Par un jugement 14 mai 2012 (n°12/111), le TASS de Chambéry a fait droit à la demande d’un Centre hospitalier qui contestait l’indu notifié par la caisse d’assurance maladie. Devant la juridiction, il démontrait que les conditions de facturation d’un GHS, telles que rappelées à l’article 5 alinéa 10 de l’arrêté du 5 mars 2006, étaient parfaitement remplies.
Ce jugement apporte un éclairage intéressant sur la charge de la preuve dans le cadre de la procédure de répétition de l’indu à la suite d’un contrôle externe régional.
Tout d’abord, il s’inscrit pleinement dans la jurisprudence de la Cour de cassation. En effet, par deux arrêts du 7 juillet 2011 (n°10-21615, 10-2157), la deuxième chambre civile de la Cour de cassation rappelle que la charge de la preuve pèse sur l’établissement :
"Et attendu que le jugement énonce qu’après étude individuelle des huit séjours hospitaliers litigieux, les médecins contrôleurs ont considéré que les actes médicaux réalisés ne justifiaient pas, du fait de leur nature et de l’état des patients, un séjour dans l’établissement et auraient pu être réalisés en cabinet de ville, de sorte que leur prise en charge financière et leur remboursement devaient être alignés sur le régime des actes externes, alors que la polyclinique n’apporte aucun élément concret et propre à chaque cas d’hospitalisation litigieux démontrant que tout ou partie des actes chirurgicaux en cause nécessitaient médicalement un séjour en établissement ;
Que de ces constatations et énonciations, et dès lors qu’il résulte des productions que les GHS ont été facturés pour un séjour d’une durée inférieure à une journée, le tribunal, sans inverser la charge de la preuve, a pu déduire, par une motivation suffisante, que la facturation des GHS n’était pas justifiée".
Ainsi, la Cour de cassation considère que les dossiers examinés par le médecin contrôleur doivent contenir les éléments permettant de justifier du codage retenu.
Mais ensuite, le TASS rappelle que cette preuve pesant sur l’établissement contrôlé n’exonère pas la caisse de justifier en retour du bien fondé de son indu. Ainsi, le médecin contrôleur, puis la caisse en cas de contestation de l’établissement, ne peut se contenter d’une simple allégation mais doit apporter les éléments de nature à justifier sa position. Pour exemple, on citera :
"Pour les manœuvres externes de fœtus, des éléments médicaux sont apportés par le médecin du centre hospitalier correspondant aux 3 critères nécessaires avec notamment la nécessité d’une surveillance et la réalisation de bilans, le médecin-conseil se contentant lui de dire qu’il n’y a pas d’éléments : il ne prouve donc pas que la facturation d’un GHS était injustifiée et a donné lieu à un indu.
(…)
En ce qui concerne le dossier XXX, concernant une patiente atteint de la maladie d’Alzheimer, le médecin contrôleur ne répond pas à l’argument du médecin du centre hospitalier selon lequel le type de bilan réalisé, sur une personne qui est fragile, impose le recours à l’hospitalisation et l’indu n’est donc pas justifié".
Le jugement rendu est donc riche d’enseignements :
– Il rappelle l’impérieuse nécessité de tenir parfaitement les dossiers médicaux : tous les éléments justifiant le codage doivent s’y trouver.
– Il n’exonère pas le médecin contrôleur de la nécessité de justifier sa position. En cas de contestation de l’établissement, il doit dire pourquoi la position de ce dernier n’est pas recevable.
– Enfin, la caisse doit apporter les éléments justifiant du bien fondé de l’indu notifié.