Au programme cette semaine, le projet de réforme de la santé de l’Ordre des médecins « construire l’avenir à partir des territoires », un arrêt du Conseil d’Etat relatif à la vaccination, un arrêt relatif à la facturation des structures mobiles d’urgence et de réanimation (ci-après SMUR) et un arrêté relatif aux modalités de candidature de participation à l’expérimentation des hébergements temporaires non médicalisés de patients.
SYSTEME DE SANTE
L’ordre des médecins en campagne
Le 7 février dernier, l’Ordre des médecins a publié un projet de réforme pour la santé qui se traduirait par une révolution de l’organisation du système de santé s’appuyant sur les territoires.
« Construire l’avenir à partir des territoires », le projet présenté, est l’une des étapes de la grande consultation lancée en 2015 qui fait suite à la publication du Livre blanc en janvier 2016. 95% des médecins estimaient alors qu’il était nécessaire de réformer le système de santé français.
Ce projet de réforme voulu par la profession médicale repose sur 4 grands principes :
– libérer les initiatives,
– décentraliser les décisions,
– simplifier les exercices,
– garantir l’accès et la qualité des soins.
Patrick Bouet, président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (ci-après CNOM) présente cette réforme comme «une véritable réforme qui doit être construite à partir des territoires et placer les professionnels au cœur du système, en déconstruisant le système hyper-administré et centralisé actuel pour renforcer la concertation et s’appuyer sur les acteurs qui l’appliquent sur le terrain ».
Cette réforme, dont l’objectif principal est de proposer l’offre la plus à même de répondre aux besoins des populations, s’articule en dix propositions :
– mettre en place un échelon territorial unique pour améliorer la coordination des soins,
– instaurer la démocratie sanitaire à tous les niveaux territoriaux,
– créer un portail d’information unique entre acteurs de santé et usagers au niveau de chaque bassin de proximité de santé,
– redonner du temps médical aux médecins,
– mettre en place un système social plus protecteur et un mode de rémunération valorisant pour tous,
– promouvoir et faciliter les coopérations inter et intra professionnelles,
– simplifier les relations avec les organismes gestionnaires,
– reformer le numérus clausus et la première année commune aux études de santé (PACES) pour une meilleure adaptation aux besoins des territoires,
– transformer l’Epreuve classante interrégionale et renforcer la professionnalisation du 2ème cycle jusqu’à l’internat,
– renforcer la formation continue : recertification dans la discipline et passerelles entre spécialités.
Ces dix propositions reposent sur le constat du CNOM qu’il apparait nécessaire de simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée, d’alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins et enfin d’ouvrir et professionnaliser la formation des médecins.
Par la présentation de ce projet de réforme, le CNOM souhaite interpeller les dirigeants à propos de la situation actuelle du système de santé français et propose ainsi « un programme clé en mains pour le prochain ministre de la Santé ».
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/reformevoulueparlesmedecins.pdf
SANTE PUBLIQUE
Un point sur la vaccination
Par un arrêt CE, 8 février 2017, n°3971512, le Conseil d’Etat décide de rendre disponibles trois vaccins obligatoires (ci-après vaccin DTP) sans que ceux-ci ne soient obligatoirement associés à d’autres vaccinations. Cette importante décision concerne les vaccins de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et est le fruit d’une saisine effectuée par plus de 2000 personnes suite à un refus de ministre de la santé de prendre des mesures permettant de rendre disponibles des vaccins correspondant uniquement aux trois obligations de vaccination.
A travers cet arrêt, le Conseil d’Etat « enjoint au ministre chargé de la santé de prendre des mesures pour rendre disponibles ces vaccins sous cette seule forme », et ce sous six mois. Ils sont en effet pour le moment associés à d’autres vaccins, les trois injections étant combinées avec d’autres vaccins recommandés telles que la coqueluche, la méningite ou encore l’hépatite B.
La plus haute juridiction administrative expose que « les articles L.3111-2[i] et L.3111-3[ii] du Code de la santé publique impliquent nécessairement que les personnes tenues à l’exécution des trois obligations vaccinales prévues par ces dispositions soient mises à même d’y satisfaire sans être contraintes, de ce seul fait, de soumettre leur enfant à d’autres vaccinations que celles imposées par le législateur et auxquelles elles n’auraient pas consenti librement ».
