Numéros d’accès au SAS et concentration des flux téléphoniques sur le N1

L’article 1 du Décret introduit au sein du Code de la Santé publique un nouvel article D. 6311-40, lequel dispose : « Le service d’accès aux soins est accessible par le numéro d’urgence national d’aide médicale urgente prévu à l’article R. 6311-6. »

Le principe est ainsi posé : le SAS est accessible via le 15.

Désormais commun à l’Aide Médicale Urgente (AMU) et aux Soins Non Programmés (SNP), le 15, doit permettre aux usagers d’identifier un point d’entrée Santé unique, répondant ainsi :

• A la volonté des usagers exprimée dès 2019 dans le cadre de la mission SAS ;
• Aux préconisations du rapport de modernisation des communications d’urgence pour les secours, la santé et la sécurité qui soulignait l’intérêt de limiter le nombre de numéros d’urgence pour une meilleure lisibilité et appelait à disposer d’un guichet unique d’entrée pour tous les appels sanitaires ;
• Aux préconisations de la Mission d’accompagnement à la généralisation des SAS.

Toutefois, afin de composer avec les organisations territoriales, l’article 2 du Décret prévoit que « le service d’accès aux soins peut être accessible par le numéro national de permanence des soins [116-1177] ou un autre numéro lorsque ce dernier est en fonctionnement » pourvu que les appels soient réceptionnés au CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels).

Pas de remise en cause des organisations existantes donc, pourvu que l’ensemble des flux téléphoniques populationnels doivent donc être concentrés sur le niveau 1 (N1) du SAS dont la prise en charge est exclusivement assurée par un assistant de régulation médicale.

Consécration du décroché bi-niveau et qualification de l’appel (N1)

L’essentiel des appels ne relevant pas de l’urgence évidente, caractériser la situation et ne pas méconnaitre des urgences médicales réelles ou potentielles commande que l’ensemble des demandes adressées au SAS soient accueillies et qualifiées par un professionnel de santé spécifiquement formé à la caractérisation, l’orientation et la priorisation de l’appel : l’assistant de régulation médicale.

Le nouvel article D.6311-33 du Code de la Santé publique prévoit ainsi : « Au premier niveau de réponse, le service procède à la qualification, par un assistant de régulation médicale, de chaque appel ».

Dans la droite ligne des préconisations de la Mission d’accompagnement à la généralisation des SAS (P47), l’article vient sacraliser la compétence exclusive de l’ARM dans la qualification de l’appel, coupant ainsi l’herbe sous le pied à certaines organisations qui confiaient aux Opérateurs de Soins Non Programmés (OSNP) la qualification d’appels relevant, a priori, des SNP (appels reçus via le 116-117 notamment). Ces organisations devront désormais être bannies.

Au second niveau, le décret précise le schéma de l’appel, désormais bien connu. Après qualification par le N1, l’appelant est orienté :

• Vers le service d’aide médicale urgente lorsque la demande relève de soins de médecine d’urgence ;
• Vers la régulation de médecine ambulatoire lorsque la demande relève de soins non programmés.

Facteur clé d’amélioration de l’accessibilité de la population au centre d’appels du SAS, le décroché bi-niveau fait désormais partie intégrante du schéma directeur du SAS. Cette nouvelle organisation vient compléter la permanence des soins ambulatoires et s’adapter à la réalité des flux de demandes.

Le rôle des OSNP, qui ne pourront être positionnés au sein du SAS qu’en N2 SNP ou en N4, est ainsi expressément limité à l’assistance des médecins régulant pour la régulation ambulatoire par la communication des informations requises au patient et à la prise de rendez-vous : « Dans l’exercice de leur mission de régulation, ils [les médecins régulant pour la régulation ambulatoire] sont assistés par des opérateurs de soins non programmés qui peuvent notamment communiquer les informations requises au patient et procéder, le cas échéant, à la prise de rendez-vous »(art. D. 6311-36, dernier alinéa du Code de la Santé publique).

