GHT et personne morale - HOUDART & ASSOCIÉS

Les groupes hospitaliers publics vont-ils détrôner les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ? La question mérite d’être posée depuis l’adoption, dans une grande indifférence, de l’article 25 de la loi Valletoux du 27 décembre 2023 qui autorise désormais les GHT à se constituer en personne morale sous la forme d’un groupement de coopération sanitaire (GCS).
Qu’en est-il ? Nouvelle superposition du millefeuille public ou opportunité pour les GHT ?

Pourquoi une personne morale ?

« (…)doter, en tant que de besoin, les groupements hospitaliers de territoire de la personnalité morale publique afin de faciliter les coopérations entre les établissements parties et avec les autres établissements ou professionnels intéressés. De surcroît, l’octroi de la personnalité morale pourrait permettre d’ouvrir la voie à la filialisation des établissements parties par rapport à l’établissement support ce qui mettrait définitivement fin aux interrogations en matière notamment de droit de la commande publique, de fiscalité, de délégation de compétences, de gestion des ressources humaines médicales ou non médicales, ou des autorisations. » (https://www.houdart.org/ght-an-apres-sortir-de-limpasse-nos-propositions/ )

Nous avions tenu ces propos en 2017, à l’occasion du premier anniversaire des GHT.

L’idée de création d’une personne morale n’est donc pas nouvelle. Elle répond à plusieurs objectifs :

Renforcer la cohésion des établissements parties d’un GHT en permettant de consolider les coopérations mises en place ;
Créer une nouvelle dynamique en créant, au-delà de la seule filière, des organisations communes pour des activités de soins qui seront hébergées au sein du groupement ;
Constituer un cadre de pré-fusion en conservant l’autonomie de chaque établissement.

Autrement dit, doter les GHT d’une personnalité morale conduit à basculer d’un groupement à un groupe et d’adopter des stratégies plus structurées que celles permises par la convention d’un GHT.

L’amendement, porté par la FHF, est incontestablement un atout pour les établissements publics de santé pour améliorer leur organisation territoriale.

Mais de nombreuses questions se posent : Peut-on facilement créer cette personne morale et à quelles conditions ? Est-ce obligatoire ? Comment concilier le rôle actuel de l’établissement support et la gouvernance propre aux GCS ? Faut-il craindre de rajouter de la complexité au dispositif actuel ? Quels GHT y ont intérêt ?

Cela mérite une analyse précise du nouveau texte, codifié sous l’article L 6132-5-2 :

” Le groupement hospitalier de territoire peut être doté de la personnalité morale dans les cas suivants :
1° Lorsque l’ensemble des établissements parties à un groupement hospitalier de territoire fusionnent dans les conditions prévues à l’article L. 6141-7-1. Dans ce cas, l’établissement issu de la fusion n’est pas tenu d’être partie à la convention mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 6132-1 ;
2° Lorsque l’ensemble des établissements parties à un groupement hospitalier de territoire constituent, à l’exclusion de tout autre membre, un groupement de coopération sanitaire mentionné à l’article L. 6133-1 afin qu’il assure au moins les fonctions mentionnées au I de l’article L. 6132-3. Le groupement de coopération sanitaire exerce également, le cas échéant, les compétences mentionnées aux II et III du même article L. 6132-3 et à l’article L. 6132-5-1. Pour l’exercice de ses compétences, le groupement de coopération sanitaire se substitue à l’établissement support du groupement hospitalier de territoire et l’administrateur du groupement de coopération sanitaire exerce l’ensemble des prérogatives accordées au directeur de l’établissement support.
Le groupement de coopération sanitaire applique les règles d’organisation et de fonctionnement prévues aux articles L. 6133-1 à L. 6133-10, sous réserve que le directeur de l’établissement support soit l’administrateur du groupement de coopération sanitaire et que le président de la commission médicale de groupement mentionné à l’article L. 6132-2-2 ou, le cas échéant, le président de la commission médicale unifiée mentionné à l’article L. 6132-2-5 soit le vice-administrateur du groupement. Les règles d’organisation et de fonctionnement du groupement de coopération sanitaire définies dans sa convention constitutive s’accordent avec celles prévues dans la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire.
Par dérogation à l’article L. 6133-7, le groupement de coopération sanitaire n’est pas érigé en établissement de santé dans l’hypothèse où il devient titulaire d’une ou de plusieurs autorisations d’activités de soins.”

Une création facultative

Il ressort du 1^er alinéa de l’article L6132-5-2 que la création d’une personne morale est une possibilité laissée à la discrétion du GHT : « Le groupement hospitalier de territoire peut être doté de la personnalité morale (…) ».

La décision relève non du GHT – qui rappelons-le est une convention – mais de tous ses établissements membres. Tel est d’ailleurs le sens du 2° qui commence par : « Lorsque l’ensemble des établissements parties à un groupement hospitalier de territoire …».

