Aujourd’hui, le blogue du Cabinet HOUDART & ASSOCIES a le plaisir d’accueillir Maître Arnaud LE GALL, Maître de conférences en droit public, Avocat spécialisé en droit public au barreau de Caen, qui nous livre ses réflexions sur la loi HPST.

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La nouvelle architecture sanitaire d’organisation depuis la loi du 21 juillet 2009.
1° – La nouvelle architecture territoriale de l’organisation des soins a été mise en place par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires . Ce texte a des objectifs ambitieux. Il entend tirer les conséquences de l’inadaptation progressive du système de santé face à deux phénomènes essentiels : le vieillissement de la population et la spécialisation croissante des soins. En conséquence, le gouvernement a décidé de moderniser le système de santé en facilitant l’accessibilité des soins par une meilleure coordination des parcours de soins. Le texte réforme donc de manière importante l’architecture interne de l’hôpital public. Il modifie également de manière radicale l’architecture territoriale du système d’offre de soins. Cette nouvelle organisation est centrée autour des agences régionales de santé qui unifient l’ensemble des structures administratives antérieurement compétentes en matière de santé publique.
2° – La création des ARS répond à trois objectifs essentiels. Le premier vise à renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé. L’ARS doit permettre une meilleure adaptation des politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire, dans le respect des orientations qui seront fixées au plan national.
Le deuxième objectif consistant à simplifier le système de santé et à réunir au niveau régional, les structures de l’Etat et de l’assurance maladie. Il convient en effet de relever que l’architecture antérieure était particulièrement cloisonnée. Ce système qualifié de « tuyaux d’orgues » comprenait sept structures différentes : les agences régionales de l’hospitalisation (ARS) ; les services déconcentrés (pôles santé et médico-sociaux des DRASS et DDASS) ; les unions régionales des caisses d’assurance maladie ; les groupements régionaux de santé publique (GRSP) ; les missions régionales de santé (MRS) ; la partie sanitaire des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM). Les nouvelles ARS se substituent à ces structures qu’elles intègrent sous l’autorité d’un directeur régional.
Le troisième objectif vise à mettre en place de nouveaux outils pour améliorer l’efficacité du système de santé. Les ARS sont destinées à renforcer la capacité d’action collective du système de santé. Il s’agit, d’une part, de surmonter les cloisonnements sectoriels afin de mener une politique plus cohérente. D’autre part, on veut mieux répartir l’offre des soins au niveau territorial.

3° – Le système antérieur était simultanément cloisonné et peu efficace. Le cloisonnement résultait de la compétence d’institutions spécialisées, utilisant des outils de planification distincts, agissant sous le contrôle de différentes autorités de tutelle. L’organisation des soins hospitaliers était placée sous le contrôle de l’ARH, tandis que le pilotage des soins ambulatoires relevait de l’URCAM. Toutefois ces deux structures devaient exercer des compétences conjointes, telles que la délimitation des zones déficitaires en offre de soins. Le mécanisme de veille sanitaire recouvrait 19 activités différentes relevant de quatre fonctions principales : le contrôle des établissements de santé et médico-sociaux ; la veille sanitaire, la police sanitaire et notamment le contrôle des eaux ; la gestion des crises sanitaires assurée par le préfet de département, et, le cas échéant, par le préfet de défense de zone. L’articulation de ces outils de planification n’en était que plus difficile.
Ces différentes institutions régionales reposaient sur deux réseaux administratifs distincts : les DDASS et DRASS de l’Etat et les structures de l’assurance maladie. Le statut de groupement d’intérêt public des ARH avait été jugé inapproprié par la Cour des comptes qui avait identifié deux difficultés majeures. D’une part, l’inadaptation des effectifs à l’évolutions des missions et, d’autre part, l’absence d’autorité des directeurs des ARH sur les personnels mis à leur disposition, ces derniers restant intégrés à leur structure d’origine. Cette situation aboutissait à un pilotage à plusieurs commandes et à d’inévitables divergences entre les instructions reçues par les services déconcentrés et le réseau d’assurance maladie. La création des ARS entend donc faire disparaître ces difficultés liées à une organisation administrative incohérente .
4° – La réforme réalisée par la loi du 27 juillet 2009 est d’une grande ampleur. Sa mise en oeuvre se heurte à certaines difficultés. Il convient d’étudier dans un premier temps la structure des nouvelles ARS, puis les nouveaux instruments de la politique régionale de santé
I – Les ARS
L’ARS se présente comme une structure centralisée au niveau régional, ce dernier étant considéré comme le plus efficace pour définir la politique de santé. Le niveau régional s’est imposé pour deux raisons. D’une part, les compétences antérieures étaient exercées au niveau régional. Le décloisonnement souhaité devait donc intervenir au niveau existant. D’autre part, le niveau régional est un niveau opérationnel pour adapter les priorités de la politique de santé aux spécificités de chaque territoire.
