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Premier bilan sur le salariat des médecins en maison de santé

Article rédigé le 27 mai 2022 par Me Mathilde Tchenoukha et Me Marine Jacquet 

 

Il y a, à peine plus d’un an, le salariat de médecins en maison de santé a été rendu possible par l’Ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021. Ce dispositif est de nature à bouleverser considérablement ces structures libérales passant alors à un exercice mixte libéral/salarié. A l’occasion de la date d’anniversaire du dispositif, 3 acteurs du monde libéral nous ont fait part de leur retour d’expérience.

 

Rappel du cadre juridique

Depuis l’ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 et le décret n° 2021-747 du 9 juin 2021, une SISA a donc désormais la possibilité de salarier tout professionnel de santé contribuant à la mise en œuvre du projet de santé.

Et par voie de conséquence, la maison de santé, constituée en SISA, va pouvoir encaisser sur son compte « tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le reversement de rémunérations à chacun d’eux ».

Comme nous l’avions écrit dans un précédent article (Une SISARL, sinon rien ! Article rédigé le 27 septembre 2021 par Me Marine Jacquet et Me Laurent Houdart), c’est un chamboulement de taille dans la mesure où avant l’entrée en vigueur de ladite ordonnance, une SISA ne pouvait être employeur de professionnels de santé que dans la limite de la mise en œuvre des actions de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé.

Cette ouverture au salariat et à l’encaissement des activités correspondantes est donc considérable. Elle ouvre des perspectives nouvelles aux maisons de santé en leur offrant une configuration inédite qui se rapproche de celles des centres de santé. Elle apporte une réponse aux maisons de santé confrontées à de lourdes problématiques de pénurie médicale en leur permettant d’attirer des médecins plus intéressés par un exercice salarié.

La SISA serait ainsi la première structure de soins à offrir un statut mixte, libéral/salarié.

De nombreux guides ont été publiés notamment récemment le Guide fait par le gouvernement sur la SISA employeur, mais également celui publié par la CPAM expliquant le mode opératoire pour le salariat de médecins.

Bien que très attendu des professionnels de ville exerçants dans les territoires au sein desquels le manque de médecin est criant, le salariat de médecin par la SISA interroge quant à sa pertinence et sa faisabilité au regard des enjeux auxquels sont confrontés ces structures, qui diffèrent selon les territoires.

Un tour d’horizon s’impose : Docteur Pascal GENDRY, médecin généraliste et Président d’AVEC SANTE, Docteur Benjamin TROUILLET, pharmacien et co-gérant de la SISA « Stgosanté  composée de 74 associés, Docteur Michel DUTECH, médecin généraliste, Président de la FORMS répondent à nos questions.

 

Point de vue du Docteur Pascal GENDRY, Président d’AVEC SANTE

Pascal Gendry

Docteur Pascal GENDRY,

médecin généraliste et Président d’AVEC SANTE

Le Docteur Pascal GENDRY, médecin généraliste et Président d’AVEC SANTE, nous répond : A quel type de projet est réellement adapté le salariat de médecins ?

 

« Nous sommes obligés de trouver des solutions pour répondre aux besoins de la population. Le salariat est une solution pragmatique pour concourir aux besoins de santé. En effet, il peut correspondre au besoin d’un professionnel de santé à un moment donné et être ainsi un dispositif attractif.

De leur côté, les maisons de santé qui veulent salarier un médecin le font pour compléter une offre qu’elles n’ont pas ou pour ne pas perdre le statut de SISA, notamment en cas de départ à la retraite d’un médecin. 

Néanmoins, dans ces cas, la SISA est parfois peu appuyée au niveau de la fonction de coordination et les moyens font défaut du fait du manque de médecins (enveloppe ACI faible).

Le salariat peut alors présenter un coût financier et générer une gestion supplémentaire que la maison de santé ne pourra pas absorber.

Il faut donc réfléchir à un modèle économique viable et cohérent.

En effet, la SISA ne peut être présentée comme le moyen pour les professionnels de santé de se recentrer sur les soins, grâce au rôle du coordinateur, alors qu’en même temps, il devront gérer des salariés. 

L’enjeu est donc de donner les moyens à la structure libérale : souhaite-t-on mettre à disposition des moyens financiers suffisants qui permettent aux maisons de santé de recruter des salariés ?

A ce jour, même avec la revalorisation des ACI, ce n’est pas suffisant au regard des enjeux

 

Au-delà des financements, quels sont les freins selon vous au salariat de médecins en maison de santé ?

 

« Le frein ce sont les difficultés techniques à réaliser cette fonction, notamment avec les modalités de facturation. Nous avons encore de l’expérience à acquérir en la matière.  

De même, revient  toujours la problématique de la  sécurisation juridique et financière des associés membres de la SISA. Nous pouvons comprendre qu’un orthophoniste n’ait pas envie de prendre le risque de recruter un médecin.