Nous en tirons pour conséquence :

Que chaque établissement doit se déterminer et accepter de participer à la future personne morale ;
Qu’en cas de refus d’un seul, la personne morale ne pourra être constituée.

La procédure, est prévue à l’article L6132-1 et sans surprise elle a lieu « sur demande conjointe de l’ensemble des directeurs des établissements parties et sous réserve de délibérations concordantes des conseils de surveillance et des conseils d’administration. »

La fusion

Nous écarterons très vite le 1° de l’article L6132-5-2 qui vise les « fusions », c’est-à-dire la création d’un seul établissement public par fusion des établissements parties et support. Il est certain que la convention constitutive du GHT qui existait jusqu’alors n’a plus lieu d’être, et pour cause. Conséquence de bon sens que les parlementaires ont souhaité cependant rappeler quand bien même nous n’en avions pas vu l’utilité juridique.

Intéressons-nous plutôt au 2° auquel sera consacré notre analyse.

Le Groupement de coopération sanitaire (GCS), personnalité juridique du GHT

A bien y réfléchir, il n’y avait d’autre choix que le GCS sauf à imaginer une structure ad hoc ( qui aurait présenté bien des avantages …);

Il ne pouvait être question de créer un établissement public ; outre l’ empilement de structures de même nature auquel un tel choix aurait conduit, l’essence même du GHT qui repose sur la mutualisation et le respect de l’autonomie de chaque établissement n’aurait pu être conservée ;
Exit les sociétés commerciales incompatibles avec la nature des établissements publics de santé et leurs missions (on se reportera à nos articles sur les filiales sous forme commerciale autorisées par l’article R6145-14 CSP et leurs limites) ;
L’association Loi 1901 ou encore la fondation étaient inadaptées et posaient question en regard des missions qui pouvaient leur être confiées ( risque de gestion de fait, lourdeur de la gouvernance, autonomisation par rapport aux membres, …) ;

Seul un groupement par essence transparent pouvait pleinement répondre aux exigences de l’article L 6132-2 et surtout L 6132-3 du CSP concernant les missions obligatoires d’un GHT.

Le GCS ( plus qu’un GIP moins agile) , par sa souplesse répond aux besoins d’une structure juridique portant le GHT :

Chaque établissement partie conserve sa pleine et entière autonomie ;
Du fait de sa nature, il autorise les mises à dispositions fonctionnelles et peut être employeur si besoin est ;
Fiscalement, il présente d’indéniables avantages en permettant à ses membres de bénéficier d’une exonération de TVA sur le fondement de l’article 261-B du CGI ;
Il permet de faciliter les flux financiers entre les membres et peut porter des projets immobiliers ;
Il peut également porter des activités de soins sans être érigé en établissement de santé ;
Il peut disposer d’une gouvernance « sur mesure » et les auteurs de l’amendement ne s’y sont pas trompés en prévoyant que l’administrateur occupe les fonctions du directeur d’établissement support d’un GHT et que le président de la Commission médicale du groupement (ou unifiée) est vice-administrateur du groupement.

Composition

Si tous les établissements parties au GHT doivent donner leur accord, en revanche, aucun autre établissement ou organisme quel qu’il soit ne peut être membre du GCS. Le législateur a souhaité un groupe « pur », composé exclusivement des établissements publics de santé et lui donner ainsi les attributs d’un groupe, à l’instar de ce qui existe dans le secteur privé. L’affectio societatis, à savoir le lien qui unit les membres du futur GCS est celui de la convention constitutive du GHT et de son projet médical partagé : « mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité » (article L6132-1 CSP)

Cependant, et nous le verrons ultérieurement, cela n’interdit pas des partenariats extérieurs. Bien au contraire, disposer d’une personnalité morale facilitera grandement des rapprochements, mutualisations, participations ou coopérations avec d’autres acteurs que ne permet pas le statut conventionnel actuel qui oblige à des contractualisations établissement par établissement.

Les attributions du groupe hospitalier : Un périmètre élargi

Nous distinguerons 3 périmètres :

Le périmètre obligatoire : GCS devra impérativement porter « les fonctions mentionnées au I de l’article L. 6132-3 ».

Petit rappel :

1° La stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier convergent et interopérable ;

2° La gestion d’un département de l’information médicale de territoire ;

3° La fonction achats ;

4° La coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans de formation continue ;

5° La définition d’orientations stratégiques communes pour la gestion prospective des emplois et des compétences, l’attractivité et le recrutement, la rémunération et le temps de travail des personnels.

