1 – MSP et CPTS : des périmètres différents

La maison de santé – communément dénommée maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) – se définit conformément  à l’article L6323-3 du CSP[1] comme un regroupement de professionnels de santé qui assurent des activités de soins sans hébergement. Il s’agit d’un mode d’exercice des équipes de soins primaires. La MSP n’est pas une forme juridique. Les professionnels déterminent librement le véhicule juridique.

La communauté professionnelle de territoire (CPTS) répond [2] à un objet différent ; celui de coordonner sur un territoire les actions des professionnels et de structurer les parcours de santé. Le « parcours de santé » répond lui-même à une définition précise[3] qui englobe tous les acteurs du territoire, sanitaires, médico sociaux et sociaux, sans exception.

La CPTS est donc un mode d’organisation territorial de la santé.

C’est pourquoi le législateur a pris la précaution d’ouvrir la composition des CPTS non seulement aux professionnels de premier ou de second recours, mais également aux acteurs médico-sociaux et sociaux. Le directeur général de l’ARS peut désigner des établissements de santé pour participer à des CPTS. La présence des établissements au sein des CPTS est donc aujourd’hui possible. Elle n’est pas obligatoire.

Nous comprenons ainsi que MSP et CPTS ont des périmètres bien différents.

Tant pour l’un que pour l’autre, la loi ne définit aucune forme juridique particulière.

2- AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA SISA

Les Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) sont les supports juridiques que nous retrouvons fréquemment pour porter les MSP.  Ne pourraient-elles pas être la forme juridique idoine pour encadrer les CPTS ? Cela simplifierait la question de l’encadrement juridique de l’organisation territoriale.

Cela n’est malheureusement pas aussi simple :

Créée en 2011 pour permettre le regroupement de professionnels de santé libéraux, la SISA est actuellement la seule personne morale qui permet de partager les rémunérations que les professionnels perçoivent pour l’exercice en commun, « d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé »[4].

Cette exception est de taille puisque le partage d’honoraires est par principe prohibée par le code déontologie médicale à travers ses deux expressions frauduleuses ;

• « Le compérage »[5] qui vise l’entente illicite entre le médecin et d’autres professionnels de santé pour « rabattre » des clients, pour capter des filières, bref pour organiser les soins sous un angle purement mercantile ;
• « La dichotomie »[6] qui consiste dans le partage clandestin des honoraires ; cela concerne les « enveloppes » qui pourraient être versées à tel ou tel pour récupérer de la clientèle mais aussi les cadeaux, primes, commissions[7] ou autres…

Les exceptions à l’interdiction du partage d’honoraires sont très encadrées :

• La mise en commun des honoraires est autorisée par l’article 94 du code déontologie médicale[8] mais sous certaines conditions : Être associé dans une société d’exercice libérale (SEL) ou dans une société civile professionnelle (SCP) constituées de professionnels qui exercent soit la médecine générale, soit la même spécialité.
• La seconde est donc celle de la SISA : Seule hypothèse où le partage d’honoraires est autorisé entre plusieurs professionnels de santé et uniquement pour des activités précises (coordination thérapeutique, éducation thérapeutique) et non concernant des activités de soins.

Voilà pourquoi les MSP se constituent très souvent en SISA pour encadrer leur regroupement. Seule cette forme juridique a permis aux professionnels de percevoir et partager les Nouveaux modes de rémunération (NMR) et depuis un an les dotations prévues par l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI)[9].

Pourtant, malgré cet aspect essentiel, la SISA ne fait pas l’unanimité. Un récent rapport de l’IGAS[10] pointe les réticences des professionnels à « entrer dans l’ACI en raison de la complexité du statut des SISA ». Ce même rapport fait le constat que « cette obligation constitue pour certains professionnels de santé un frein à l’évolution de la pratique en groupe ». Accompagnant de nombreuses MSP dans la construction de leur support juridique, nous constatons combien nombre d’entre elles optent pour une autre forme juridique d’encadrement (association L1901 le plus souvent mais aussi GIE ou SCIC).