Les ARS, qui ont le statut d’établissement public à caractère administratif, sont gérées par un directeur général assisté d’un conseil de surveillance. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées .
A- Le directeur général
1° – Le directeur général de l’ARS est le pivot de la nouvelle politique de santé. Il dispose simultanément d’une compétence définie par les textes et d’une compétence générale puisqu’il exerce, au nom de l’Etat, toutes les compétences en matières de santé qui ne sont pas attribuées à une autre autorité . Il lui appartient, à ce titre, de mettre en oeuvre la politique régionale de santé et de garantir l’efficacité du système de santé en organisant l’offre de santé afin de répondre aux besoins en matière des soins et de services médico-sociaux .
2° – On notera qu’aucune disposition légale ou réglementaire ne régit le statut du directeur général. En particulier, le gouvernement n’est soumis à aucune contrainte dans la nomination des directeurs puisque la loi est restée volontairement muette sur ce point. En revanche, il apparaît tout à fait certain que le texte a entendu faire du directeur « un exécutif fort » . Il a été jugé, non sans raison, que le mode de gouvernement collégial des ARH par une commission exécutive composée à parité de représentants de l’Etat et de l’Assurance maladie était tout à fait inapproprié pour mener à bien la politique de santé . C’est la raison pour laquelle, le directeur est nommé par décret en conseil des ministres et reçoit un mandat, assorti d’une lettre de mission précisant ses objectifs . Il s’agit donc d’un véritable « préfet de santé de région », comme en témoigne le niveau de ses interlocuteurs normaux : préfet de région et préfet départementaux, collectivités territoriales. Ce statut d’exécutif fort se traduit également par le fait qu’il n’est astreint qu’à rendre compte au conseil de surveillance que deux fois l’an, ce qui lui donne une grande marge d’action face à cette instance. Dans le même esprit, il ne rend compte de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé devant la conférence régionale de santé et de l’autonomie qu’une seule fois par an. Il se trouve donc, de facto, responsable devant le gouvernement et n’est pas soumis à une coopération permanente avec les organes délibérants de l’ARS.
3° – Le directeur général exerce les pouvoirs classiques de tout exécutif d’un établissement public national. Il rend compte deux fois par an au conseil de surveillance de la mise en oeuvre de la politique de santé de la gestion de l’agence. Cette communication est rendue publique. Il rend compte également à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de cette même politique et de la suite donnée à ses avis. Dans ses fonctions exécutives, le directeur arrête le projet régional de santé ainsi que les différents schémas prévus par la loi. Il a autorité sur l’ensemble des agents affectés à l’agence, quelle que soit leur origine ou leur statut. Ces agents sont employés dans les conditions de droit commun de leur statut à la date de création des ARS. Il peut d’ailleurs, en tant que de besoin, recruter des agents contractuels de droit public ou de droit privé. Le directeur représente l’ARS dans tous les actes de la vie civile et notamment en justice devant laquelle il peut ester . Il peut également transiger pour le compte de l’agence .
4° – L’ARS est dotée d’un comptable public . Le directeur prépare et exécute le budget de l’agence et arrête le compte financier . Le budget est composé de quatre enveloppes dont le montant est limitatif : personnel, fonctionnement, investissement, intervention. L’enveloppe consacrée au personnel est assortie d’un plafond d’autorisation d’emplois . Le budget est approuvé par la majorité des deux-tiers des membres du conseil de surveillance. A défaut, il est arrêté par les ministres de tutelle. Les recettes de l’ARS sont principalement constituées d’une subvention de l’Etat et des contributions des régimes d’assurance maladie prévues par la loi de financement de la sécurité sociale . On relèvera que la réforme prévoit l’obligation, pour le directeur, de mettre en place un contrôle interne portant sur l’ensemble des activités et des procédures de l’agence. Ce contrôle est destiné à détecter les risques financiers et comptables. Il doit également mettre en place un audit interne destiné à évaluer les procédures et à établir des recommandations .
