caisses d’assurance maladie ; qu’en énonçant que la réclamation d’indu opposant la CPCAM des BOUCHES DU RHONE à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD relativement à la facturation des actes de biopsie de la prostate relevait de la procédure d’expertise médicale technique prévue par l’article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a, derechef, violé ce texte ;

Quatrième Affaire :

Cour de cassation, chambre civile 2, jeudi 20 mai 2010
N° de pourvoi: 09-14502
Non publié au bulletin Cassation

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :
Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et 5, I, 10° de l’arrêté ministériel du 5 mars 2006, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le dernier de ces textes, que lorsqu’un patient est pris en charge moins d’une journée par un établissements de santé, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu’il fixe, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l’une de ces conditions, à facturation de consultations ou actes mentionnés au deuxième texte ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la société La Polyclinique du Maine (la société) a fait l’objet, en juillet-août 2007, d’un contrôle de son activité par l’agence régionale d’hospitalisation des Pays de la Loire ; qu’à la suite de celui-ci, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant de 217,14 euros correspondant à une anomalie relevée dans la facturation d’un acte pratiqué pour un patient pris en charge moins d’une journée ; que la société a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que, pour annuler l’indu, le jugement retient que les commentaires apportés par la caisse ne permettent pas au tribunal de statuer sur le bien-fondé de celui-ci et que la note récapitulative sur la divergence de codage constatée sur la justification des séjours d’hospitalisation à temps partiel réalisée par la caisse ne démontre pas plus le bien-fondé de l’indu ; que si elle permet d’expliquer la méthodologie du contrôle opéré par la caisse et le motif général de l’indu réclamé, elle ne renferme aucun élément médical concret relatif à chacun des dossiers contrôlés et repose sur de simples affirmations ; que, dès lors, la caisse ne démontre pas le bien-fondé de son action en répétition de l’indu ;

Qu’en se déterminant ainsi ainsi, alors que la caisse contestait la qualification même des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal n’a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 mars 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans ;

Condamne la société La Polyclinique du Maine aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société La Polyclinique du Maine ; la condamne à payer à la CPAM de la Sarthe la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt mai deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Delvolvé, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de La Sarthe

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaque d’avoir annulé la notification de l’indu notifié par la CPAM de la Sarthe à la Polyclinique du Maine pour un montant de 217,14 €, majoré de 10%, soit 238,86 €,

AUX MOTIFS QUE le motif de la notification de l’indu était une inobservation des règles de tarification ou de facturation ; que la CPAM de la Sarthe faisait valoir que pour être remboursable, le recours à l’hébergement doit être effectif et incontestable ; qu’elle ajoutait que les règles de facturation d’un GHS obéissaient à des conditions médicales et administratives de réalisation des actes, dont l’appréciation lors du contrôle, n’avait pas permis de justifier la production d’un GHS ; qu’elle précisait que l’utilisation d’un plateau technique ne permettait pas de justifier la facturation d’un GHS ; qu’il résultait des pièces et documents versés par les parties aux débats que par lettre du 16 avril 2008, le directeur de la CPAM de la Mayenne avait indiqué au directeur de la Polyclinique du Maine que lors du contrôle, il avait été constaté « un certain nombre d’anomalies concernant plusieurs organismes de l’assurance maladie » ; que ce courrier précisait qu’en annexe, un tableau récapitulatif par organisme concerné, indiquait pour chaque séjour concerné le montant de l’indu, son montant ainsi que la date de versement de celui-ci, que le tableau annexé mentionnait ainsi que la CPAM de la Sarthe était concernée par le dossier n° 88 concernant Monsieur X… Louis, entré le 21 septembre 2006 et ressorti à la même date ; qu’il était précisé que la valeur du GHS initial était de 8298, tarif du GHS initial 208,01, montant initial du séjour 217,14 € ; qu’il était indiqué qu’il était reproché : «GHS : condition de facturations énoncées dans l’arrêté du 5 mars 2006 non remplies : article 5 10° (prise en charge de moins d’une journée) ; que la valeur du GHS final, de la date du mandatement ainsi que le montant de l’indu brut puis net étaient précisés ; que l’indu net réclamé par la CPAM de la Sarthe était de 217, 14 € ; que dans sa décision du 11 septembre 2008, la commission de recours amiable de la CPAM de la Sarthe avait confirmé le bien fondé de l’indu d’un montant de 217,14 € notifié le 16 avril 2008 majoré de 10 % soit 238,86 € ; que la Polyclinique du Maine soutenait que les actes contestés avaient été réalisés au cours de séjours remplissaient les trois conditions prévues au 10° article 5 de l’arrêté prestations du 5 mars 2006 ; qu’elle estimait en effet que les prestations litigieuses nécessitaient une hospitalisation et ne pouvaient être réalisées en soins externes ; que si la lecture de la mise en demeure et de la lettre adressées par le directeur de la CPAM de la Mayenne permettait de savoir quel patient était concerné par l’indu et quel était le motif général de l’indu, ces documents n’établissait pas pourquoi l’hospitalisation, décidée par la clinique ne se justifiait pas ; que la CPAM se contentait d’affirmer que les actes ne remplissaient pas les conditions d’hospitalisation au vu des avis émis par les médecins contrôleurs ; qu’en application de l’article 1315 du Code civil, il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation de la prouver ; qu’il appartenait donc à la CPAM de la Sarthe de verser aux débats les éléments de nature à établir le bien fondé de son action en répétition de l’indu ; que les commentaires apportés par la Caisse ne permettait pas au tribunal de pouvoir statuer sur le bien fondé des indus relevés par la Caisse ; que le rapport final se contentait de lister les dossiers et le motif général du refus de la facturation mais ne constituait qu’une somme d’affirmations non étayées par des éléments concrets de preuve ou par les dossiers médicaux desdits patients ; qu’il convenait en outre de rappeler que les avis des médecins conseils ou médecins contrôleurs de la CPAM ne s’imposaient pas au tribunal ; que la note récapitulative sur les divergences de codage constatées lors du contrôle et sur la justification des séjours d’hospitalisation à temps partiel réalisée par la CPAM et transmise à La Polyclinique du Maine puis au tribunal ne démontrait pas plus le bien fondé de l’indu réclamé par la Caisse ; que si elle permettait d’expliquer la méthodologie du contrôle opéré par la Caisse et le motif général de l’indu réclamé, elle ne renfermait aucun élément médical concret relatif à chacun des dossiers contrôlés et reposait encore une fois sur de simples affirmations ; que dés lors le tribunal ne pouvait que constater que la CPAM de la Sarthe ne démontrait pas le bien fondé de sa créance,
ALORS QU’ il résulte de l’article 5 10° de l’arrêté du 5 mars 2006, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l’article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale, que «Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :
– une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D.6124-301 du Code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;
– un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