L’objectif est évidemment de maintenir le groupe dans les objectifs premiers du GHT édictés par la loi en 2016. Le GCS s’inscrira dans la continuité de ce qui a été entrepris et pourra profiter des avantages du GCS pour franchir un cap nouveau : A titre d’exemple, les instituts de formation pourront être gérés par le groupement avec un apport des établissements en immeuble, équipements et personnels et ainsi en faciliter la gestion. Il en est de même du système d’information et surtout de la fonction achats. Pour ce qui est de la gestion des emplois, les perspectives sont importantes et pourraient intégrer, au-delà des filières, une politique commune de ressources humaines par pôle d’activité. Nous y reviendrons.

Le périmètre facultatif: La loi prévoit que le GCS « exerce également, le cas échéant, les compétences mentionnées aux II et III du même article L. 6132-3 et à l’article L. 6132-5-1 », à savoir :
- La gestion des équipes médicales communes, la mise en place de pôles inter établissements ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques ;

- les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’un pôle inter établissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale et de pharmacie ;

- Mise en commun de leurs disponibilités déposées auprès de l’Etat ;

- Elaboration d’un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel uniques ;

- Conclusion avec l’agence régionale de santé, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement.

Combien de GHT ont-ils pu mettre en place une politique d’investissement commune ? Il y en a peu et nous avons pu constater les difficultés posées en l’absence d’une personne morale en capacité de porter l’ensemble de l’opération, de surcroît en présence d’un volet immobilier. Il fallait acrobatiquement lier la création d’une structure de type GCS en la reliant à la convention constitutive du GHT, et aux activités de chaque établissement sans avoir la solidité d’un édifice unique.

Le périmètre supplémentaire: Mais le périmètre d’attribution du GCS ne se limite pas aux dispositions des articles spécifiques aux GHT (article L6132-3 et L6132-5-1 du CSP), les membres ont la possibilité de recourir en sus à l’ensemble des possibilités ouvertes pour les GCS par les articles L6133-1 et suivants du CSP.

Deux axes nous intéresseront particulièrement :

1. Le GCS, porteur d’activités de soins: Nous imaginons aisément l’intérêt de pouvoir ainsi mettre en commun une ou plusieurs activités de soins. La mise à disposition de praticiens ou de personnels entre établissements avec la constitution d’équipes médicales communes et de pôles inter établissements trouvent leur limite dans la gestion de l’autorisation d’activité par un seul établissement. Certes, une filière peut être mise en place mais seule une activité menée et gérée en commun dont tous les établissements profitent permet d’aller au-delà.Les projets pourront prendre une envergure plus intégrative : le GCS devient titulaire de certaines autorisations, il porte les Investissements d’intérêt commun, encadre des équipes communes, , etc.
  Mais évidemment, le spectre de la superstructure, du GCS érigé en établissement de santé qui viendrait se superposer aux autres établissements, surgit.
  Heureusement, le législateur a pris la précaution de prévoir que « Par dérogation à l’article L. 6133-7, le groupement de coopération sanitaire n’est pas érigé en établissement de santé dans l’hypothèse où il devient titulaire d’une ou de plusieurs autorisations d’activités de soins. »
  Voilà qui est essentiel et va rassurer les porteurs de projets. Le GCS disposera d’une ou plusieurs autorisations qui seront gérées par le groupement. Le fonctionnement du GCS sera par conséquent semblable à celui d’un GCS dit « d’exploitation » dont on connait le succès actuel dû à sa souplesse et à ses possibilités d’adaptation.
2. le GCS valorisation de la recherche: Evoquer la recherche et sa valorisation ici peut surprendre. Et pourtant, ce sujet récurrent oblige de constater que les établissements publics de santé peinent, chacun isolément, à valoriser leurs données de santé, à développer des politiques de recherche et de valorisation des résultats : Mutualiser recherche et valorisation à l’échelle de l’ensemble d’un groupe d’établissements ouvrirait des perspectives bien plus importantes qu’il s’agisse de promotion de projets, d’utilisation et de cession des données et de valorisation.

La gouvernance du groupe hospitalier

Le plus grand risque est celui de la superposition de gouvernance entre :

Celle du GHT : Directeur d’établissement support/comité stratégique/ commission médicale de groupement (CMG)/comité territorial des élus locaux/ commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques unifiée;
Et celle du GCS : Administrateur/comité restreint/Assemblée Générale

Aussi a-t-il été prévu un dispositif de « fusion » des gouvernances :

« Pour l’exercice de ses compétences, le groupement de coopération sanitaire se substitue à l’établissement support du groupement hospitalier de territoire et l’administrateur du groupement de coopération sanitaire exerce l’ensemble des prérogatives accordées au directeur de l’établissement support.
Le groupement de coopération sanitaire applique les règles d’organisation et de fonctionnement prévues aux articles L. 6133-1 à L. 6133-10, sous réserve que le directeur de l’établissement support soit l’administrateur du groupement de coopération sanitaire et que le président de la commission médicale de groupement mentionné à l’article L. 6132-2-2 ou, le cas échéant, le président de la commission médicale unifiée mentionné à l’article L. 6132-2-5 soit le vice-administrateur du groupement. Les règles d’organisation et de fonctionnement du groupement de coopération sanitaire définies dans sa convention constitutive s’accordent avec celles prévues dans la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire. »

