Contrôle des EHPAD par les CRC : l’envol des Hirondelles ?
Article rédigé le 2 avril 2024 par Me Stéphanie Barré-Houdart
Un audit flash a été conduit par une CRC à la demande conjointe de l’ARS et du Département sur un EHPAD public autonome en grande difficulté. Les maux signalés et les sorties de crise proposées dans le rapport rendu public, s’ils méritent d’être commentés, pourraient être dupliqués à bien d’autres situations sur le territoire national. Se pose la question du rôle qui doit être assigné au Juge des comptes entre déficit de contrôle des autorités de tutelle et déficit des politiques publiques en regard des enjeux de la dépendance.
À la suite du scandale Orpéa, figurait parmi la batterie de mesures annoncées par le Gouvernement, la systématisation des contrôles des EHPAD. Il s’agissait de créer « un choc de transparence ». Le rapport d’information du Sénat n°771 déposé le 12 juillet 2022 taclait :
« Le lancement d’un plan de contrôle des 7500 EHPAD installés sur le territoire dans les deux ans à venir est un aveu d’échec. C’est la reconnaissance d’une insuffisance des contrôles programmés en routine par les ARS, et par les conseils départementaux lorsque ces derniers sont sollicités pour des inspections conjointes. Cet échec est rappelé par la Cour des Comptes qui estime qu’aujourd’hui un EHPAD est contrôlé tous les 20 ou 30 ans. »
En décembre 2022, un premier bilan faisait état de 1400 contrôles menés par les ARS en collaboration avec les conseils départementaux, dont 49% dans le privé lucratif, 26% dans le non-lucratif et 24% dans le public (Dossier de presse Direction générale de la cohésion sociale « L’Etat renforce ses actions dans les EHPAD », Janvier 2023).
On reste sur notre faim, et dans l’attente d’un bilan final sur les résultats des contrôles et les mesures engagées…
Dans ce paysage contrasté, le rapport d’observations définitives de la Chambre Régionale des Comptes (CRC) Centre-Val de Loire établi suite au « Contrôle flash relatif à la gestion de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Les Hirondelles de Dordives » devrait susciter l’intérêt de tous les opérateurs du secteur médico-social tant en regard de la procédure appliquée que de ses conclusions.
Une procédure de contrôle particulière : l’audit flash
La CRC a conduit un audit flash, nouveau mode de contrôle des juridictions financières, issu des travaux menés dans le cadre du projet stratégique des juridictions financières à horizon 2025 « JF 2025 », présenté par le Premier Président Moscovici, le 9 novembre 2021.
Le projet vise, dans une première phase consacrée aux métiers et missions de la Cour, à définir le rôle que les juridictions financières devront être amenées à tenir dans les cinq années à venir.
Dans son édito, le haut magistrat plaide pour
« Des juridictions financières davantage au service des citoyens, grâce à des travaux plus diversifiés, plus rapides et plus accessibles. » Il poursuit « Nous devons être capables de répondre à l’initiative citoyenne, de rendre davantage compte de nos travaux aux usagers, de produire plus rapidement et de façon plus lisible afin d’éclairer et d’accompagner la décision publique, de communiquer mieux et de façon plus interactive pour améliorer l’impact de nos recommandations. (…)
La Cour, comme la Constitution l’y invite, a vocation à devenir l’acteur majeur dans la conduite de l’évaluation des politiques publiques, économiques, sociales et environnementales en France. Les chambres régionales et territoriales des comptes doivent y contribuer. »
Il prévient
« La crise sanitaire, économique et sociale que nous traversons bouleverse la situation et les perspectives des finances publiques, elle modifie en profondeur la conduite des politiques publiques. Elle nous confronte au défi de la soutenabilité de la dette et à l’exigence de la qualité de la dépense. C’est la condition sine qua non pour faire face aux grands enjeux de l’avenir : la transition écologique, le vieillissement de la population, la réponse aux pandémies, la révolution numérique, l’invention de nouveaux modèles, plus résilients. C’est également une garantie indispensable de confiance des citoyens dans l’action publique et de vitalité démocratique. Plus que jamais, les juridictions financières sont nécessaires et attendues. »
Parmi les orientations retenues pour parvenir aux objectifs définis, l’orientation 2 prône d’instituer de nouveaux modes d’intervention pour les juridictions financières.
