Proposition de GTSMS : un GHT pour le médico-social ?
Article rédigé le 28 juin 2023 par Me Laurine Jeune
L’article 1er bis F figurant dans la Proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France et résultant des dernières délibérations de l’Assemblée Nationale lors de la troisième séance du 13 avril 2023, introduit des dispositions au sein du code de l’action sociale et des familles visant à créer un « Groupement territorial social et médico-social pour personnes âgées » (GTSMS).
A l’approche d’une reprise de l’examen de la Proposition de loi par le Parlement en session extraordinaire, à compter du 19 juillet prochain (cf. Décret du 19 juin 2023 portant convocation du Parlement en session extraordinaire , et ordre du jour de l’Assemblée) nous avons souhaité décrypter et analyser le dispositif du GTSMS qui fait réagir et interroge légitimement les acteurs.
Le GTSMS destiné aux acteurs publics du secteur de la personne âgée, a pour objet de « mettre en œuvre une stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées dans une logique de parcours matérialisée dans le projet d’accompagnement partagé » et « de rationaliser les modes de gestion par une mise en commun de fonctions et d’expertises ». Les dispositions font immédiatement écho au GHT du secteur sanitaire. Cependant, la PPL prévoit que le GTSMS prendra la forme juridique d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS);outil bien connu du monde médico-social et qui dispose de la personnalité morale contrairement au GHT qui repose sur une convention. Il est vrai que pour les GHT, nombreux sont ceux qui plaident pour les doter également d’une personnalité morale. Regardons d’un peu plus près ce nouveau dispositif. S’agit-il d’une révolution du secteur médico-social ? ou d’une énième réforme vouée aux oubliettes législatives ?
La question de la composition du futur GTSMS est majeure puisqu’à la différence des établissements publics de santé, co-existe plusieurs statuts :
Ces établissements sont en effet gérés :
- Soit par une personne publique autonome,
- Soit par un établissement public de santé,
- Soit par un CC(I)AS ou une collectivité territoriale.
La Proposition de Loi va donc distinguer :
– les EHPAD publics, les petites unités de vie publiques, les accueils de jours autonomes publics et les futurs SAD publics, qui auront l’obligation d’adhérer :
- Soit à un GTSMS,
- soit à un GHT.
– les établissements gérés par un CC(I)AS ou par une collectivité territoriale disposeront d’une liberté d’adhésion.
Notons que seuls les établissements situés en métropole sont par ailleurs concernés par le dispositif et les établissements qui auraient procédé à des fusions pourront solliciter une dérogation.
Le cas particulier des établissements hospitaliers
La Proposition de Loi prévoit que les établissements « gérés par un établissement public de santé peuvent adhérer à un groupement territorial social et médico-social pour personnes âgées, après approbation dudit établissement public de santé. »
Les établissements de santé gestionnaires auraient ainsi le choix d’adhérer pour leurs établissements médico-sociaux, soit à un GHT soit à un GTSMS.
Mais faut-il rappeler que TOUS les établissements publics de santé ont adhérés à un GHT.
Si nous comprenons l’idée des rapporteurs, les activités médico-sociales pourraient bénéficier d’un traitement particulier et sortir du giron des GHT.
C’est oublier que dans le cadre d’un GHT, les établissements publics de santé se départissent de plusieurs fonctions au bénéfice de l’établissement support, dont plusieurs rejoignent le champ de compétence du GTSMS (achats, système d’information, etc.).
En outre, le GHT a lui-même des compétences en matière médico-sociale puisqu’il « a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements » (article L. 6132-1 du code de la santé publique).
Le projet médical partagé doit ainsi définir la stratégie médicale du GHT et comprend, s’agissant en particulier des filières de soins identifiés comme prioritaires, « Les principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le cas échéant, leur réalisation par un procédé de télésanté, portant sur : […] h) Les activités de prise en charge médico-sociale » (article R. 6132-3 du code de la santé publique).
Il sera donc difficile voire impossible pour un établissement public de santé d’adhérer pour ses services médico-sociaux dans un GTSMS. Quel sera alors l’utilité de cette nouvelle structure territoriale si les établissements médico-sociaux des EPS n’y participent pas ?
Cela n’est cependant pas impossible mais exigerait quelques modifications du texte soumis aux Parlementaires.
Un GTSMS qui prend la forme d’un GCSMS
- La personnalité morale : le GCSMS
L’une des principales caractéristiques du GTSMS et qui le différencie fortement du GHT, est qu’il dispose d’une personnalité morale ; le GCSMS.
