INSTALLATION ET PÉRENNISATION DES ÉQUIPES DE SOINS PRIMAIRES : CE QUE LES MAIRES DOIVENT (VRAIMENT) SAVOIR

Un maire qui néglige l’accès aux soins compromet l’attractivité de sa commune.

Si les cabinets individuels n’ont pas disparu, l’évolution vers un exercice pluriprofessionnel et coordonné est désormais inéluctable. Les jeunes professionnels rejettent l’isolement et recherchent le travail en équipe ainsi qu’une meilleure qualité de vie.

La réorganisation territoriale de l’offre de soins, associée à une évolution des modes d’exercice, constitue l’un des leviers majeurs pour lutter contre les déserts médicaux, améliorer la qualité des soins dispensés, diminuer des coûts supportés par les équipes et faciliter l’exercice de leur activité.

Pour les communes, l’enjeu est stratégique : comme l’école ou les transports, la santé conditionne l’installation des familles et des entreprises.

Certes, la politique de santé relève de la responsabilité de l’État. L’article L. 1411-1 du Code de la santé publique dispose d’ailleurs « La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun. La politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat. (…) ».

La politique de santé comprend toutefois l’organisation des parcours de santé, lesquels visent, « par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire, afin de concourir à l’équité territoriale ».

C’est donc bien dans les mairies, les réunions publiques, les projets immobiliers, les échanges avec l’ARS, etc. que s’écrit la réalité territoriale de la santé, levier majeur de développement local.

À l’approche des élections municipales, la question n’est plus de savoir si le maire doit agir en matière de santé, mais comment il peut le faire efficacement, sans sortir de son cadre de compétence.

Une commune qui souhaite agir dispose, en pratique, de deux leviers principaux :

• La création d’un centre de santé communal ;
• L’accompagnement à l’implantation d’une maison de santé pluriprofessionnelle.

Ces deux modèles poursuivent le même objectif — garantir l’accès aux soins — mais reposent sur des philosophies radicalement différentes.

L’un place la commune en opérateur direct.

L’autre en facilitateur stratégique.

Le centre de santé permet à la collectivité de salarier des professionnels de santé et de piloter directement l’offre.

Le dispositif est juridiquement encadré par l’article L. 6323-1-3 du Code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi dite « 3DS » du 21 février 2022. Le modèle est donc possible. Et il séduit.

Pourquoi ?

Parce qu’il offre une maîtrise immédiate : recrutement, horaires, organisation, spécialités proposées.

Les chiffres traduisent cet attrait : selon l’Observatoire des centres de santé (2019), près de 9,4 % des quelque 2 000 centres recensés étaient gérés par des collectivités territoriales.

Mais cette maîtrise a un prix.

Être « à la manœuvre » signifie devenir employeur.

Recruter, gérer les absences, assumer le turn-over, organiser les remplacements, piloter une structure de soins au quotidien.

Et surtout : assumer le risque financier.

Dans l’immense majorité des cas, les centres de santé présentent un déficit structurel supporté par le budget communal.

L’Inspection générale des affaires sociales le relevait sans détour : « même les centres les mieux gérés doivent en général leur équilibre à une subvention ou à un heureux concours de circonstances » et d’ajouter « Si les efforts de gestion ne suffisent pas, c’est aussi parce que le modèle économique des centres de santé est structurellement boiteux » (Inspection générale des affaires sociales – Les centres de santé : situation économique et place dans l’offre de soins de demain – Rapport établi par Philippe GEORGES et Cécile WAQUET – Juillet 2013)

Autrement dit, la question n’est pas seulement organisationnelle. Elle est budgétaire et politique.

Créer un centre de santé, c’est accepter, dans la plupart des cas, qu’il ne s’autofinance pas.

Certaines communes l’assument pleinement.

• Parce qu’il n’existe aucune offre libérale sur le territoire.
• Parce que le maintien d’un service de soins est perçu comme un service public local essentiel.
• Parce que l’alternative serait l’absence totale de médecin.

Mais il faut le dire clairement : un centre de santé n’est pas un simple projet immobilier.

Ce n’est pas un bâtiment que l’on inaugure.

C’est une activité que l’on pilote, finance et sécurise chaque jour.

Toutes les communes n’ont ni les moyens financiers, ni les ressources humaines, ni même l’appétence politique pour devenir opérateurs de soins.