5°- Le directeur de l’agence est également chargé d’une mission de veille sanitaire . A ce titre, il informe sans délai le représentant de l’Etat territorialement compétent de tout événement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un trouble à l’ordre public. Dans cette hypothèse, les services de l’agence se trouvent placés pour emploi sous l’autorité du préfet. Il en est de même au niveau de la zone de défense : en cas de survenance d’événements porteur d’un risque sanitaire et susceptible de constituer un trouble à l’ordre public, le directeur de l’ARS du chef-lieu de la zone reçoit autorité sur les autres ARS de la zone et assiste le préfet de défense dans l’exercice de ses compétence .
B- Les organes collégiaux

Les organes délibérants de l’ARS sont le conseil de surveillance et la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Derrière cette apparente simplicité, se cachent cependant une complexité un peu déroutante. La loi du 21 juillet 2009 a en effet pourvu l’ARS d’un nombre assez impressionnant de sous-commissions. Cette organisation s’explique par l’ampleur des missions de l’ARS jointe à la nécessité d’une coordination avec les partenaires du monde la santé.

1- Le conseil de surveillance

1°- Conséquence naturelle des larges pouvoirs attribués au directeur, le conseil de surveillance ne dispose finalement que de très peu de compétences . Il approuve le compte financier de l’agence ainsi que le budget qu’il ne peut rejeter que par une majorité qualifiée. Il entend les deux compte-rendu annuels du directeur général. Il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens de l’agence. Il est destinataire d’un état financier annuel retraçant les charges de l’Etat, des régimes d’assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité ainsi que d’un rapport annuel sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire. La loi a donc privé très clairement le conseil de surveillance de toute compétence importante et de tout pouvoir de décision. Il n’est réunit qu’à deux reprises dans l’année afin d’entendre le rapport du directeur général. Ce dernier peut provoquer la convocation d’autres réunions qui peuvent également être décidées sur la demande écrite et motivée du tiers des membres .

2° – Le conseil de surveillance est composé de vingt-cinq membres et, au regard de la composition, on comprend plus facilement son quasi-manque de pouvoirs . Il est présidé par le représentant de l’Etat dans le département. Il comprend, outre trois autres représentants de l’Etat , dix membres des conseils d’administration des organismes locaux d’assurance maladie ; quatre représentants des collectivités territoriales ; trois représentants d’associations de patients ; quatre personnes qualifiées dans les domaines de compétences de l’ARS. Le directeur général de l’agence, le comptable et les représentants du personnel assistent au conseil avec voix consultative. Les membres du conseil sont nommés par arrêtés des ministres de tutelle pour une durée de quatre ans. La loi a prévu plusieurs mécanismes d’incompatibilité destinés à éviter les conflits d’intérêts.
3° – Le conseil élabore son règlement intérieur . Certaines règles de vote méritent l’attention . On relèvera, en particulier que si chaque membre dispose d’une voix, le président et les trois autres représentants de l’Etat disposent chacun de trois voix. Cette règle, cumulée avec le caractère prépondérant de la voix du président en cas de partage, garantit la suprématie des agents de l’Etat en cas de difficulté. De même, le budget ne fait pas l’objet d’un vote d’adoption à la majorité qualifiée : il ne peut qu’être rejeté à la majorité des deux-tiers de voix ce qui semble particulièrement difficile au regard des règles précédentes. En tout état de cause, en cas de blocage de la part du conseil de surveillance, le budget est définitivement arrêté par les ministres de tutelle . Le mécanisme est donc verrouillé malgré les amendements adoptés, notamment par l’Assemblée Nationale .
2- La conférence régionale de la santé et de l’autonomie
1° – La conférence est un organe purement consultatif qui concourt par ses avis à la politique régionale de santé . Il s’agit d’une « instance de démocratie sanitaire, lieu privilégié de la concertation », dont le « champ de compétence est élargi pour couvrir l’ensemble des enjeux de santé » . Elle ne dispose donc d’aucun pouvoir de décision. Le projet de loi était particulièrement succinct ce qui n’a pas manqué d’étonner les parlementaires . L’Assemblée Nationale a donc étoffé assez sensiblement le rôle de la conférence sans pour autant lui donner de pouvoirs.
2° – La conférence exerce donc un rôle purement consultatif. Le fait qu’elle ne soit réunie de manière obligatoire qu’une fois par an limite assez considérablement son rôle d’instance démocratique . La conférence peut faire toute proposition au directeur de l’ARS sur l’élaboration, la mise en oeuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Il lui appartient de donner une réalité à sa fonction démocratique. A ce titre, elle peut mener plusieurs actions : organiser l’expression des usagers du système de santé ; évaluer les conditions dans lesquelles sont respectés les droits des malades ainsi que les conditions d’accès aux services de santé ; organiser un débat public sur les questions de santé de son choix .

