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La Documentation Française vient de publier le rapport définitif de l’IGAS consacré à l’hospitalisation à domicile (HAD).
L’IGAS rappelle qu’apparue il y a un peu plus de cinquante ans en France, l’hospitalisation à domicile (HAD) s’est peu à peu structurée et affirmée dans le paysage sanitaire. Elle constitue désormais une forme d’hospitalisation à part entière apportant des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aigües ou chroniques. Par principe polyvalente et généraliste, l’HAD collabore avec de multiples acteurs, en particulier les professionnels de santé libéraux.

Elle constate que l’HAD a connu un essor important depuis dix ans et une forte croissance depuis 2005 (+119% d’activité). Avec 9029 places occupées en 2009, elle ne représente toutefois qu’une part minime de l’offre hospitalière (0.45% des séjours d’hospitalisation complète). Si tous les départements disposent au moins d’un établissement autorisé, l’offre est très inégalement répartie avec de grandes disparités entre régions et à l’intérieur de chacune d’entre elles. Les zones rurales accusent un net déficit en raison de la dispersion des patients et des temps de déplacement induits. L’offre repose sur des structures de taille et de statut hétérogènes, avec une majorité de petites HAD (moins de 30 places) généralement rattachées à un établissement de santé (public et privé) alors que les « HAD autonomes » sont souvent plus importantes.

Dans les parcours de soins, l’HAD se situe d’abord en aval de l’hospitalisation complète (en particulier du MCO) dont elle permet de raccourcir la durée. En fin d’HAD, la plupart des patients restent à domicile mais une part non négligeable d’entre eux est ré-hospitalisée. Les relations avec les prescripteurs hospitaliers jouent donc un rôle essentiel. Elles s’organisent de façon différente selon que l’HAD est rattachée à un établissement de santé ou non. En pratique, elles dépendent beaucoup des relations personnelles entretenues entre les médecins et les cadres infirmiers des deux structures, les critères d’admission en HAD étant vagues et généralement mal connus. Les médecins libéraux, quant à eux, sont désormais plus enclins à prescrire une HAD dont ils apprécient l’aide logistique et organisationnelle et qui permet d’éviter ou de retarder l’hospitalisation complète de leurs patients.

L’IGAS relève cependant qu’avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les relais se révèlent difficiles à mettre en oeuvre, à cause principalement des incohérences du système de tarification (patients trop lourds pour les SSIAD et trop légers pour les HAD). Avec les EHPA(D), les échanges restent modestes malgré l’intérêt, pour les personnes âgées, d’éviter un transfert à l’hôpital. Les raisons sont d’ordre culturel mais aussi – et surtout – liées à l’insuffisante médicalisation de ces établissements. Enfin, l’HAD entretient des relations complexes et parfois conflictuelles avec les prestataires médico-techniques.

En conclusion, l’IGAS fait 16 recommandations :

Recommandation n°1 : Promouvoir des développements ciblés pour conforter la place de l’HAD dans les parcours de soins.
Recommandation n°2 : Elargir l’offre en gériatrie en maintenant la distinction avec les SSIAD.
Recommandation n°3 : Améliorer les conditions de la prescription en accélérant l’élaboration de référentiels nationaux et le développement d’études médico-économiques sur la place de l’HAD dans les parcours de soins.
Recommandation n°4 : Réformer la T2A HAD en la fondant davantage sur l’information médicalisée et en la rendant cohérente et convergente avec les autres systèmes de tarification.
Recommandation n°5 : Déterminer la place de l’HAD dans les PRS et les SROS à partir d’une évaluation précise des besoins et sur la base de grands regroupements de modes de prise en charge.
Recommandation n°6 : Accorder les autorisations d’HAD sur la base de cahiers des charges exigeants et faire des CPOM un véritable outil d’amélioration de la qualité de service, le cas échéant en recourant aux dotations en AC et FICQS.
Recommandation n°7 : Améliorer la couverture des zones rurales et organiser une concurrence limitée dans les zones urbaines très denses.
Recommandation n°8 : Contribuer à la coordination des différents acteurs de prise en charge à domicile.
Recommandation n°9 : Faciliter la coopération entre HAD et SSIAD en systématisant les conventions de relais et de mutualisation des ressources.
Recommandation n°10 : Intégrer les prestataires médico-techniques dans le dispositif de
égulation territorialisée de l’offre de soins.
Recommandation n°11 : Améliorer la gestion du médicament en veillant à l’application de la loi HPST et l’adaptation du Contrat de bon usage du médicament.
Recommandation n°12 : Formaliser davantage et valoriser la coordination avec les libéraux.
Recommandation n°13 : Encadrer et harmoniser la permanence des soins en l’adaptant au type de prise en charge.
Recommandation n°14 : Structurer, de façon coordonnée, les SI HAD et intégrer l’HAD dans le développement de la télémédecine.
Recommandation n°15 : Renforcer la formation des intervenants libéraux et développer la formation (initiale et continue) en matière de coordination médicale et paramédicale.
Recommandation n°16 : Aider les aidants par un soutien psychologique et matériel.