Un GCSMS est un groupement doté de la personnalité morale conformément à l’article R. 312-194-18 du code de l’action sociale et des familles.
- Le rôle majeur de la convention constitutive
L’existence de la personnalité morale ne suffit pas en soi pour définir le régime juridique applicable.
Il convient pour cela de se reporter à aux statuts (appelés « convention constitutive » pour un GCSMS en application de l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles) qui traduisent l’expression de la volonté des membres mais aussi leur intérêt commun à se regrouper.
Selon les termes de la Proposition de loi, le GTSMS est créé à l’initiative des établissements. Est prévue l’élaboration d’une convention constitutive de GTSMS ne serait-ce que pour fixer l’étendue de son champ d’action par ses membres. Quelques règles relatives à l’objet et à la gouvernance sont en revanche imposées.
En conséquence, il appartiendra bien aux membres d’un GTSMS de fixer les modalités d’organisation et de fonctionnement souhaitées sous réserve des dispositions légales et réglementaires.
Le GTSMS assure des fonctions voire des activités « pour le compte » de ses membres
L’objet légal d’un GCSMS est de favoriser la coordination et la complémentarité de ses membres et garantir la continuité des prises en charge et de l’accompagnement. Il peut à ce titre poursuivre tout ou partie de missions définies par l’article L. 312-7 et l’article R. 312-194-4 du code de l’action sociale et des familles.
Le GTSMS doit, selon la Proposition de loi, assurer la gestion « pour le compte de » ses membres de plusieurs fonctions :
« 1° La fonction système d’information : la convergence des systèmes d’information des membres et la mise en place d’un dossier de l’usager permettant une prise en charge coordonnée ;
2° La formation continue des personnels ;
3° La démarche qualité et la gestion des risques ;
4° La gestion des ressources humaines ;
5° La gestion des achats ;
6° La gestion budgétaire et financière ;
7° Les services techniques. »
Le GTSMS devra assurer au moins une de ces fonctions.
En outre, la Proposition de loin ouvre la possibilité au GTSMS de détenir ou exploiter des autorisations médico-sociales.
- La gestion de fonction
La notion de gestion « pour le compte » peut interroger compte-tenu en particulier du vocabulaire employé qui n’est pas sans rappeler celui appliqué à l’établissement support d’un GHT et qui avait suscité de nombreuses difficultés de mise en œuvre. L’établissement assure également « pour le compte » des établissements parties au GHT plusieurs fonctions de manière obligatoire (stratégie et optimisation et la gestion commune d’un SIH ; gestion d’un DIM ; fonction achats ; coordination des instituts et écoles de formations paramédicale et des plans de formations continue et DPC ; orientations stratégiques commune pour la gestion des emplois et compétences, l’attractivité et le recrutement, la rémunération et le temps de travail) ou facultatives.
Au regard du corpus juridique applicable au GHT, on sait que la gestion « pour le compte de » repose, dans le cadre d’un GHT, sur des délégations de compétence des établissements parties vers l’établissement support. Les délégants sont dessaisis de leur pouvoir au bénéfice du délégataire qui exerce la compétence transférée en son nom propre. Autrement dit, l’établissement support gère à la place des établissements parties des fonctions administratives et financières majeures.
Dans le cadre du GTSMS, la question se pose différemment puisqu’il prend la forme d’un GCSMS et donc d’une véritable coopération.
Le GCSMS repose, comme tout groupement doté de la personnalité morale, sur la théorie du mandat au sens de l’article 1984 du code civil qui prévoit que le mandat est « un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandat et en son nom ».
Il n’agit jamais de manière indépendante mais bien dans l’intérêt de ses membres qui en gardent le contrôle exercé conjointement et engagent leur responsabilité financière. Le groupement ne dispose d’aucune autonomie de gestion par rapport à ses membres. Ses membres sont seuls habilités à prendre toutes les décisions stratégiques : modification de la convention constitutive, budget, approbation des comptes de chaque exercice et affectation des résultats, admission de nouveaux membres, exclusion d’un membre, etc…
Le GTSMS devrait donc s’inscrire dans le même fonctionnement.
Cependant, au regard du périmètre proposé, on peut d’ores-et-déjà affirmer que les modalités de mise en œuvre d’une gestion opérationnelle de certaines fonctions mériteront d’être approfondies.
A titre d’exemple, on peut citer le droit de la commande publique qui ne permet pas à un GCSMS de procéder à des achats ne répondant pas à ses besoins ou encore de revêtir la qualité de coordonnateur d’un groupement de commandes sans être acheteur lui-même. Il peut en revanche se constituer en centrale d’achat.