Et le Conseil d’Etat ajoute que « depuis plusieurs années, aucun vaccin correspondant aux seules obligations légales de vaccination des enfants de moins de 18 mois (…) n’est commercialisé en France ».
La ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé « qu’elle avait saisi les services du ministère de la santé et l’Agence nationale de sécurité du médicament, pour que l’Etat puisse mettre en œuvre la décision du Conseil d’Etat dans le délai imparti ». Nous pouvons cependant légitimement nous demander s’il est possible de respecter ce délai de six mois imposé par le Conseil d’Etat pour réinstaurer le vaccin DTP, ce dernier n’étant actuellement plus commercialisé ni fabriqué.
La juridiction administrative suggère alors à l’Etat d’entrevoir une autre issue que la commercialisation des seuls vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite en procédant à un élargissement par la loi de l’étendue des obligations vaccinales. Enfin, elle rejette également le moyen selon lequel des risques seraient encourus du fait de l’association des vaccinations obligatoires et recommandées, « les requérants n’apportant aucune élément sérieux à l’appui de leurs allégations tenant à l’existence d’un risque d’atteinte à l’intégrité de la personne ».
HEBERGEMENT
Hôtels hospitaliers – voici le cahier des charges
Le 12 décembre 2016, le décret n°2016-1703 précisait les conditions et les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation des hôtels hospitaliers qui vise à permettre aux établissements de santé de proposer à leurs patients une prestation d’hébergement non médicalisé en amont ou en aval de leur prise en charge.
La composition du dossier de candidature et le calendrier de dépôt viennent d’être précisés par l’arrêté du 2 février 2017 paru au Journal Officiel du 10 février dernier (arrêté portant avis d’appel à projet et fixant la composition du dossier et les modalités de candidature pour intégrer la liste des établissements de santé retenus pour participer à l’expérimentation des hébergements temporaires non médicalisés des patients).
L’arrêté précise en annexe la composition et le contenu du dossier de candidature à l’appel à projet. Les établissements de santé candidats devront adresser leur dossier sous la forme du dossier type fixé en annexe2. Toute candidature incomplète sera irrecevable. Ce dossier est composé de quatre parties :
– une partie administrative dans laquelle figure notamment l’identité, l’adresse et le statut juridique de la personne morale,
– une partie technique comprenant une présentation générale du projet, une présentation globale des activités de soins exercées par l’établissement de santé ou encore la finalité du projet,
– une partie financière relative au projet et à la prestation d’hébergement non médicalisé, aux conditions tarifaires de cette prestation et aux autres éléments relatifs au financement de cette dernière,
– un engagement du demandeur de procéder à une évaluation consistant notamment en la remise d’un rapport annuel d’activité.
Ce dossier doit être transmis par l’établissement demandeur en deux exemplaires au ministre chargé de la santé ; deux exemplaires seront également envoyés à l’Agence Régionale de Santé compétente. Le dépôt des candidatures est ouvert au jour de la publication de l’arrêté, soit le 10 février 2017 et s’achèvera trente jours plus tard.
La publication du décret en décembre dernier avait mis en exergue certaines zones d’ombre comme celle concernant le financement de ces structures. A la lecture de l’arrêté, la question du financement reste entière. Pour rappel, l’article 10 du décret n°2016-1703 prévoit que cette prestation « peut » faire l’objet d’un financement par le fonds d’intervention régional (ci-après FIR) au titre de la participation à l’accompagnement des projets sélectionnés à l’issue de l’appel à projet. Cependant, on peut légitimement penser que le financement par le FIR n’interviendra que pour la mise en place de l’expérimentation elle-même et non pour la prise en charge des nuitées[iii]. En effet, les établissements qui souhaitent se lancer dans l’expérimentation doivent indiquer la part qui sera prise en charge par l’établissement de santé lui-même, par le patient et/ou l’organisme d’assurance maladie complémentaire ou par d’autres financements. Voilà qui risque de ne pas faciliter l’expérimentation, les patients ne souhaitant vraisemblablement pas mettre la main à la poche en l’absence d’assurance de la couverture de cette charge par leur complémentaire santé.