3° – La conférence, qui élit son président , est un organe particulièrement volumineux. Elle comprend en effet cent membres répartis en huit collèges représentant les instances suivantes : collectivités territoriales ; usagers ; conférences des territoires ; partenaires sociaux ; acteurs de la cohésion sociale ; acteurs de la prévention et de l’éducation pour la santé ; offreurs de services de santé ; personnalités qualifiées . Le mandat des membres est de quatre ans renouvelable une fois . Les travaux sont répartis entre l’assemblée plénière, une commission permanente et des commissions spécialisées issues de ces huit collèges et donc la composition est fixée par arrête du directeur général de l’ARS . L’assemblé plénière rend l’avis portant sur le projet régional de santé, le projet stratégique régional. Elle rédige le rapport sur les respect des droits des usagers du système de santé et établit un rapport annuel d’activité . En dehors des séances plénières, la commission permanente exerce les attributions de la conférence régionale en préparant, notamment, l’ensemble de ses travaux . La réforme institue quatre commissions spécialisées dans les domaines suivants : prévention ; organisation des soins ; prise en charge et accompagnement médico-sociaux ; droit des usagers . Chacune de ces commissions a pour fonction d’émettre un avis sur le schéma relevant de sa compétence.
II- Les nouveaux instruments de la politique de santé
Les missions des ARS s’articulent autour de deux axes. D’une part, la mise en oeuvre, au plan régional, de la politique nationale de santé publique définie à l’article L1411-1 du code de la santé publique. Cette aspect comprend, notamment, la veille sanitaire et la réponse aux situations de crise et d’urgence sanitaire. D’autre part, les ARS ont pour fonction de gérer l’offre de santé, en coordination avec les professionnels de santé, afin de garantir l’efficacité du système . Elles constituent donc la nouvelle cheville ouvrière du système de santé. La loi du 21 juillet 2009 a crée de nouveaux instruments destinés à atteindre ces objectifs. Ils ne vont pas sans poser quelques problèmes juridiques.
A- Les grands outils de planification
Les outils de planification dont dispose l’ARS sont intégrés au sein d’un projet régional de santé qui définit les objectifs pluriannuels des actions menées par l’ARS dans ses domaines de compétences et les mesures destinées à les atteindre. Ce projet, qui peut être divisé en programmes , s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et respecte les dispositions financières des lois de finances et des lois de financement de la sécurité sociale . Il est arrêté par le directeur et révisé au moins tous les cinq ans . L’objectif de la réforme est double : d’une part, unifier l’ensemble des plans antérieurs dont le manque d’articulation nuit à l’efficacité ; d’autre part, garantir le caractère transversal de la politique de l’ARS.
1- Le plan stratégique régional de santé
1° – Le plan stratégique régional fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région . Il s’agit d’une déclinaison du projet régional de santé et on peut se demander d’ailleurs si cette subdivision, intellectuellement satisfaisante, était véritablement nécessaire. Le système donne en effet l’impression d’un emboîtement d’instruments dont les différences sont parfois un peu ténues. Le plan régional apparaît ainsi comme un simple « chapeau » destiné à coiffer les outils qu’il regroupe. Cette méthode ne contribue pas à la clarté du système.
2° – Le plan stratégique régional apparaît comme un outil général destiné à permettre la mise en oeuvre des schémas prévus par la réforme. Il comprend plusieurs éléments essentiels : l’évaluation des besoins de santé compte-tenu, notamment, de la situation démographique et des inégalités territoriales et sociales de santé ; l’analyse de l’offre de santé et de son évolution prévisible ; les objectifs, en particuliers, dans le domaine de la prévention et des réductions des inégalités territoriales en matière de soins. Le projet stratégique assure également la coordination avec les autres politiques de santé .
2- Le schéma régional de prévention

1°- Le schéma régional de prévention contient des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire . Ces considérations sont assez peu précises. Elles regroupent des actions médicales, ou non, concourant à la promotion de la santé ainsi qu’à la prévention sélectives de certaines maladies ou de certains risques chez des personnes exposées. Elles concernent également l’éducation thérapeutique qui vise à aider les personnes, atteintes notamment de maladies chroniques, à acquérir le savoir-faire nécessaire afin de gérer au mieux son affection. La prévention concerne également, et cette fois de manière beaucoup plus précise, l’observation des risques émergent et les modalités de gestion des risques sanitaires.