Ces structures sont créées le plus souvent à côté d’une SISA, qui sera cantonnée à la perception des financements qu’elle seule est en capacité de percevoir.

En effet, les inconvénients d’une SISA sont bien réels ;

• En premier lieu, l’adhésion est obligatoirement individuelle. Au moment de la création des SISA, en 2011, l’objectif était de s’assurer du partage des financements relatifs à la coordination et à l’éducation thérapeutique (NMR). Afin de bien délimiter son périmètre et qu’il ne déborde pas sur l’exercice libéral des soins de chacun, ne peuvent adhérer à une SISA que des personnes physiques.

Si l’intention était louable, elle a fait fi de la réalité des exercices ; de plus en plus de professionnels libéraux exercent en SEL ou en SCP, ou ont constitué une SCM. L’adhésion individuelle limite l’intérêt de la SISA. Le professionnel qui adhère individuellement à la SISA alors qu’il est en SEL ou en SCM par ailleurs, ne va pas confier le partage des frais et la mutualisation des moyens à la SISA ! La participation dans cette dernière n’aura pour seul intérêt que la perception des dotations de l’accord conventionnel interprofessionnel.

• Le second inconvénient est la conséquence du premier : la SISA est une société civile. Dans leur rapport publié le 15 octobre 2018, les délégués nationaux à l’accès aux soins identifient cette situation comme étant « un frein à l’installation » dans une SISA. En effet, la responsabilité de ses membres – qui sont donc des personnes physiques – est indéfinie et proportionnelle aux parts détenues dans la SISA. Prenons un exemple ; une SISA est endettée à hauteur de 100 000€. Un des membres de la SISA détient 20% des parts et exerce avec d’autres confrères dans le cadre d’une SEL ; il sera personnellement redevable envers le créancier (un établissement bancaire par exemple) de 20 000 € alors qu’il a fait le choix d’exercer dans une structure, la SEL, qui permet de limiter sa responsabilité financière au montant de son apport en capital
• Le troisième inconvénient est lié à la composition d’une SISA : le problème est double ;

Elle doit obligatoirement comporter au moins deux médecins. Or, il est apparu   dans plusieurs cas qu’il ne pouvait y avoir qu’un seul médecin, voire même       pendant un certain laps de temps, aucun.

En outre, la composition telle que prévue par l’article L4041-1 CSP est limitée    aux professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens. Ce qui     exclut des professions réglementées tels que les ostéopathes, les       chiropracteurs et les psychologues,

• Un quatrième inconvénient d’ordre fiscal doit être souligné. La SISA – qui relève du régime fiscal des sociétés civiles – bénéficie d’une exonération pour les prestations facturées à l’assurance maladie (dans le cadre de l’ACI) au titre de l’article 261, 4,1° du CGI.

En revanche, les prestations fournies par la SISA à ses membres dans le cadre de la mutualisation des moyens (équipements, consommables, services, etc) ne peuvent bénéficier de l’exonération de TVA prévue à l’article 261 B qu’à compter du moment où il n’y a pas d’associés soumis eux-mêmes à la TVA qui représenteraient plus de 20% des recettes. En clair, cela compromet la participation de pharmaciens à toutes les mutualisations de moyens.

Tout ceci conduit à deux conclusions :

• En ce qui concerne les MSP, le régime des SISA mériterait d’être modifié ;
• La SISA n’est pas le véhicule adéquat pour encadrer une CPTS et d’autres formes juridiques doivent être expertisées.