Professionnels médicaux autorisés à réguler pour la médecine ambulatoire 

Le nouvel article D. 6311-36 établit la liste des praticiens autorisés à assurer la régulation de médecine ambulatoire définie par l’article D.6311-37 comme répondant à la demande de soins du patient et ayant pour objet de :

• Prodiguer des conseils médicaux, pouvant aboutir à une prescription adressée au patient ou à une pharmacie ;
• Orienter vers une consultation, une prise en charge à domicile ou une téléconsultation avec un professionnel médical, après s’être assuré de l’indisponibilité du médecin traitant du patient ;
• Orienter vers un infirmier diplômé d’Etat pour des actes de soins ou de télésoins ;
• Orienter vers un pharmacien ;
• Orienter vers un établissement de santé en admission directe ou vers une structure des urgences.

Seuls sont visés :

• Les professionnels médicaux libéraux conventionnés ;
• Les professionnels médicaux salariés :
  • De sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) porteuses de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ;
  • D’un centre de santé ayant conclu avec la CPAM l’accord conventionnel interprofessionnel ;
• Les docteurs juniors (étudiants de troisième cycle qui accomplissent la phase 3, dite de consolidation) ;
• Les internes, dans les conditions du remplacement ;
• Les médecins remplaçants ;
• Les médecins retraités, sur attestation du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de leur capacité à participer à la régulation de médecine ambulatoire.

L’article soulève plus de questions qu’il n’apporte de réponses en ce qu’il fait fi de nombreuses organisations, qui tentent tant bien que mal de conjuguer avec les ressources dont elles disposent.

• S’agissant des médecins salariés

Seuls sont visés les médecins salariés de SISA porteuses de MSP et de centres de santé ayant conclu l’Accord Conventionnel Interprofessionnel.

Or, nombreux sont les SAS organisés avec des médecins régulateurs salariés qui viennent compléter les plannings et qui ne répondent pas aux deux cas de figure listés par le décret.

Afin d’assurer la mobilisation d’un nombre suffisants de médecins régulateurs généralistes, plusieurs porteurs se sont engagés dans des organisations « sur-mesure », au sein desquelles les médecins régulateurs sont salariés :

• Soit par le groupement de coopération sanitaire qui a été constitué entre la ville et l’hôpital hébergeur du SAMU et porteur du CRRA (cas des retraités ou des médecins salariés à temps partiel au sein d’un établissement de santé ou médecin de PMI à temps partiel par exemple) ;
• Soit par les associations de régulation qui se sont organisées pour porter des emplois.

Est-ce à dire que ces derniers ne pourront pas réguler ? Que leur contrat de travail doive être transféré à une SISA qui le voudrait bien ? Avec quelles garanties de financement pour cette dernière ?

S’agit-il d’un oubli ou faut-il comprendre que ces médecins devraient être transférés vers une SISA qui voudrait bien porter ces emplois ?

• S’agissant des médecins juniors et des internes

Le décret ne précise pas les modalités de rémunération : est-ce sur la base de l’art R 6153-1-7 ? et dans ce cas, qui porte les emplois ? ou est-ce sur la base de la convention médicale, et dans ce cas, doivent-ils être affiliés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ?

• S’agissant des juniors :

Comment sont-ils invités à réguler pour le SAS ? La régulation sera-t-elle intégrée dans leur maquette pédagogique ?

Comment sont-ils formés, par qui et, plus précisément réguleront-ils :

• En autonomie ?
• Sous supervision de leur maître de stage (qui n’est pas régulateur) ;
• Sous supervision du médecin régulateur AMU ?
• En binôme simultané avec un Médecin régulateur libéral « sénior » / tuteur ?

Comment sont-ils indemnisés des vacations de régulation SAS ?

• Par une facturation de droit commun via le bordereau CPAM ?
• Sur ½ garde si en tutorat avec un médecin régulateur libéral « sénior » ?

• S’agissant des médecins remplaçants

Doivent-ils exercer exclusivement en cas d’absence d’un médecin remplacé ?