Si le choix du centre de santé est privilégié, des leviers existent pour limiter les pertes et sécuriser le modèle. Ils seront nécessairement liés aux configurations locales, toujours singulières.

Parmi eux :

• Le centre de santé intercommunal

Particulièrement pertinent en zone rurale, lorsque plusieurs communes proches font face aux mêmes tensions démographiques, le modèle permet de changer d’échelle.

On ne raisonne plus à l’échelle communale, mais à celle du bassin de vie. Ce changement d’échelle permet d’atteindre une taille critique de nature à :

• renforcer l’attractivité médicale,
• tendre vers un équilibre économique plus réaliste,
• partager le risque financier, alors politiquement et budgétairement plus soutenable.

Le portage peut s’appuyer sur les outils classiques de coopération (EPCI, syndicat), mais aussi sur des formes plus innovantes, notamment la société coopérative. Ce modèle présente un intérêt particulier en ce qu’il permet d’associer les professionnels salariés, voire les usagers, à la gouvernance du centre : une véritable traduction opérationnelle de la démocratie en santé !

• La mutualisation des moyens entre centres communaux

Autre option, autre logique : conserver ou créer des centres communaux distincts tout en mutualisant les fonctions stratégiques.

Recrutement coordonné, direction commune, gestion de la paie mutualisée, secrétariat partagé, organisation concertée des spécialités et des plateaux techniques.

Les outils juridiques existent. Encore faut-il s’en saisir.

Lorsque le contexte territorial s’y prête, cette mutualisation permet de réduire significativement les coûts de gestion et de structurer un pôle technique qu’aucune commune ne pourrait, seule, soutenir durablement.

Le sujet n’est donc plus seulement celui de « créer un centre », mais bien celui de « créer une organisation territoriale capable de recruter, de durer et d’absorber le risque ».

 La maison de santé pluriprofessionnelle — la MSP — repose sur une logique radicalement différente.

Ici, l’activité demeure entre les mains des professionnels libéraux.

La commune ne gère pas. Elle facilite.

Et cette distinction change tout.

Le maire ne peut évidemment pas décréter la création d’une MSP à la place des soignants. Un projet de santé ne se décrète pas. Il se construit.

 Les politiques locales d’accès aux soins supposent de conjuguer les énergies : professionnels du territoire, Agence régionale de santé, partenaires institutionnels, population.

Les élus locaux ne sont pas les porteurs médicaux du projet.

Mais ils peuvent impulser, fédérer, structurer.

Un maire ne crée pas une MSP.

En revanche, il peut créer les conditions de son émergence.

Et c’est là que, dans bien des cas, se joue la réussite du projet.

Beaucoup d’élus pensent pouvoir « attirer » des médecins par des aides directes.

Le levier existe. L’étude d’impact du projet de loi 3DS posait : « la commune et les groupements de communes ont la possibilité d’attribuer des aides en matière sanitaire, par exemple pour l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offre de soins, pour financer des structures participant à la permanence des soins ». 14

Le Code général des collectivités territoriales encadre toutefois strictement ces interventions. Elles se limitent principalement à quatre catégories :

• Les aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins , arrêtées par le DG ARS ;
• Les aides au financement de structures participant à la permanence des soins ;
• Les indemnités de logement et de déplacement versées aux étudiants de troisième cycle de médecine générale effectuant leur stage en zone sous-dotée ;
• Les indemnités d’étude et de projet professionnel accordées aux étudiants en médecine s’engageant à exercer au moins cinq ans dans une zone sous-dotée.

Autrement dit : le levier financier existe, mais il est juridiquement encadré et stratégiquement limité.

L’expérience de terrain est claire : une prime n’a jamais suffi à compenser un projet de vie.
Les professionnels recherchent un environnement de travail structuré, une organisation stable, un cadre sécurisé.

L’aide financière peut déclencher une décision.
Elle ne remplace pas un projet solide.

Dans la majorité des projets que nous accompagnons, le point de bascule est immobilier.

Lorsque le projet de MSP comprend une dimension immobilière, c’est-à-dire que tout ou partie de l’équipe entend se regrouper au sein d’un bâtiment commun ; deux hypothèses doivent être clairement distinguées.

Hypothèse 1 : accès de professionnels à la propriété

 Cette configuration est de plus en plus fréquente et, pour les mairies, nous semble devoir être conseillée.