2°- Le Sénat a introduit un mécanisme de fongibilité asymétrique des crédits de l’ARS sur la question de la prévention . Il est en effet interdit au directeur général d’employer les moyens financiers, quelle qu’en soit l’origine, destinés aux actions définies dans le schéma de prévention pour le financement de soins, de prise en charge ou d’accompagnement médico-sociaux. L’objectifs de cette mesure vise à garantir les moyens d’actions de l’ARS en matière de prévention et d’éviter ainsi qu’ils ne soient sacrifiés au profit de dépenses liées notamment au financement des soins.
3- Le schéma régional d’organisation des soins
1° – Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) a pour objectif de traiter simultanément les soins hospitaliers, auparavant gérés par le schéma régional d’organisation sanitaire, et les soins ambulatoires . Ce schéma a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population. Il a notamment pour vocation de délimiter les besoins en implantation des médecins libéraux et des laboratoires de biologie médicale. Il détermine les zones de mises en oeuvre des mesures destinées à permettre une meilleur répartition des médecins prévues à l’article L 1434-8 du CSP.
2°- Les SROS permettent au directeur de l’ARS de prendre des mesures contraignantes à l’égard des médecins . Curieusement, le schéma détermine les zones où l’offre est particulièrement élevée et non, ce qui aurait été plus logique, celles où l’offre est anormalement basse. Après trois ans de mise en oeuvre du SROS, le directeur évalue la satisfaction des besoins de soins dits « de premier recours » qui sont constitués par les soins donnés aux patients par les médecins libéraux ou les maisons de santé. Si les besoins n’apparaissent pas satisfaits, l’article L 1434-8 permet au directeur de l’ARS de contraindre les médecins à s’implanter dans les zones déficitaires. Le texte formule cette contrainte d’une manière on ne peut plus alambiquée : le directeur propose aux médecins d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s’engagent « à répondre aux besoins de santé de la population des zones (…) où les besoins ne sont pas satisfaits ». Les médecins qui refusent de signer un tel contrat ou qui ne respectent pas les obligations qu’il comporte s’acquittent d’une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale . Le mécanisme retenu est donc celui d’une obligation d’installation en zones déficitaires sous peine de sanction financière. Cet amendement a été voté par l’Assemblée Nationale afin de laisser une chance aux mesures incitatives qui devraient accompagner la mise en place de premiers SROS.
3° – Le contenu des SROS est détaillé par l’article L 1434-9 . Le schéma fixe plusieurs objectifs à chaque territoire de santé en fonction des besoins de la population. Les objectifs de l’offre des soins par activités de soins et équipement matériels lourds sont opposables aux établissements de santé et aux autres titulaires d’autorisations d’activité de soins et d’équipement lourds . On doit déduire du silence de l’article R1434-4 que la partie du SROS relative, en particulier, à l’offre sanitaire des professionnels de santé libéraux, et des laboratoires de biologie médicale n’est pas opposable à ceux-ci.
Le SROS fixe également : les créations et suppressions d’activité de soins et d’équipements matériels lourds ; les transformation et la coopération des établissements de santé ; les missions de service public de ces établissements. Assez curieusement, le code prévoit que les autorisations accordées par l’ARS (matériels lourds, établissements de santé) doivent être conformes aux objectifs du schéma. L’opportunité de cette disposition est toute relative car le SROS étant établi par le directeur de l’agence, on imagine assez mal ce dernier ne pas respecter les normes qu’il a lui-mêmes établies.