En d’autres termes :

Le directeur de l’établissement support est l’administrateur du GCS;
Le Président de la CMG est vice-administrateur et peut ainsi exercer ses attributions visées à l’article L6132-2-2 (« 1° Il coordonne, en lien avec le président du comité stratégique, l’élaboration du projet médical partagé et sa mise en œuvre ; 2° Il coordonne la politique médicale du groupement hospitalier de territoire ; 3° Il veille, en lien avec le président du comité stratégique, à la cohérence des projets médicaux d’établissements avec le projet médical partagé ; 4° Conjointement avec le président du comité stratégique, il définit la politique territoriale d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. »);
Le comité stratégique peut être l’Assemblée Générale (il pourrait être envisagé de moduler sa composition si les parties le souhaitent en y associant par exemple les présidents des conseils de surveillance);
Le bureau du comité stratégique serait le comité restreint;
le comité territorial des élus locaux pourrait être prévu statutairement au sein du GCS tout comme;
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques unifiée.

Ainsi, il n’y aurait aucune superposition. Bien au contraire, ce sera une occasion pour chaque GHT d’adapter sa gouvernance suivant ses propres spécificités. Tel est d’ailleurs l’une des caractéristiques du GCS dont la souplesse et la plasticité offrent de multiples possibilités.

Groupe hospitalier et coopération avec le territoire

Quid des partenariats du GHT avec d’autres partenaires ?

La création d’un GCS ne modifiera pas et même facilitera la contractualisation avec d’autres partenaires. Nous avons souvent souligné la difficulté pour le GHT, en l’absence d’une personne morale, de contracter avec d’autres acteurs. L’établissement support devait alors intervenir en qualité de mandataire des autres établissements parties avec toutes les chausses trappes que comporte le mandat qui doit être spécial et d’une durée déterminée, la loi n’ayant pas confié de mandat légal à l’établissement support.

Désormais, fort d’une personnalité juridique propre, le GHT pourra contracter beaucoup plus aisément.

Quelques exemples :

Acquisition d’un foncier ou immeuble ;
Transfert d’une activité (par exemple d’une maternité ou d’un établissement de santé privé) au bénéfice du groupe qui pourra alors s’organiser avec tous ses membres ;
Participation au sein d’une communauté professionnelle de territoire de santé (rappelons que les CPTS, conformément à ce que prévoit la loi, auraient tout à gagner en y admettant non pas un établissement mais le représentant du GHT) ;
Mais aussi, et les avocats que nous sommes ne peuvent l’oublier, une représentation unique en justice. Et il ne s’agit pas d’une hypothèse d’école ; contestation d’autorisation, concurrence déloyale, etc.

Le groupement hospitalier de territoire peut désormais être dotée d’une personnalité juridique en constituant un GCS. Cette faculté est loin d’être anodine et le groupement va ainsi basculer et devenir un « groupe » dont nous venons de voir le champ immense qui s’ouvre à lui. C’est un changement profond qui engage les établissements et l’ensemble des équipes dans une logique différente de celle du groupement hospitalier reposant sur une convention constitutive. Nous maintenons qu’il s’agit d’une opportunité réelle pour ceux et celles qui sauront s’en saisir.

Laurent HOUDART

Fondateur du Cabinet Houdart et Associés en 1987, Laurent Houdart assiste, conseille et représente nombres d’opérateurs publics comme privés au sein du monde sanitaire et médico-social depuis plus de 20 ans.

Après avoir contribué à l’émergence d’un « Droit de la coopération sanitaire et médico-sociale », il consacre aujourd’hui une part importante de son activité à l’accompagnement des établissements de santé publics comme privés dans la restructuration de l’offre de soins (fusions, transferts partiel d’activité, coopération publique & privé, …).

Expert juridique reconnu dans le secteur sanitaire comme médico-social, il est régulièrement saisi pour des missions spécifiques sur des projets et ou opérations complexes (Ministère de la santé, Ministère des affaires étrangères, Fédération hospitalière de France, AP-HM,…).

Il ne délaisse pas pour autant son activité plaidante et représente les établissements publics de santé à l’occasion d’affaires pénales à résonance nationale.

Souhaitant apporter son expérience au monde associatif et plus particulièrement aux personnes en situation de fragilité, il est depuis 2015 Président de la Fédération des luttes contre la maltraitance qui regroupe 1200 bénévoles et 55 centres et reçoit plus de 33000 appels par an.