– l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultation ou actes mentionnés à l’article L.162-26 du Code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. » ; qu’en l’espèce, la CPAM de la Sarthe était concernée par le dossier n° 88 concernant Monsieur Louis X…, entré à la Clinique le 21 septembre 2006 et ressorti à la même date, dont la prise en charge était ainsi inférieure à une journée, et contestait la facturation du GHS 8298, qui ne répondait pas aux conditions énoncées par l’article 5 10° susvisé ; qu’il résultait de l’annexe I de l’arrêté du 5 mars 2006 que le GHS 8298 facturé par la Polyclinique correspondait au GHM 24M36Z dont le libellé est : « Autres motifs de recours de la CMD 23 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire » ; que la note récapitulative sur les divergences de codage constatées lors du contrôle précisait que cette activité « GHM 24M36Z » concernait des séjours inférieurs à une journée réalisés pour des biopsies de la prostate, par voie transrectale avec guidage échographique et sans anesthésie générale ou locorégionale complémentaire, et que pour tous les dossiers contrôlés, la prise en charge était limitée à la réalisation de biopsies de prostate sans anesthésie générale, sous anesthésie locale, et sans survenue de complication nécessitant une surveillance particulière, de telles biopsies n’autorisant pas la facturation de séjours mais d’actes externes ; et qu’en s’abstenant de vérifier si la biopsie de la prostate sans anesthésie générale, sous anesthésie locale, et sans survenue de complication nécessitant une surveillance particulière, telle que réalisée sur Monsieur Louis X… le 21 septembre 2006, au cours d’une prise en charge inférieure à une journée, nécessitait d’être réalisée dans les trois conditions cumulativement prévues par l’article 5 10° de l’arrêté du 6 mars 2006 pour justifier la facturation d’un GHS, la tribunal a privé sa décision de toute base légale au regard de l’article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale, et des dispositions de l’arrêté du 6 mars 2006.
Cinquième Affaire
Cour de cassation, chambre civile 2, jeudi 6 mai 2010
N° de pourvoi: 09-14544
Publié au bulletin Cassation
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article D. 6124-301 du code de la santé publique ;
Attendu, selon le second de ces textes, que les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique Saint-François-Saint-Antoine (la polyclinique) a fait l’objet, en octobre 2006, d’un contrôle de son activité ; qu’à la suite de celui-ci, la caisse de mutualité sociale agricole de l’Indre (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant de 372,24 euros correspondant à des anomalies relevées dans l’application des règles de tarification relatives à l’hospitalisation à temps partiel à des actes d’exploration ; que la polyclinique a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que, pour annuler la notification de l’indu, le jugement retient que la caisse a informé la polyclinique que les actes litigieux relevaient des prestations externes et ne justifiaient pas la facturation du groupe homogène de séjour hospitalisation à temps partiel, qu’elle a ajouté qu’aucune pièce des dossiers médicaux n’atteste qu’une surveillance a été effectuée après l’acte d’exploration, qu’un lit ou une place a été utilisée ou qu’une surveillance était justifiée par l’état de santé du patient, que, ce faisant, la caisse a inversé la charge de la preuve, qu’il lui incombe en effet d’établir le caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier des actes d’exploration litigieux, et qu’elle ne répond pas aux arguments de la polyclinique tenant aux nécessités d’un milieu stérile et d’une surveillance post-opératoire, l’incertitude et le doute subsistant ainsi devant être retenus au détriment de celui qui a la charge de la preuve ;
Qu’en statuant ainsi alors que la caisse contestait non la réalité des actes litigieux, mais leur qualification au regard des règles de tarification, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 mars 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Moulins ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand ;
Condamne la société Polyclinique Saint-François-Saint-Antoine aux dépens ;
Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Saint-François-Saint-Antoine ; la condamne à payer à la CMSA de l’Indre la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six mai deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Didier et Pinet, avocat aux Conseils pour la caisse de mutualité sociale agricole de l’Indre.
Il est fait grief à l’arrêt attaqué d’AVOIR annulé la notification d’indu d’un montant de 372,24 € en date du 7 juin 2007, et d’AVOIR débouté la caisse de mutualité sociale agricole de l’Indre de sa demande de condamnation de la polyclinique Saint François – Saint Antoine