« (…) Il est toutefois nécessaire de mieux articuler la programmation des contrôles avec l’agenda des pouvoirs publics et des décideurs administratifs. Il convient aussi de compléter l’éventail des productions des juridictions financières par des interventions plus diversifiées : des publications plus en phase avec les sujets d’actualité pour nourrir le débat public avec des chiffres, plus de publications récurrentes sur les problématiques de long terme des gestionnaires publics. Une refonte des différents formats devra enfin permettre de simplifier l’offre des juridictions financières (référé, rapport de contrôle, rapport d’évaluation, rapport thématique, audit flash) (…) »
L’audit flash est défini comme une procédure rapide pour expertiser en quelques mois le coût d’un dispositif ou d’une mesure.
« Ces audits seront publiés dans un format court d’une dizaine de pages, à l’instar de ceux du National Audit Office ou des documents d’analyse de la Cour des comptes européenne. Il s’agira de réaliser un point factuel sur un dispositif circonscrit. Les juridictions financières auront ainsi la possibilité d’apporter leur contribution objective et indépendante sur un sujet émergent, de contribuer à corriger les éventuels dysfonctionnements d’un nouveau dispositif ou d’améliorer un service rendu au public. »
Le périmètre de contrôle du Juge des comptes
Pour autant, l’audit flash doit respecter la procédure des articles L. 211-3 et suivant du code des juridictions financières et en particulier les modalités selon lesquelles les chambres régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et à l’examen de gestion ; examen qui porte sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et l’évaluation des résultats atteints par rapports aux objectifs fixés par l’organisme contrôlé.
Les contrôles réalisés par les CRC se distinguent, a priori, par leur périmètre et leur angle d’approche des contrôles relevant de la compétence des autorités de tutelle qui délivrent les autorisations (Directeur général de l’ARS et Président du Conseil départemental) et effectués sous le visa des dispositions du code de l’action et des familles (contrôle de la bonne application des dispositions du CASF (art. L. 313-13 et suivants) ; visite de conformité de l’établissement ou du service (L. 313-6) ; respect des obligations financières, sociales et fiscales (R. 314-56) ; les frais de siège (L. 314-7, VI et R. 314-87 et 88 CASF), les loyers (R. 314-86), mais aussi sous le visa des dispositions du code de la santé publique s’agissant de la protection de la santé et de l’environnement, de l’exercice de la pharmacie, ou de l’exercice des activités médicales et paramédicales.
Pour autant, nous le verrons, et le rapport dédié à l’EPHAD des Hirondelles en est un exemple éclairant, tant les champs d’analyse investis que les recommandations émises interrogent sur l’articulation des compétences entre autorités non seulement en matière de contrôle mais également de détermination des politiques publiques.
Sachant que, et c’est un élément fondamental, les rapports des Chambres Régionales des Comptes sont rendus publics et leur publication peut avoir un effet retentissant sur l’établissement mais également sur les tutelles en charge de mettre en œuvre les stratégies territoriales.
Un audit réalisé à la demande conjointe de l’ARS et du Conseil départemental
La particularité au cas d’espèce est que l’audit flash a été sollicité conjointement par le Directeur Général de l’agence régionale de santé Centre Val-de-Loire et le Président du département du Loiret.
L’article L. 211-3 du CJF précise que la Chambre Régionale des Comptes peut assurer les contrôles sur demande motivée, soit du représentant de l’Etat dans la région ou le département, soit de l’autorité territoriale. Si le président de chambre reconnait le bien-fondé de la demande, il ajoute l’examen au programme en cours (si son caractère d’urgence est justifié) soit au programme suivant. On constate que le courrier de saisine n’est pas annexé au rapport d’observations définitives.
On notera cependant que la CRC explique qu’elle a conduit un audit flash portant notamment sur « l’insertion de l’établissement dans son territoire de santé, sa gouvernance, sa situation financière, la qualité de prise en charge des résidents et son devenir » ; ce qui doit faire écho à la sollicitation des autorités de tutelle.
Autant d’éléments, que les ARS en particulier par l’intervention de leurs agents assermentés sont en mesure d’analyser.
Alors pourquoi saisir la juridiction financière ? L’assurance de travaux menés en toute indépendance et détachés des contingences territoriales ? La portée des contrôles menés par les CRC ? ou plus simplement le manque de moyens à disposition ? Chacun se fera son opinion.