3- LA NÉCESSAIRE REFORME DES SISA

Il est illusoire de considérer que 2 000 MSP seront créés à horizon 2022 si la SISA en est le seul véhicule juridique et s’il n’est pas modifié. Le risque, est sinon de décourager les professionnels qui devront à défaut recourir à des montages complexes pour allier à la fois une SISA pour bénéficier des rémunérations et une autre structure pour mutualiser les moyens !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit de permettre à titre expérimental aux SISA de percevoir des rémunérations forfaitaires pour le suivi de patients par l’équipe de professionnels de santé. Ce sera une avancée utile aux développements du paiement en équipe de professionnels de santé (PEPS). Mais ne pourrait-on pas aller plus loin, et à l’instar de ce que le même projet de loi prévoit pour la pratique avancée, permettre aux SISA qui le souhaiteraient de devenir société exerçante pour l’ensemble des professionnels associés. La proposition est, certes, osée mais n’est-elle pas inéluctable à terme ?

Nous proposons par ailleurs deux axes de réforme pour une simplification et une efficience du cadre juridique des MSP :

• Permettre à d’autres structures pluriprofessionnelles que la SISA le partage d’honoraires dont elle bénéficie seule actuellement. Cela conduirait à modifier l’article R4127-94 du CSP (article 94 du code déontologie médicale) et à autoriser toute personne morale regroupant divers professionnels de santé, sans qu’ils y soient tous médecins généralistes ou de la même spécialité, de pouvoir bénéficier pour ses membres des financements et prestations de l’Assurance maladie. Il pourrait y être apporté des conditions et garanties de façon à maintenir fermement l’interdiction du compérage et de la dichotomie. Ainsi, les professionnels pourraient choisir librement la forme juridique de leur MSP en fonction du contexte et de leurs impératifs. Cela conduirait à créer des SEL pluri professionnelle et constituerait une réelle avancée pour les professionnels de santé libéraux.
• Pour ce qui concerne la SISA, les modifications à apporter pour offrir aux professionnels un outil adapté sont les suivantes :
• Ouvrir la composition aux professionnels dont l’exercice est réglementé sans participation à minima de telle ou telle catégorie ;
• Permettre la participation de personnes morales de moyens ou d’exercice des professionnels de santé (SEL, SCP, SCM) ;
• Prévoir un mécanisme fiscal de sectorisation pour faciliter la participation des pharmaciens.

Ces modifications ne résoudront pas complètement l’épineuse question de la responsabilité ; la participation de personnes morales dans une SISA en atténuera déjà les effets. Il est certain qu’un élargissement des formes juridiques pour créer des MSP pourra seule apporter une réponse complète par le recours à des structures limitant la responsabilité des membres.

4- LA RECHERCHE D’ALTERNATIVES A LA SISA POUR ENCADRER LES CPTS

Les CPTS, outil de coordination du territoire, exigent un support juridique. Il n’est pas aujourd’hui prévu par la loi. Les acteurs bénéficient donc d’une totale liberté.

Quelles sont les caractéristiques attendues pour encadrer efficacement les CPTS, en particulier au regard des nouvelles missions que souhaite lui confier le Président de la République, à savoir : la réalisation d’actes de prévention, la garantie d’accès à un médecin traitant, la réponse aux soins non programmés, l’organisation de l’accès à des consultations de spécialistes, la sécurisation des passages entre les soins de ville et l’hôpital et le maintien à domicile ?

• Pour remplir ces missions, la CPTS devra être nécessairement dotée de la personnalité juridique ;
• Elle doit pouvoir disposer de moyens matériels et humains, éventuellement par la mise à disposition de personnels sous statut privé et/ou statut public ;
• Elle doit pouvoir regrouper tous les acteurs sans exclusive et avec une part prépondérante des acteurs du premier recours. Il ne s’agit pas de recréer une clinique ou un hôpital ;
• Ses membres doivent pouvoir être rémunérés (coordination thérapeutique, prévention, etc.) ;
• Elle doit pouvoir bénéficier de financement de l’assurance maladie et de l’ARS (MIG, FIR, etc.) ;
• Compte tenu des investissements nécessaires, la responsabilité des membres devra être limitée ;
• La gouvernance doit associer toutes les catégories de professionnels du territoire ;
• Les admissions et sorties de la personnalité juridique doivent être facilitées.