Des réponses devront être apportées, sauf à mettre en péril les organisations existantes et, partant, la mise en œuvre du SAS sur plusieurs départements.

Organisation de la régulation délocalisée

Appréciée, dans un contexte de tension démographique et de moindre disponibilité des professionnels de santé, comme une opportunité de recrutement de médecins régulateurs, la délocalisation de la régulation des appels relevant de la médecine ambulatoire est expressément autorisée et son organisation est précisée.

Le nouvel article D. 6311-34 du Code de la Santé publique autorise le professionnel médical à assurer ladite régulation depuis son cabinet, son domicile ou une plateforme d’appel dédiée sous réserve que les logiciels de régulation médicale et les outils téléphoniques utilisés :

• Soient compatibles et conformes aux référentiels mentionnés à l’article L. 1470-5 ;
• Permettent leur interopérabilité avec les outils du CRRA.

Dans cette hypothèse, une convention tripartite doit être signée entre le régulateur, l’établissement de santé porteur du SAMU et l’association regroupant les professionnels de la médecine ambulatoire ou le groupement de coopération sanitaire.

Ladite convention devra décrire les modalités de réorientation secondaire avec le SAMU ainsi que les modalités d’organisation de la régulation, les outils numériques et de téléphonie utilisés.

Bien que cela ne soit pas précisé par le décret, il va de soi que l’activité de régulation médicale assurée dans ce contexte ne pourra pas être réalisée concomitamment à d’autres tâches.

Alors, bonne ou mauvaise chose ? Comme le relevait la mission d’accompagnement à la généralisation, pourvu qu’elle apporte toutes les garanties de sécurité et de qualité de l’activité assurée et qu’elle ne vienne pas constituer un facteur d’autonomisation de la régulation médicale des SNP, la régulation délocalisée devrait faciliter la mobilisation de ressources, favoriser la supra-départementalité et l’entraide entre différents SAS.

Sur le recours à la « Plateforme numérique du Service d’accès aux soins »

L’article D. 6311-38 du Code de la Santé publique pose l’obligation des porteurs de projet de recourir à la « Plateforme numérique du Service d’accès aux soins » dans l’orientation par la régulation de médecine ambulatoire vers une consultation.

Depuis sa mise en œuvre, la plateforme nationale est décriée par de nombreux porteurs, soit par défiance, soit en ce qu’elle ne répond pas à leurs besoins.

Partant, plusieurs SAS ont déployé des logiciels d’agendas partagés ou recourent à d’autres outils.

L’article 3 du décret autorise les porteurs de projet à recourir à un outil autre que la plateforme numérique du service d’accès aux soins dès lors que cet outil permet, dans un délai maximal de vingt-quatre mois :

• De recenser l’ensemble des professionnels de santé, ainsi que les professionnels agissant sous leur responsabilité, pouvant être sollicités pour recevoir des patients sur orientation du SAS ;
• De mettre à disposition les coordonnées et les plages de disponibilités déclarées sur la plateforme ou sur leur logiciel de gestion d’agenda ou de rendez-vous interfacé avec la plateforme ;
  • De toutes les structures d’exercice coordonné et CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) ;
  • Des professionnels de santé du territoire ;

• D’organiser le suivi des orientations ;
• D’assurer le suivi du rendez-vous avec le professionnel de santé vers lequel le patient a été orienté, grâce aux données transmises par le logiciel de gestion d’agenda utilisé par le professionnel de santé à la plateforme numérique du service d’accès aux soins selon les modalités définies par l’Agence du Numérique en Santé ;
• Et que les données d’orientation soient transmises à la plateforme numérique nationale selon les modalités définies par l’Agence du Numérique en Santé.

Reste aux ARS de se débrouiller avec ces dispositions et de vérifier la conformité des dispositifs qui seront proposés par les porteurs : bon courage !

Sur la structuration juridique du SAS : où est passée la qualification de « mission de service public » ?