L’établissement Les Hirondelles souffre des maux ordinaires des EHPAD publics
Le contrôle porte sur un établissement public autonome géré en direction commune avec le centre hospitalier de l’agglomération montargoise (CHAM). L’établissement est présenté comme confronté à de fortes tensions financières et à des interrogations quant à son avenir.
Si son taux d’occupation est supérieur à la moyenne en raison de tarifs attractifs et de sa situation géographique « aux confins de deux départements », il présente nombre de maux que partagent les EHPAD du secteur public.
Ainsi, la CRC pointe des fragilités dans le service rendu bien connues par ailleurs : absence de médecin coordonnateur, l’association insuffisante des usagers, taux de rotation du personnel trop élevé, manque de personnels qualifiés, la faiblesse de l’encadrement, un niveau d’absentéisme élevé, la prévalence des chutes des résidents, la sous-déclaration des événements indésirables, la difficulté d’accès aux soins de première nécessité tels les soins dentaires.
Ajoutons une situation financière préoccupante qui trouve selon la CRC son origine « dans les désordres budgétaires et organisationnels » mais aussi « dans un resserrement des financements publics » ; et la suspension de travaux indispensables de gros entretien et de rénovation de l’immobilier dont l’EHPAD n’est pas le propriétaire (mais le département qui serait favorable à une cession au bénéfice de l’exploitant, sans qu’un accord n’ait à ce jour été trouvé), et le tableau est complet sans être original.
Les maux décrits sont connus (et on ne peut croire que les tutelles et financeurs les aient d’ailleurs découverts à la lecture du rapport de la CRC) mais ne trouvent à ce jour que des réponses imparfaites dans les politiques publiques.
D’ailleurs, le directeur du CHAM déplorant « une situation dégradée connue par les autorités de tutelle depuis plus de dix ans », et relevant que l’ établissement est « considéré par la profession de directeur comme extrêmement difficile » ce qui explique la difficulté à recruter, ne manque pas de souligner en réponse à certaines observations « ce qui est la situation ordinaire de la majorité des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ».
Des scénarios pour l’avenir proposés aux tutelles par la CRC
Si la CRC prend bien soin de rappeler qu’il ne lui revient « de formuler une quelconque préconisation sur le devenir de l’EHPAD, ce qui relève d’un choix stratégique de l’établissement, la chambre est en revanche fondée à éclairer les conditions de ce choix. »
Et « parce que la situation actuelle ne peut perdurer sans compromettre la sécurité des personnes et la qualité des soins », la chambre a défini un socle minimal d’exigences à satisfaire :
- Réaliser les travaux structurels et, par suite, lever le blocage lié au transfert de propriété du bâtiment.
- Mettre en place une direction stable.
- Accroître le niveau de médicalisation de l’établissement.
- Restaurer l’équilibre du modèle économique et financier.
La Chambre insiste « sur la nécessite de fixer rapidement l’avenir de cet établissement afin, d’une part de rassurer les résidents, les familles et les personnels et, d’autre part, de remédier de manière pérenne aux différents risques décrits dans le présent rapport. »
Si, la CRC n’entend se substituer ni à l’établissement ni aux autorités de tutelles, ses mises en garde et l’identification de quatre scénarios ci-après décrits sont autant éléments fixant une feuille de route dont il apparait compliqué de s’affranchir.
Fermeture, adaptation, GCSMS, concession ou cession ?
Un premier scénario présenté comme privilégié par les représentants du personnel de l’établissement est assez clairement écarté par le juge financier et le directeur du CHAM : le scénario d’adaptation. L’EHPAD resterait, dans cette hypothèse, autonome et se donnerait tous les moyens pour recruter un cadre de direction. A cet égard se référant au rapport thématique de la Cour des comptes de février 2022, sur « La prise en charge médicale des personnes âgées en EHPAD », la chambre conclut que les EHPAD autonomes auraient de manière générale, peu d’avenir, la qualité des prises en charge obligeant à s’insérer dans un réseau d’autres acteurs de santé ou dans un groupe d’envergure régionale ou nationale.