Lors de la création des GHT, nous avions pu mettre en évidence les incohérences juridiques source d’insécurité, qui ont obligé l’administration centrale à s’y reprendre à plusieurs reprises pour tenter d’apporter un tant soit peu de cohérence. Il serait regrettable de réitérer et d’attendre que le GTSMS soit créé pour poser ces sujets.
- La détention ou l’exploitation d’autorisation
La détention et l’exploitation d’autorisation médico-sociale par un GCSMS n’est pas une nouveauté.
Malgré l’ancienneté du dispositif, son encadrement juridique reste particulièrement lacunaire et peut freiner certains établissements publics médico-sociaux.
Force est de constater qu’aujourd’hui encore la question du mécanisme sur lequel repose l’exploitation d’autorisation par un GCSMS fait débat.
La commission des affaires sociales du Sénat a confirmé en 2018 (P.55) qu’il s’agit d’un mandat confié au groupement.
Cependant, on constate que plus récemment l’IGAS a dans un rapport « Mieux répondre aux attentes des personnes en situation de handicap » de mai 2021 (p.79), considéré qu’il s’agissait d’une délégation de gestion (sic).
A notre sens, ce ne peut être qu’un mandat, fondement de tout groupement disposant de la personnalité morale.
La Proposition de loi vient rajouter de l’huile sur ce débat qui ne devrait pas avoir lieu en prévoyant la possible détention ou l’exploitation d’autorisation par le groupement tout en précisant qu’il s’agira d’autorisations « déléguées au groupement ».
Cette formulation vient complexifier le dispositif probablement en voulant emprunter aux règles du GHT qui instituent des délégations de compétence.
Pourtant des précisions seront essentielles : le groupement est-il autorisé à recouvrer les recettes en lieu et place des membres ou au nom et pour leur compte ? les membres qui se départissent de leur autorisation perdent-ils leur qualité d’établissement médico-social ?
Des avancées concrètent qui pourraient être étendues à tous les GCSMS
- Un CPOM unique
La Proposition de loi confère au GTSMS la possibilité de conclure un CPOM unique pour l’ensemble des établissements et des services qui relèvent de son périmètre.
La conclusion de CPOM pour plusieurs établissements est déjà prévue par les articles L. 313-11 et L. 313-11-2 du code de l’action sociale et des familles.
Cependant, ces dispositions créent une incertitude quant à l’obligation d’être détenteur d’une autorisation médico-social pour y prétendre.
Une clarification par la loi permettrait de clore un débat.
Si l’ouverture d’un CPOM unique pour l’ensemble des établissements et services membres d’un GTSMS constitue une réelle avancée, il serait encore plus utile de consacrer cette possibilité à tous les GCSMS qui auraient vocation à exploiter une autorisation médico-sociale sans constituer un GTSMS. En effet, de plus en plus d’établissements publics médico-sociaux projettent de confier l’exploitation de leur autorisation à un GCSMS dont ils conserveraient la titularité. Cette coopération oblige à repenser leur organisation pour faire du GCSMS l’interlocuteur unique des autorités de tutelle notamment à travers le CPOM. Certaines ARS ont pu faire preuve de pragmatisme face à un sujet incontournable mais l’ambiguïté des textes actuels peut aussi susciter des craintes pour d’autres.
- La mutualisation financière
Les établissements membres d’un GTSMS auront la faculté avec l’accord du directeur général de l’ARS et par dérogation aux articles L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier et à l’article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales, de mettre en commun leur disponibilités déposées auprès de l’État.
Le GTSMS pourra également présenter un plan pluriannuel d’investissement (PPI) et un plan de financement pour le compte ou plusieurs de ses membres, à l’approbation des autorités de tarification.
Ainsi, les établissements publics membres d’un GTSMS pourront opter pour la mutualisation de leurs trésoreries et la présentation d’un PPI consolidé ou non. Ce qui suppose la consultation de chacun des établissements pour juger de leur intention et un accord du Directeur général de l’ARS.
Il appartiendrait aux établissements de décider, en opportunité, de centraliser leur trésorerie ou bien d’organiser des avances ponctuelles et des prêts entre établissements.
Une gouvernance à clarifier
Le GTSMS serait dirigé par un directeur d’établissement sanitaire, social ou médico-social nommé par le directeur général de l’ARS, après avis du président du conseil départemental, sur proposition de l’assemblée générale.
Ce directeur peut être commun à tout ou partie des établissements membres.
Il serait chargé du pilotage des fonctions, de représenter le GTSMS, d’élaborer le budget et du recrutement des agents fonctionnaires et contractuels.