En tout état de cause, le délai extrêmement court fixé par l’arrêté paraît totalement extravagant, sauf à ce que les établissements expérimentateurs n’aient d’ores et déjà été présélectionnés. En effet, qui peut croire qu’en moins d’un mois désormais les établissements, notamment publics, pourront nouer, dans le respect du droit de la commande publique, les relations nécessaires, dans un cadre juridique et financier sécurisé, avec des « hôteliers », négocier et obtenu des engagements fermes de tout ou partie des assurances complémentaires, ou de bienfaiteurs particulièrement désintéressés, de prendre en charge les nuitées. Et, accessoirement, d’avoir mené une étude fine de la population hospitalière susceptible d’être prise en charge dans ce nouveau cadre…
TRANSPORTS
Facturation des SMUR – le Conseil d’Etat se positionne
Par un arrêt CE, 8 février 2017, n°393311, le Conseil d’Etat s’est positionné sur la situation de la facturation des transports SMUR secondaires qui faisait, depuis plusieurs mois, d’analyses diverses de la part des juridictions administratives.
Au cas d’espèce, une polyclinique avait demandé au tribunal administratif de Nice d’annuler un titre de recettes et cinquante-quatre avis de sommes à payer valant titres exécutoires émis à son encontre par le centre hospitalier universitaire de la ville (ci-après CHU). En première instance, le tribunal administratif avait annulé les titres contestés. Cependant, la cour administrative de Marseille, saisie par le CHU, a par la suite annulé à son tour une partie du jugement en tant qu’il prononçait l’annulation de certains titres et qu’il déchargeait la polyclinique du paiement des sommes correspondantes.
A travers sa décision, le Conseil d’Etat semble trancher définitivement la situation jurisprudentielle inconstante de la facturation des transports SMUR secondaires, notamment s’agissant des établissements de santé qui ne sont pas sièges d’un tel service.
En l’espèce la cour administrative d’appel de Marseille avait jugé que « le transfert d’un patient entre deux établissements de santé assuré par une structure mobile d’urgence et de réanimation ne relevait pas nécessairement de l’aide médicale urgente telle qu’elle est définie par l’article L.6311-1 du Code de la santé publique[1] ». Elle en avait déduit que certains transferts qui n’avaient pas pour objet de faire assurer au patient des soins en urgence dans l’établissement de destination, ne relevaient pas d’un financement par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, mentionnée aux articles L.162-22-13 et D.162-6 du Code de la sécurité sociale, au titre de l’aide médicale urgente ».
Le Conseil d’Etat retient que la cour administrative d’appel de Marseille a commis « une erreur de droit dès lors, ainsi qu’il résulte du cadre juridique précisé ci-dessus, qu’une structure mobile d’urgence n’intervient que dans le cadre de sa mission de service public d’aide médicale urgente, sur décision du médecin régulateur du SAMU ». La polyclinique était donc fondée à demander l’annulation de l’arrêt attaqué.
Cet arrêt du Conseil d’Etat met donc en exergue la nécessité d’une clarification rapide des règles de facturation des transports SMUR qui ne reposent depuis plusieurs dizaines d’années que sur de vagues circulaires ou « guides » à la valeur juridique contestable, source de nombreux contentieux. Il pose également indirectement la question du recours aux SMUR pour de simples transferts interétablissements ne répondant pas strictement aux conditions strictes de l’article R. 6123-15 du code de la santé publique.
http://arianeinternet.conseil-etat.fr/arianeinternet/getdoc.asp?id=209294&fonds=DCE&item=1
[1] Art.L.6311-1 du Code de la santé publique : « l’aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état ».
[i] Art.L.3111-2 du Code de la santé publique : « les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l’anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l’exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ».
[ii] Art.L.3111-3 du Code de la santé publique : « la vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l’âge et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie nationale de médecine et du Haut Conseil de la santé publique. Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l’exécution de cette obligation ».
[iii] Veille juridique du 19 décembre 2016
http://www.houdart.org/blog/lhebdo-de-lactualite-du-monde-de-la-sante-13?back=/blog?page=1