Le nouvel article D. 6311-35 du Code de la Santé publique prévoit que l’organisation et le fonctionnement du SAS, notamment s’agissant des modalités d’orientation des appels entre le SAMU et la régulation de médecine ambulatoire, sont définis :

• Soit par voie de convention de coopération ;
• Soit par constitution d’un groupement de coopération sanitaire.

Afin d’assurer une mise en œuvre rapide du SAS, de nombreux acteurs ont fait le choix de s’engager, au moins dans un premier temps, dans la conclusion d’une simple convention de coopération.

Parmi eux, et ici encore dans un souci d’efficience, plusieurs ont confié à l’établissement public de santé porteur du SAMU le recrutement des OSNP, affectés à l’activité de régulation ambulatoire.

Partant, l’affectation d’OSNP recrutés par l’établissement public de santé à l’activité de régulation ambulatoire organisée, gérée et assurée par les régulateurs libéraux pourrait être regardée comme une mise à disposition.

Or, un OSNP, fonctionnaire ou recruté sous statut d’agent contractuel ne peut faire l’objet d’une mise à disposition qu’à la condition de bénéficier d’un contrat à durée indéterminée auprès :

• D’une administration ou d’un établissement public de l’État ;
• D’une collectivité ou d’un établissement public territorial ;
• D’un autre établissement public de santé ;
• D’un organisme public ou privé contribuant à la mise en œuvre d’une politique publique, pour exercer des missions de service public;
• D’un groupement d’intérêt public, d’un groupement de coopération sanitaire ou d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale ;
• D’une institution de l’Union européenne ;
• D’une organisation internationale intergouvernementale ;
• D’un État étranger, d’un organisme public relevant de cet État ou d’un État fédéré ;
• D’une entreprise liée à l’établissement public employeur par un marché public ou une délégation de service public.

Un OSNP recruté par un établissement public de santé sous statut d’agent contractuel en contrat à durée déterminée (CDD) ne peut donc pas être mis à disposition statutaire d’un autre organisme, ce qui constitue un écueil important à la voie conventionnelle.

Seul un agent en contrat à durée indéterminée (CDI) le pourrait, sous réserve que le SAS soit qualifié de « mission de service public ».

Or, si la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est bien qualifiée de mission de service public (art. L6314-1 du Code de la Santé publique), la régulation en journée ne bénéficie pas de cette qualification.

Certes, les OSNP sont recrutés sur la base d’une fiche de poste qui prévoit leur travail en commun avec la régulation ambulatoire et les risques de contestation sont somme toute limités. Toutefois, le projet de décret qui a un temps circulé dotait bien le SAS de cette qualification de « mission de service public ».

Pourquoi avoir supprimé cette notion qui protégeait et apportait de la souplesse aux porteurs de projet ?

S’ils veulent être dans les clous, les porteurs qui entendent confier le recrutement des OSNP à l’établissement porteur du SAMU n’auront d’autre choix que de se structurer en groupement de coopération sanitaire, lequel autorise le recours à la mise à disposition dite « fonctionnelle » et la constitution d’équipes communes, sans préjudice du statut (fonctionnaire, CDD, CDI) des agents concernés.

Le SAS dispose désormais d’un cadre juridique dont la souplesse bienvenue devrait permettre la généralisation annoncée et éviter le retour des obligations de garde, menace brandie par le Premier ministre dans l’hypothèse d’une non-couverture de l’ensemble du territoire avant l’été.

Force est toutefois de constater que plusieurs organisations ne trouveront pas de traduction parfaite dans le cadre défini.

Médecins régulateurs salariés par le groupement porteur du SAS ou par les associations de régulateurs ambulatoires ; modalités de supervision et de rémunération des juniors et remplaçants ; mise à disposition d’OSNP hors GCS ; plusieurs sujets, éminemment pratiques n’ont pas été traités.

A n’en pas douter, la DGOS devrait rapidement être invitée à apporter toutes précisions aux porteurs de projet qui, engagés depuis après plusieurs mois de travail et de négociation, ont défini des fonctionnements qui considèrent les spécificités de leur territoire et les acteurs qui le composent.