L’idée est certes intéressante mais, encore une fois, est en contradiction avec les textes concernant les GCSMS : Le représentant d’un GCSMS est …un administrateur élu par l’assemblée générale !
Coexisterait alors deux représentants légaux ? l’administrateur du GCSMS et le directeur du GTSMS.
Nous ne pouvons que mettre en garde le législateur sur un tel dispositif qui va créer des contradictions voire interdire sa mise en œuvre opérationnelle.
La seule voie serait soit de modifier le régime des GCSMS pour le rapprocher de celui par exemple des GIP, soit plus simplement de prévoir une dérogation pour les GTSMS et que les fonctions de l’administrateur sont assurées par le directeur.
En outre, dans l’hypothèse où le GTSMS devenait titulaire d’autorisations médico-sociales, faudra-t-il appliquer la gouvernance du GCSMS et/ou celle prévue pour les établissements publics médico-sociaux prévues par le code de l’action sociale et des familles ? On voit mal comment la gouvernance des établissements publics médico-sociaux pourrait s’appliquer mais seule la loi peut le confirmer.
Une mise en place progressive
Soulignons que les dispositions de la Proposition de loi prévoient une entrée en vigueur au 1er janvier 2025 avec une période transitoire de trois ans à compter de cette date pour permettre la mise en place des GTSMS. En outre, un décret d’application sera nécessaire.
On peut supposer que forts des enseignements de la création des GHT à marche forcée en 2016 (6 mois), les Parlementaires privilégieront une création progressive des GTSMS laissant le temps aux établissements, à leurs personnels mais aussi aux autorités de tutelle de construire des groupements idoines.
Reste que dès la première année donc dès 2025, la liste des GTSMS devra être arrêtée par chaque directeur général d’ARS avec les présidents des conseils départementaux compétents.
En conclusion :
Dans un contexte où le besoin de définition de stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées mais plus largement des usagers du service public (secteurs du handicap, enfance, logement et insertion compris) et de rationalisation des modes de gestion se fait croissant, la création d’un GTSMS peut apparaitre comme une réponse adéquate.
De prime abord, on pourrait croire que ce GTSMS sera une version améliorée du GHT avec une personnalité morale (le GCSMS), une mise en place progressive (2028), et un périmètre à géométrie variable (gestion de tout ou partie de certains fonctions).
De vrais avancées avec la possibilité de mise en commun des disponibilités et la conclusion d’un CPOM unique sont également à souligner.
Cependant, on constate que les dispositions de la Proposition de loi empruntent ici et là des caractéristiques à des dispositifs juridiques différents et présentent au final un manque de cohérence dans l’articulation globale qui nuira inéluctablement à sa une mise en œuvre.
En outre, le GTSMS ne serait véritablement accessible que pour les établissements publics autonomes.
Or, ces établissements, lorsqu’ils s’orientent vers la mutualisation de fonction voire d’activités, s’appuient déjà sur des GCSMS voire procèdent à des fusions et ce alors même qu’aucun dispositif légal n’organise la fusion d’établissements publics médico-sociaux.
Formons le vœu que la reprise prochaine de l’examen de la Proposition de loi permette un travail d’approfondissement et de mise en cohérence sans quoi ce qui aurait pu être une avancée sérieuse attendu par les acteurs ne sera, encore une fois, qu’un coup d’épée dans l’eau !
Me Laurine Jeune, avocate associée, a rejoint le Cabinet Houdart et Associés en janvier 2011.
Elle conseille et accompagne depuis plus de douze ans les acteurs du secteur de la santé et du médico-social, publics comme privés, dans leurs projets d’organisation ou de réorganisation de leurs activités :
- Coopération (GCS de moyens, GCS exploitant, GCS érigé en établissement, GCSMS, GCSMS exploitant, GIE, GIP, convention de coopération, co-construction,…etc.)
- Transfert partiel ou total d’activité (reprise d’activités entre établissements (privés vers public, public vers privé, privé/privé, public/public),
- Fusion (fusion d’association, fusion entre établissements),
- Délégation et mandat de gestion,
- GHT, etc.
Me Laurine Jeune intervient également en qualité de conseil juridique auprès des acteurs privés en matière de création et de fonctionnement de leurs structures (droit des associations, droit des fondations, droit des sociétés).
Enfin, elle intervient sur des problématiques juridiques spécifiquement liés à :
- la biologie médicale,
- la pharmacie hospitalière,
- l’imagerie médicale,
- aux activités logistiques (blanchisserie, restauration),
- ou encore à la recherche médicale.