4°- La première difficulté posée par les SROS relève de la codification. La situation est assez inédite et traduit une erreur de codification pour le moins surprenante. Le projet de loi contenait un article L 1434-6 (repris dans le L1434-7 du code de la santé publique) exposant la définition des SROS. L’article suivant était le L1434-7 (repris dans le L1434-9 du code de la santé publique) qui détaille le contenu des SROS . En revanche, le projet ne prévoyait aucune des dispositions contraignantes figurant à l’actuel article L 1434-8. Le législateur nous a habitué depuis des années à voter en séances des amendements de dernière minute déposés par le gouvernement et sur lesquels il est impossible d’obtenir le moindre éclaircissement : les travaux parlementaires, par définition, ne les évoquent pas et les explications de vote sont parfois quasi-insignifiantes. Mais cette fois, la situation est d’une invraisemblable complexité. En effet, le texte final élaboré par la commission mixte paritaire mentionne la définition des SROS dans l’article L 1434-6 et leur contenu dans l’article L1434-7 mais les dispositions coercitives à l’encontre des médecins sont évoquées dans l’article 15 de la loi qui renvoie à la création d’un article L1434-6-1 ! En conséquence, ce texte final ne mentionne pas l’article L1434-8 et passe directement de l’article L 1434-7 à l’article L 1434-9. Le texte du journal officiel du 22 juillet 2009 fait de même, les dispositions de l’article L 1434-8 étant cependant mentionnées à l’article 43 du texte. Pour simplifier l’ensemble, on notera que sur le site Internet du journal officiel, les deux versions en ligne du code de la santé publique ont bien intégré cet article L 1434-8 mais ont fait disparaître l’article L 1434-7 . On peut se demander si ce bricolage respecte vraiment l’objectif constitutionnel d’intelligibilité de la loi…
5° – La seconde catégorie de problèmes posés par les SROS est d’ordre juridique. L’article L1434-8 prévoit une sanction financière à l’encontre des médecins qui refuseraient de signer un contrat santé solidarité destiné à combler les déficits géographiques en offre des soins. Le régime juridique de cette sanction n’est pas prévu. En effet, l’article renvoie à un décret en Conseil d’Etat. Ce renvoi, s’agissant d’une sanction pécuniaire apparaît assez douteux. Mais force est de constater que les dispositions réglementaires n’apportent aucune précision sur ce régime juridique. Le directeur de l’ARS ne semble pas disposer d’un pouvoir discrétionnaire sur le principe de la sanction. En revanche, le montant est apparemment laissé à sa libre appréciation puisqu’il est précisé qu’il ne peut dépasser le plafond mensuel de la sécurité sociale, ce qui signifie que le montant de la contribution peut être inférieur. S’agissant d’une sanction pécuniaire infligée par une autorité administrative, on peut s’interroger sur la validité de ce système .
Les dispositions de l’article R1434-4 ne contribuent pas à clarifier la situation. En effet, elles opèrent une distinction entre les dispositions du SROS qui sont opposables et les autres. La rédaction obscure de ces dispositions laisse penser que les dispositions relatives à l’offre sanitaire des professionnels de santé libéraux ne leur sont pas opposables . Dès lors, une contradiction semble apparaître entre l’article D 1434-4 et l’article L 1424-8 qui fonde le pouvoir de coercition-sanction sur les dispositions du SROS : comment justifier une sanction sur la base de dispositions non opposables ? La mise en place de ce mécanisme recèle donc des difficultés juridiques non négligeables.
4- Le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS)
1° -Ce schéma modifie partiellement la planification dans le domaine médico-social . L’offre repose en effet principalement sur les conseils généraux qui arrêtent les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale . Les conseils généraux doivent, à ce titre prendre en compte les orientations fixées en la matière par le préfet, la tarification et le financement de certains établissement relevant de l’Etat ou de l’assurance maladie. Le nouveau schéma va se substituer au programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) . Il permet de définir la politique mise en oeuvre par l’ARS pour répondre aux besoins de prise en charge et d’accompagnement des personnes handicapées ou en perte d’autonomie. Il est censé assurer le caractère transversal de l’action de l’agence en articulant les actions sanitaires et médico-sanitaires.
2° – Le SROMS est élaboré par le directeur de l’ARS après consultation de la commission compétente de la conférence et avis des présidents des conseils généraux . Il prend en compte les schémas départementaux et les besoins spécifiquement régionaux mentionnés par le plan stratégique. Le schéma comprend trois aspects : il apprécie les besoins de prévention d’accompagnement et de prise en charge ; il détermine l’évolution souhaitable des structures et des professions afin de répondre à ces besoins ; il précise les modalités de coopération des différents acteurs. Afin de garantir le maintien du financement de cette branche, la loi a prévu que les moyens financiers de l’ARS destinés au secteur médico-social ne peuvent être affectés à un autre objet par le biais d’un mécanisme de fongibilité asymétrique .
B- Les autres instruments de planification
Les ARS disposent de moyens de planification et d’action qui se situent en dehors du plan régional de santé.
1- Le programme pluriannuel régional de gestion du risque.
1°- Ce programme vise à prendre en compte le risque assurantiel en santé . Il reprend les actions nationales et les complète par des actions complémentaires qui tiennent compte des spécificités régionales. Ces actions sont élaborées et arrêtées par le directeur de l’ARS après concertation avec le représentant régional de chaque régime d’assurance maladie et avec les organismes complémentaires. Il est révisé chaque année et est intégré au projet régional de santé. Il fait l’objet d’une contractualisation entre le directeur de l’ARS et les directeurs des organismes d’assurance maladie de son ressort.
2° – Concrètement ce programme est composé de deux parties : la première reprend les programmes nationaux de gestion du risque ; la seconde décline les actions régionales complémentaires . Afin d’élaborer ces programmes, les ARS reçoivent chaque année le programme national de gestion du risque. La seconde partie est élaboré par une commission régionale présidée par le directeur général de l’ARS. Le programme, une fois élaboré, est arrêté par le directeur pour une durée de quatre ans.