Le scénario n°2 est à double détente : « compte-tenu des défis importants » auxquels est confronté l’établissement les Hirondelles, est proposée la fusion de l’EHPAD avec le CHAM dans le prolongement de la direction commune. Cependant, rien ne permettant au juge des comptes de s’assurer de la capacité de l’hôpital à disposer des ressources et moyens adéquats, est évoquée la possibilité pour l’hôpital de confier dans un deuxième temps la gestion de l’EHPAD à un opérateur privé (associatif ou commercial) sous la forme d’une concession (ce modèle juridique interroge quant à sa régularité ; nous y reviendrons dans un prochain article).
Est également mentionnée la possible constitution d’un Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) entre le centre hospitalier et le « gestionnaire de l’EHPAD » qui permettrait « d’approfondir la dynamique de coopération en inscrivant l’établissement dans une stratégie de prise en charge commune et graduée des résidents ».
Depuis quelques années, plusieurs établissements publics gestionnaires d’EHPAD (se trouvant en particulier dans l’incapacité, faute de moyens, de conduire les travaux indispensables de rénovation ou de reconstruction) ont lancé des appels à manifestation d’intérêt pour trouver un partenaire privé disposant d’une expérience et d’un savoir-faire dans le secteur médico-social, et des ressources suffisantes pour engager les opérations d’investissement avec lequel il constituerait un GCSMS.
Il s’agit là d’un schéma alternatif à la cession « sèche » de l’activité. L’hôpital cherche par ce biais à conserver un droit de regard dans l’exploitation de l’EHPAD même si le partenaire privé devient le principal gestionnaire, et à maintenir dans la filière gérontologique publique l’établissement.
Plusieurs options qui peuvent se combiner s’offrent aux promoteurs des projets : un groupement porteur d’investissement ; un groupement gestionnaire ou titulaire de l’autorisation d’activité ; un groupement employeur et/ou encadrant les mises à disposition fonctionnelles…
Pour autant, les négociations avec les opérateurs privés sont souvent ardues et malheureusement les concessions sont sans commune mesure du côté public, sans parler de l’émergence de schémas discutables en regard des règles de la commande publique.
Le GCSMS trouve sans conteste tout son intérêt dans le cadre de coopération entre structures publiques. D’ailleurs, la CRC se réfère en bas de page à l’initiative en cours de l’ARS Centre-Val de Loire « visant à constituer un GCSMS regroupant tous les EHPAD publics autonomes du Loiret. » Les besoins de mutualisation des compétences, des équipements, des activités administratives, techniques et médico-techniques comme des ressources d’investissement pourraient être sur certains territoires comblés intelligemment dans le cadre d’une dynamique publique. Nous ne croyons pas que par essence le secteur privé soit meilleur gestionnaire. En revanche, les organismes de droit public doivent engager sans délai de profonde réorganisation et un plan massif d’investissement doit être mis en œuvre au service d’une politique garantissant un accès de tous à un hébergement de qualité en fonction de son niveau de dépendance.
C’est d’ailleurs dans ce sens que la proposition de loi « portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir et de l’autonomie », actuellement en discussion du Parlement, crée le Groupement territorial social et médico-social auxquels les EHPAD autonomes seront tenus d’adhérer. Un outil qui devrait compléter la réflexion engagée pour l’EHPAD Les Hirondelles.
Le GTSMS qui prendra la forme juridique d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale a pour objet, d’une part, de mettre en œuvre une stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées dans une logique de parcours et, d’autre part, de rationaliser les modes de gestion par une mise en commun de fonctions et d’expertises (convergence des systèmes d’information, formation continue des personnels, démarche qualité et la gestion des risques, gestion des ressources humaines, gestion des achats ; gestion budgétaire et financière, services techniques, mutualisation des marchés). Il peut aussi assurer les missions des établissements et services médico-sociaux mais encore mettre en commun des disponibilités déposées auprès de l’Etat, constituer des fonds propres ou recourir à l’emprunt…
Encore faut-il disposer de partenaires …et d’un accompagnement des tutelles approprié tant en termes financiers qu’organisationnel.
Le scénario n°3 est celui d’une reprise de l’activité par un tiers ce qui suppose non seulement comme l’indique la CRC un transfert de l’autorisation mais également une réflexion sur le devenir des personnels (le traitement des contractuels et des fonctionnaires se distinguant dans une telle opération) ce d’autant qu’au cas d’espèce l’entité juridique de rattachement, l’EHPAD autonome, serait amené à disparaître. Qu’en serait-il du passif ? Quid de l’immobilier (détenu pour rappel par le département), des équipements et tout autre élément d’actif ?