Cet inventaire conduit immanquablement à écarter la SISA (manque d’ouverture, responsabilité), mais aussi l’association (rémunération des adhérents, impossibilité de mises à disposition) et bien évidemment, toutes les structures d’exercice (SEL ou SCP).

Il reste deux pistes : celle du groupement et celle de la coopérative.

• Vers un groupement de coopération de sante

Le groupement présenterait des avantages indéniables, que ce soit un groupement d’intérêt économique (GIE) ou un groupement de coopération sanitaire (GCS).

Voyons de plus près ;

• Le GIE: Indéniablement sa souplesse plaide en sa faveur. Il supporte cependant deux écueils dirimants ; La responsabilité de ses membres est indéfinie et solidaire. En outre, il ne permet pas la mise à disposition, contrairement à ce que certains ont pu croire, de personnels sous statut public. C’est bien dommage car l’apport de personnels hospitaliers serait un atout.
• Le GCS: Couteau suisse de la coopération, le GCS pourrait convenir puisque la responsabilité de ses membres est limitée à proportion de leurs droits sociaux  et qu’il est possible de mettre à sa disposition du personnel public.

Mais nous voyons deux écueils :

• Sa composition oblige la présence d’au moins un établissement de santé.
• La participation des acteurs sociaux n’est possible qu’à la condition d’avoir été spécifiquement autorisée par le directeur général de l’ARS.

Aussi, nous préconisons la création d’un Groupement de Coopération de « Santé » et non sanitaire.  Au-delà de la sémantique, les conséquences seraient très importantes :

• Le groupement serait ouvert à TOUS les acteurs du sanitaire, médico-social et social sans participation d’au moins un établissement de santé ;
• Il serait autorisé à rémunérer ses membres pour les actions menées en commun ainsi que pour les parcours de santé qui seraient forfaitisés ;
• Les professionnels de santé du premier recours devraient disposer d’une représentation majoritaire et à tout le moins supérieure aux autres acteurs, notamment du second recours ;
• Il constituerait ainsi une catégorie « cousine » du groupement de coopération sanitaire et du groupement de coopération social et médicosocial. Il ne serait donc pas nécessaire de créer une nouvelle catégorie de personne morale.
• Le groupement contracterait avec l’ARS sur la base du futur projet territorial de santé dont il serait l’un des outils de mise en œuvre.

• Réactiver la société coopérative de médecins

Peu sont ceux qui savent qu’il existe toujours dans le code de la santé publique un chapitre dédié aux « sociétés coopératives de médecins »[11] . Très très peu utilisées, elles mériteraient d’être dépoussiérées et réactivées.

Résultant d’un décret de 1965 modifiée par un décret du 29 juillet 2004, il suffirait d’une modification réglementaire.

Rattachée au statut des coopératives visé par la Loi du 10 septembre 1947, la société coopérative de médecins est ouverte aux regroupements soit de médecins généralistes soit de spécialistes. Elle a pour objet de faciliter l’exercice de ses membres en permettant la mise en commun de moyens. Chaque professionnel verse une redevance pour couvrir sa quote-part de frais. La coopérative est administrée par un gérant. Chaque médecin conserve sa totale indépendance. La coopérative apparaît comme un espace de mutualisation et de coopération entre médecins.

Imaginons que l’on permettre de regrouper des médecins quel que soit leur spécialité et qu’on ouvre sa composition à toute personne morale et physique exerçant dans les secteurs sanitaire, médico-social et social, privé comme public ; nous aurions alors une structure souple, qui ne se substitue pas à ses membres, qui permet de mener des actions communes, de disposer des moyens nécessaires, de partager les excédents s’il y en a, de disposer d’une gouvernance simple.

Il pourrait être également, à l’instar des sociétés coopératives d’intérêt collectif (SCIC)[12]proposer d’opter pour une forme « anonyme » de façon à limiter la responsabilité de ses membres.