2- Les territoires de santé
1° – La loi du 21 juillet 2009 a repris la notion de territoires comme critère d’analyse et de définition d’activité de santé, notamment pour les activités des établissements de santé et pour l’accès aux soins de premier recours . Le territoire de santé pertinent est défini par l’ARS après avis du représentant de l’Etat dans la Région et des présidents de conseil généraux. Ils peuvent être infra-régionaux, régionaux ou interrégionaux. Chacun de ces territoires donne lieu à la création d’une conférence composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé. La conférence a pour vocation de contribuer à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. La conférence fonctionne avec les moyens de l’ARS . Elle comporte au plus cinquante membres répartis en onze collèges . Le mandat est fixé à quatre ans, renouvelable une fois . La conférence élit son président et se réunit au moins deux fois par an . On notera que, si les communes sont représentées au sein de la conférence, elles ne sont pas associées à la définition du territoire ce qui ne manquera certainement pas de poser des difficultés au vu de l’importance du secteur santé dans le développement économique local et le maintien des activités.
2° – Le territoire constitue la circonscription territoriales qui doit permettre d’adapter l’offre de santé aux besoins de la population. Les territoires sont donc différents selon la nature de l’offre médicale. Cette nouvelle organisation a conduit le législateur a donner une définition positive de la médecine générale qui reçoit, principalement avec les centres de soins, la qualification de premier recours. Ces soins sont les suivants : la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; l’éducation pour la santé . La notion de territoire joue donc un rôle tout à fait déterminant puisqu’elle fonde les éventuelles décisions contraignantes qui rentrent dans les nouvelles compétences du directeur de l’ARS, telles que les sanctions financières qui peuvent être infligées en application des SROS.
3- La contractualisation avec les offreurs de santé
1°- La réforme n’échappe pas à la mode de la contractualisation de l’action publique. L’ARS peut conclure plusieurs types de contrats prévus par la loi. Les contrats avec les établissements de santé sont des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens visés à l’article L6114-1. Ils déterminent pour cinq ans les orientations stratégiques des orientations de santé de ces établissements. L’ARS peut également conclure des contrats avec les centres de santé ou les maisons de santé des contrats de même nature. Il faut noter que la signature de tels contrats est une condition préalable imposée par la loi pour que ces organismes puissent bénéficier d’aides financières ou de subventions de la part des ARS.
2° – Les autres contrats susceptibles d’être conclu par les ARS ont des objets assez variés. Des contrats conclus avec l’ensemble des acteurs doivent permettre d’améliorer la qualité des soins . Les engagement des professionnels trouvent leur contrepartie dans une contrepartie financière éventuelle financée par des dotations régionales provenant du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins et par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation des établissements de santé . L’ARS peut également conclure des contrats avec les enseignants en médecine qui permettent d’obtenir leur collaboration pour faciliter la permanence des soins, la prévention ou le dépistage.
4- La coordination des ARS
1° – Malgré la présence, dans le projet de loi, d’un mécanisme de coordination des agences, les débats parlementaires ont fait apparaître une certaine inquiétude quant à la cohérence des actions de ARS . Le rapporteur de l’Assemblée Nationale a ainsi résumé l’importance de la coordination des ARS : « Il ressort en tout état de cause des auditions menées par votre rapporteur que la coordination nationale des ARS est perçue par l’ensemble des acteurs comme une des principales clefs du succès ou de l’échec de la réforme » . Il a été ainsi nécessaire de préciser que le directeur de l’ARS définit la politique régionale en fonction des objectifs et des contraintes de la politique nationale. Le « comité de coordination » prévu au projet est ainsi devenu un « conseil national de pilotage » . Ce conseil, qui comprend des représentants de l’Etat et des organismes d’assurance maladie ainsi que les ministres du budget et de la sécurité sociale, constitue la courroie de transmission de la politique nationale de santé publique. Cet organisme doit garantir la cohérence des politiques des ARS. La loi a tenu à préciser que le conseil a une vocation éminemment directoriale : c’est de lui que viennent les directives pour la mise en oeuvre de la politique de santé. Les directeurs des ARS ne sont donc pas livrés à eux-même et on devrait, en principe, éviter des gestions par trop régionales, d’autant qu’on rappellera que le directeur de l’ARS est nommé en conseil des ministres . Cette surveillance est renforcée par le fait que chaque directeur signe un contrat d’objectifs de quatre ans révisable chaque année avec le ministre de la santé .