On apprend que l’EHPAD Les Hirondelles a, par délibération de son conseil d’administration du 8 septembre 2023, choisit de confier à une association (après appel à candidature ?) un mandat temporaire de gestion dont on peut se poser légitimement la question de l’articulation avec la direction commune conduite avec le CHAM. On croit comprendre que l’association se positionnerait comme repreneur (mais le pourrait-elle si dans un souci de transparence il était décidé qu’une reprise d’activité ne pourrait s’entendre sans mise en concurrence préalable ?)
Il n’est pas sans intérêt de relever que la Chambre observe « que le modèle économique de ce repreneur intègre un surloyer solidaire et conditionne son projet à l’intégration dans le prix de journée de l’impact du prix de vente du bâtiment et du montant des travaux à réaliser. Sans se prononcer sur ce projet, la chambre relève que, d’une façon générale, la question de l’adéquation des tarifs à l’état de santé et de dépendance des résidents, mais aussi aux charges induites par le rachat et l’entretien du bâtiment se pose dans les trois scénarios de poursuite d’activité. Il en est de même des efforts de gestion à mettre en œuvre. »
Que la poursuite de l’exploitation de l’EHPAD Les Hirondelles soit confiée à un opérateur public ou privé les données de l’équation sont identiques. Le secteur public est-il capable d’y répondre et de rompre l’isolement de l’établissement en l’intégrant dans une démarche collective et de mutualisation ?
La Chambre évoque « en dernier ressort » la fermeture
En langage choisie, le Juge des comptes met de nouveau en garde sur l’impérieuse nécessité de mettre un terme aux manquements relevés qui mettent en péril la qualité et la sécurité des personnes. Et sans rénovation et sécurisation des locaux à brève échéance, le maintien de la structure devrait être questionné.
Pour autant, la CRC met en garde contre une solution jugée court-termiste. Si les résidents de l’établissement Les Hirondelles peuvent être accueillis dans d’autres EHPAD du Loiret (sans toutefois que soient pris en compte les conséquences de l’éloignement des familles ou les différence tarifaires), le besoin de places en EHPAD dans les années à venir ne peut décroître, en regard de l’explosion à partir de 2030 du nombre de séniors de plus de 85 ans, et ce malgré le « virage domiciliaire » ou le développement d’habitats alternatifs.
L’audit flash aura-t-il éclairé les décideurs publics « face à une situation qui nécessite des prises de position » ? Ces quatre scénarios n’ont naturellement rien d’innovant. Le rapport a-t-il cependant vocation à déclencher la mise en œuvre des mesures présentées comme nécessaires et urgentes mais surtout à obliger à une restructuration engageante pour les années à venir ? Au-delà de ce cas particulier, quelle fonction doit être assignée au Juge des comptes ? Aussi pertinentes soient les analyses de la Cour et des Chambres, leur fonction reste d’évaluer les politiques de prise en charge de la dépendance ; seuls les élus ont compétence pour les élaborer. Ce qui supposerait face aux enjeux sociaux et financiers que pose le vieillissement de la population, un alignement entre l’Etat et les collectivités territoriales et un lien de confiance retrouvé.
Un rapport de CRC ne fait pas le printemps…
Stéphanie BARRE-HOUDART est associée et responsable du pôle droit économique et financier et co-responsable du pôle organisation sanitaire et médico-social.
Elle s’est engagée depuis plusieurs années auprès des opérateurs du monde public local et du secteur sanitaire et de la recherche pour les conseiller et les assister dans leurs problématiques contractuelles et financières et en particulier :
- contrats d’exercice, de recherche,
- tarification à l’activité,
- recouvrement de créances,
- restructuration de la dette, financements désintermédiés,
- emprunts toxiques
Elle intervient à ce titre devant les juridictions financières, civiles et administratives.
Elle est par ailleurs régulièrement sollicitée pour la sécurisation juridique d’opérations complexes (fusion, coopération publique & privée) et de nombreux acteurs majeurs du secteur sanitaire font régulièrement appel à ses services pour la mise en œuvre de leurs projets (Ministères, Agences Régionales de Santé, financeurs, Etablissements de santé, de la recherche, Opérateurs privés à dimension internationale,…).