L’idée d’une modification législative en intégrant la notion de SISA à responsabilité limitée pour sécuriser les membres de la SISA dans le cadre du recrutement doit émerger. »

 

Point de vue du Docteur Benjamin TROUILLET, Pharmacien et co-gérant de la SISA « Stgosanté »

Benjamin Trouillet

Docteur Benjamin TROUILLET,

Pharmacien et co-gérant de la SISA « Stgosanté »

La SISA « Stgosanté » se situe à Saint-Gaudens au Sud du département de la Haute-Garonne et comprend 74 associés. Elle bénéficie de l’appui marqué de la collectivité territoriale qui portera le salariat des médecins.

A ce titre, Docteur TROUILLET partage son analyse sur la question suivante : Le salariat peut-il être l’unique solution aux difficultés de recrutement, et parfois de fonctionnement, rencontrées par les maisons de santé ?

 

« Le bassin de population du Saint Gaudinois compte 28.000 habitants, il correspond à la zone d’action de la SISA « Stgosanté », ce bassin de vie souffre d’un manque de professionnels de santé majeur, que ce soit Médecin, Pharmacien, Kiné etc… Il faut réussir à rendre attractif notre territoire pour faire venir les diplômés.

Les pratiques et les souhaits d’exercices évoluent, c’est un fait : nous sommes convaincus que la possibilité offerte du salariat permettra de faire venir des prescripteurs (jeunes, remplaçants, retraités), que ce mode de fonctionnement professionnel sera complémentaire du travail des libéraux, et qu’in fine au cours d’une carrière professionnelle, il y aura une perméabilité entre les 2 modes d’exercice.

Ainsi, le salariat peut être une piste, soit pour aider des jeunes à venir, pour leur permettre de voir comment ça se passe afin qu’à terme, par exemple ils deviennent libéraux, soit pour le remplacement et les médecins retraités.

Néanmoins, il apparait difficile de faire peser cette responsabilité, financière mais aussi en termes de gestion des ressources humaines, sur les professionnels de santé libéraux. Les professionnels de santé libéraux ne sont pas habitués à se salarier entre eux mis à part les métiers de la pharmacie : c’est culturel.

La gestion de la structure qu’est la SISA ne doit pas emboliser le cœur même de son action qui est médicale au service des patients du territoire.

Sur notre territoire, la SISA « Stgosanté » bénéficie d’un fort appui des collectivités territoriales : la mairie de St Gaudens fournit à titre gracieux les locaux de Maison de Santé Pluriprofessionnelle multisite (ou se déroulent le soin non programmé et les actions interprofessionnelles) ; la communauté des communes s’investit dans le recrutement, la région va porter les financements des professionnels qui seront salariés.

Nous ne pouvons que nous féliciter de cette proximité entre les différents acteurs, tous au service du territoire. Je crois que la réussite d’un projet passe par cette implication de tous les acteurs.

Si le salariat est une opportunité dont il faut se saisir, ce n’est pas la solution unique aux déserts médicaux, la délégation des tâches peut être une solution citons par exemple les infirmières en pratique avancée, et la téléconsultation.

Nos métiers de la santé demandent de l’humain, de la continuité du soin, de l’échange avec fluidité entre les professionnels de santé. Toutes ces valeurs sont portées par tous les associés de la SISA « Stgosanté ».

Diplômés, venez exercer en Comminges !»

 

Point de vue du Docteur Michel DUTECH, Président de la FORMS

Michel dutech

Docteur Michel DUTECH,

Président de la FORMS (Fédération Occitanie Roussillon des Maisons de Santé)

Le salariat a notamment été mis en place pour répondre aux besoins de professionnels installés sur des territoires ayant une offre médicale réduite, en mal de recrutement de nouveaux médecins.

Par ailleurs, certains territoires enclavés souffrent d’une diminution, voire disparition, de l’accès à la médecine de second recours.

A ce titre, le Docteur DUTECH, médecin généraliste, Président de la FORMS et gérant d’une SISA, nous présente les bénéfices que pourraient apporter le salariat de médecins spécialistes par les maisons de santé :

 

« Avant toute chose, il me parait fondamental de rappeler que les Maisons de santé sont essentielles en ce qu’elles permettent, au-delà de l’exercice coordonné, l’installation de jeunes sur des territoires en désertification médicale. Elles apportent une réelle plus-value sur le terrain du soin, et il faut continuer leur développement.

Concernant le salariat de médecin en maison de santé, aujourd’hui il y a une forte attente. Cela concerne notamment les médecins, jeunes ou retraités, mais également les autres professionnels.

Lorsqu’une Maison de santé est solidement assise sur son territoire, elle peut se retrouver sollicitée par d’autres territoires qui deviennent désertiques, parce que des médecins isolés partent à la retraite.