2° – La tutelle du conseil sur les ARS est, en apparence, précisément définie. Le conseil veille à la cohérence des mesures de santé publique d’organisation d’offre de soins, de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque . Cette fonction peut sembler claire mais cette apparente simplicité est trompeuse. Avant la publication du décret du 8 juillet 2010 , on aurait pu penser que le conseil avait compétence pour modifier les décisions des directeurs d’agences sur des points essentiels tels que la définition des territoires. Le conseil de coordination a en effet compétence pour valider les objectifs déterminés par les ARS ainsi que toutes les instructions qui peuvent leur être données. Il conduit l’animation du réseau des agences et évalue périodiquement les résultats des actions et des directeurs généraux. Le Conseil reçoit compétence pour « veiller » à ce que la répartition des financements entre les agences prenne en compte l’objectifs de réduction des inégalités de santé. Le fait de « veiller » ne traduit pas l’exercice d’un pouvoir au sens du droit administratif. On pouvait donc s’interroger sur l’existence d’une compétence juridique précise dans ce domaine.
Le décret du 8 juillet 2010 a levé ces incertitudes : aucune disposition de ce texte ne donne compétence au conseil pour se substituer aux directeurs des ARS. Ses pouvoirs se réduisent à une action de coordination souple : il formule des orientations générales sur les politiques et les mesures mises en oeuvre par les ARS ainsi que des recommandations sur les critères de répartition du financement entre les agences ; il adresse aux ARS « des directives qui donnent des indications sur l’application des orientations générales de la politique nationale de santé dans le ressort territorial de chaque agence » ; il approuve et surveille les contrats d’objectifs signés par les directeurs d’ARS et conduit l’animation du réseau des ARS .
C- Les pouvoirs de contrôle

La loi du 21 juillet 2009 confère aux directeurs d’ARS certains pouvoirs destinés à garantir le bon accomplissement de leur missions. Il faut noter que la loi est muette sur le régime contentieux des actes pris dans l’accomplissement de ces pouvoirs, comme d’ailleurs sur le régime contentieux de l’ensemble des compétences des nouvelles institutions et, en particulier, des directeurs généraux. Il convient donc de rappeler ici que tous ces actes font grief et qu’ils sont donc susceptibles, en tout état de cause, de recours devant les juridictions administratives.
1- L’accès aux données de santé
1° – L’ARS dispose d’un droit particulièrement étendu à la communication d’informations par voie informatique , auprès des établissements de santé et médico-sociaux ou des organismes d’assurance maladie. Ce droit de communication s’étend aux données nécessaires à l’exercice des missions de l’ARS ce qui constitue un périmètre à la fois peu précis et simultanément très étendu. Le recueil des informations doit garantir l’anonymat des patients. Il s’agit : des informations sur les bénéficiaires des régimes d’assurance maladie et les prestations qui leur sont servies ; des informations indiquant sous une forme codée les actes effectués, les prestations servies et les pathologies diagnostiquées par les professionnels et les établissements de santé ; du répertoire national inter-régimes des bénéficiaires de l’assurance maladie qui comporte les informations nécessaires au rattachement de chaque bénéficiaire à l’organisme d’assurance maladie auquel il est affilié.
2° – Afin de rendre ce droit de communication effectif, les structures qui y sont soumises doivent informer l’agence de toute modification de l’organisation et du fonctionnement de leur système informatique. On notera que le directeur de l’ARS dispose du pouvoir de fixer le régime des modalités de ce droit de communication : non seulement, il détermine les données utiles que chaque établissement doit transmettre à l’ARS, mais encore il fixe la fréquence de mise à jour et de transmission de chacune de ces données. Le secret médical est garanti par le fait que les agents de l’ARS ayant la qualité de médecin n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si celles-ci sont strictement nécessaire à l’exécution de leurs missions.
2- Les contrôles
1° – Le directeur de l’ARS peut désigner des inspecteurs et des contrôleurs pour assurer des contrôles . Comme les contrôles auxquels il est fait référence portent sur la totalité des dispositions du code de la santé publique, on peut considérer que les contrôles porteront essentiellement sur les missions dévolues à l’ARS. Les agents ainsi désignés auront les mêmes pouvoirs que les médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique.
2° – Le directeur de l’ARS, à l’issue d’un contrôle est tenu de signaler aux autorités sanitaires et au préfet toute situation susceptible de provoquer l’édiction des mesures de police relevant de leur compétence.
Arnaud LE GALL
Maître de conférences en droit public
Avocat spécialiste en droit public au barreau de Caen