Allons un peu plus loin encore et octroyons à cette société coopérative de territoire de santé la faculté de percevoir au titre de l’ACI des prestations de l’Assurance Maladie, et demain des financements des parcours de santé, nous disposerions alors d’un outil spécialement adapté au portage de CPTS.

L’objectif de 1000 CPTS apparaîtrait alors certainement plus faisable qu’il ne l’est actuellement.

Les pistes que nous venons d’explorer ne nécessitent pas une réforme législative compliquée.  Il suffirait de presque rien...  Chante le poète, sûrement que de très légères modifications notamment réglementaires pour offrir aux professionnels de santé des outils efficaces mais il faut aussi, et c’est une autre affaire, une volonté politique de faire. Et là, c’est une autre histoire …

[1] Article L6323-3 

Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales.

Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.

[2] Article L1434-12

« Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé, sous réserve pour les professionnels du service de santé des armées de l’autorisation du ministre de la défense.

La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé (…) »

[3] Article L1411-1

« (…) La politique de santé comprend :

(…)

5° L’organisation des parcours de santé. Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire, afin de concourir à l’équité territoriale ;(…) »

[4]  L’article R4041-1 est venu préciser ces activités ;

« Les activités mentionnées au 2° de l’article L. 4041-2 sont ainsi définies :
1° La coordination thérapeutique, entendue comme les procédures mises en place au sein de la société ou entre la société et des partenaires, visant à améliorer la qualité de la prise en charge et la cohérence du parcours de soin ;
2° L’éducation thérapeutique du patient telle que définie à l’article L. 1161-1 ;
3° La coopération entre les professionnels de santé telle que définie à l’article L. 4011-1. »

[5] Article 23 (article R.4127-23  du code de la santé publique) :  « Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit. »

[6] Article 22 (article R.4127-22 du code de la santé publique) : « Tout partage d’honoraires entre médecins est interdit sous quelque forme que ce soit, hormis les cas prévus à l’ article 94 . L’acceptation, la sollicitation ou l’offre d’un partage d’honoraires, même non suivies d’effet, sont interdites. »

[7] Article 24 (article R.4127-24 du code de la santé publique) : « Sont interdits au médecin :

• tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite ;
• toute ristourne en argent ou en nature, toute commission à quelque personne que ce soit ;
• la sollicitation ou l’acceptation d’un avantage en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, pour une prescription ou un acte médical quelconque. »

[8] Article 94 (article R.4127-94 du code de la santé publique) : « Dans les associations de médecins et les cabinets de groupe, tout versement, acceptation ou partage de sommes d’argent entre praticiens est interdit, sauf si les médecins associés pratiquent tous la médecine générale, ou s’ils sont tous spécialistes de la même discipline, et sous réserve des dispositions particulières relatives aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d’exercice libéral. »

[9] Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles ; Outre les centres de santé, les MSP sont éligibles au contrat type et donc aux financements corrélatifs lorsque les indicateurs sont atteints, lorsqu’elles sont constituées sous une forme juridique qui leur permet de recevoir les financements de l’assurance maladie …. C’est-à-dire en SISA, il n’y en a pas d’autre.

[10] Rapport 2017-154R « Simplification des relations entre les professionnels de santé de ville et les administrations », p. 50.

[11] Article R4131-10 ; « Sous réserve d’observer les règles du code de déontologie médicale, il peut être constitué soit entre médecins spécialistes, soit entre médecins généralistes, régulièrement inscrits au tableau de l’ordre des médecins, des sociétés civiles coopératives, régies par les articles 1832 et suivants du code civil, la loi n° 47-1775 du 10 septembre 1947 portant statut de la coopération et la présente section.

Lorsqu’il est stipulé dans les statuts que le capital social est variable, ces sociétés sont en outre soumises aux dispositions des articles L. 231-1 à L. 231-8 du code de commerce. »

[12] Nous n’avons pas retenu la SCIC bien qu’il existe des exemples de MSP constituées sous cette forme car leur composition, très particulière, oblige à ce qu’adhérent des « producteurs », des « bénéficiaires » et des « salariés ».