Par exemple, sur notre territoire, nous sommes confrontés au départ de médecins, et pour les années à venir, la maison de santé deviendra tutrice pour venir en aide aux médecins, et cela impliquerait donc de passer par le salariat.

Par ailleurs, il y a beaucoup de médecins spécialistes qui partent à la retraite, parce qu’il est difficile de maintenir une activité libérale en étant en activité réduite. De même, la spécialité implique d’être à la pointe, ce qui requiert une activité à plein temps.

Pour ces professionnels, le modèle du salariat est adapté parce que ce sont des gens qui travaillent une à deux journées par semaine, et c’est du second recours. Il permet une montée en compétence de l’équipe de santé et également de rendre des services à des patients qui sont en attente d’une analyse spécialiste.

Cela enclenche un processus d’approfondissement du diagnostic plus rapide.

Si le salariat des médecins se développe, il peut permettre à la maison de santé de garder des médecins spécialistes sur le territoire, sans avoir trop d’ambition financière.

Pour que cela fonctionne, c’est à la condition que le financement de ces salariés soit associé au financement des fonctions supports, à savoir le secrétariat, la coordination, les ressources humaines…

Le salariat d’un médecin implique une fonction ressources humaines, et l’on peut comprendre que les professionnels libéraux de la Maison de santé ne souhaitent pas supporter cette charge, financière ou même juridique, supplémentaire.

Il faut que ce soit cohérent, si le salariat est pris en charge par un financement et que le reste ne l’est pas, ça ne marchera pas.

La stabilité économique des maisons de santé, qui intégreraient le salariat des médecins, dépend aussi de l’appui des communes, communautés de communes sur le financement de locaux et les aspects immobiliers.

Tout le monde a un rôle à jouer.

En synthèse à mon sens, le salariat de médecins en Maison de santé peut être un levier formidable pour réduire fortement les tensions territoriales liées à la désertification médicale en santé, mais il faut être vigilant et comprendre les enjeux et les besoins de ces structures.

Enfin, l’infirmier en pratique avancée est une vraie réponse durable aux tensions sur les territoires. Aujourd’hui, il faut des infirmiers en pratique avancée de soins de premier recours sauf que le modèle économique est catastrophique.  Il faudrait que les infirmiers en pratique avancée bénéficient de vrais financements pour absorber un surplus de patientèle, et dégager du temps pour les médecins pour faire du débrouillage. »

 

Bilan de ce retour d’expérience du salariat de médecins en maison de santé

 

Un modèle économique viable et une organisation solide sont autant de prérequis indispensables à l’intégration d’un médecin salarié au sein de maisons de santé.

S’il peut être salué l’intérêt que présente ce dispositif, sa réalisation reste encore à parfaire dès lors que les maisons de santé visées par celui-ci, n’ont pas toujours le budget ou les moyens humains suffisants pour y parvenir, mais également la sécurité juridique qui s’impose.

Les réflexions sur le sujet doivent donc impérativement être poursuivies au niveau national pour amener ce projet à maturité et en faire un vrai outil dans la lutte contre la désertification médicale.

Avocate au Barreau de Paris depuis novembre 2020, Mathilde Tchernoukha a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en août 2021 en tant que collaboratrice au sein du Pôle Organisation.

Après plusieurs expériences au sein de cabinets d’avocats spécialisés en droit des assurances et en droit du dommage corporel, elle apporte désormais son expertise juridique et technique au service des professionnels de santé libéraux dans la création de projets innovants; dans la constitution de structures d’exercice et dans la définition de coopérations territoriales.

Elle est également chargée d’enseignements à la l’université Paris I Panthéon Sorbonne en droit des sûretés, droit des sociétés, et en Tort Law.

Marine JACQUET, avocate associée, exerce au sein du Cabinet HOUDART ET ASSOCIÉS depuis 2011.

Maître Jacquet se consacre plus particulièrement aux problématiques relatives aux ressources humaines au sein du Pôle social du cabinet, Pôle spécialisé en droit du travail, droit de la sécurité sociale, droit public et droit de la fonction publique.

Présentant une double compétence en droit du travail et en droit de la fonction publique, elle conseille quotidiennement depuis 7 ans  les établissements de santé privés comme publics, les établissements de l’assurance maladie, les acteurs du monde social, médico social et les professionnels de santé libéraux notamment sur la gestion de leurs personnels,  leurs projets et leur stratégie en s’efforçant de proposer des solutions innovantes.

Elle accompagne ces acteurs sur l’ensemble des différends auquel ils peuvent être confrontés avec leur personnel (à titre d’exemple, gestion d’accusation de situation d’harcèlement moral ou de discrimination syndicale, gestion en période de grève, gestion de l’inaptitude médicale, des carrières et contentieux y afférents, procédures disciplinaires ou de licenciement, indemnités chômage …etc).