Lorsqu’ils investissent dans leurs propres murs, les professionnels s’ancrent durablement sur le territoire.

L’acquisition sécurise leur installation et garantit à la commune une offre de soins pérenne.

Les communes les plus efficaces ne financent pas nécessairement davantage ; elles structurent mieux.

Elles :

• facilitent l’accès au foncier;
• accompagnent l’acquisition ou la réhabilitation;
• sécurisent les procédures d’urbanisme ;
• organisent juridiquement la cession.

Evidemment, les règles de domanialité devront être respectées et toute cession devra respecter les règles de valorisation du domaine public ou privé. En revanche, une intervention foncière correctement évaluée, motivée et structurée constituera un puissant levier d’attractivité.

Hypothèse 2 : les professionnels seront locataires

• Gare à la location à vil prix !

Dans ce cas, la commune peut devenir bailleur. Afin de favoriser l’attractivité de leur territoire, nombre d’élus sont tentés d’exonérer totalement de loyer ou de fixer un montant symbolique.

Méfiance !

Si l’article L. 1511-3 Code général des collectivités territoriales autorise les communes à accorder des aides sous forme « de subventions, de rabais sur le prix de vente, de location ou de location-vente de terrains nus ou aménagés ou de bâtiments neufs ou rénovés, de prêts, d’avances remboursables ou de crédit-bail à des conditions plus favorables que celles du marché », cette faculté n’est pas sans limite.

La gratuité ou le recours à l’euro symbolique seraient requalifiés en libéralité, par principe illégale (conf. CE, Sect., 19 mars 1971, n° 79962) ;

En revanche, un rabais encadré, conventionné et justifié économiquement est parfaitement envisageable.

•  Anticiper les départs … et sécuriser l’équilibre

Par souci de simplicité — interlocuteur unique, gestion allégée — les communes privilégient souvent la conclusion d’un bail unique avec la SISA porteuse de la MSP ; charge aux professionnels de santé occupant de répartir le loyer entre eux.

La solution est pragmatique mais soulève une question essentielle : celle des départs d’associés et du sort des locaux vacants. Qui en assurera alors le financement ? les professionnels restants ?

Sans mécanisme d’ajustement, la vacance peut rapidement fragiliser l’équilibre économique de la structure.

L’anticipation contractuelle est donc indispensable.

Une clause d’adaptation, une modulation temporaire du loyer ou une organisation progressive des surfaces peuvent sécuriser le projet et prévenir des tensions inutiles entre la commune et les professionnels.

En matière immobilière, la sécurité juridique est un facteur d’attractivité.

Faire émerger, structurer et pérenniser les MSP

Pour les communes, favoriser l’installation de professionnels de santé et garantir la pérennité d’une offre de soins de proximité suppose bien davantage qu’un soutien ponctuel : cela exige la capacité à faire émerger, organiser et stabiliser un exercice coordonné.

La maison de santé pluriprofessionnelle n’est pas un simple regroupement de cabinets.

C’est un projet collectif.

Un projet médical.

Un projet immobilier.

Un projet juridique.

Et, pour la commune, un projet stratégique de long terme.

C’est sur ces différentes dimensions que la commune peut jouer un rôle de catalyseur — non pas en se substituant aux professionnels, mais en créant les conditions favorables à la réussite du projet.

Les MSP qui s’inscrivent durablement dans leur territoire ne sont pas celles qui ont bénéficié d’une aide isolée, mais celles qui ont été accompagnées à chaque étape de leur construction.

Les communes peuvent intervenir dans toutes ces étapes.

• D’abord dans la définition du diagnostic territorial : identifier les besoins de la population, cartographier l’offre existante, associer les professionnels en place et bâtir un projet de santé cohérent, validé par l’ARS.
• Ensuite, la structuration :
  • organisation juridique de l’équipe (SISA, gouvernance interne),
  • équilibre économique du projet,
  • sécurisation des engagements,
  • anticipation des évolutions et des transmissions.

• Enfin, l’immobilier constitue un levier déterminant : un projet immobilier bien pensé ancre les professionnels dans le territoire, facilite l’installation de nouvelles générations et sécurise leur engagement.

Accès au foncier, acquisition, baux, gestion des aléas : ces éléments conditionnent souvent davantage la pérennité de l’offre de soins que les seules aides financières.

Une MSP ne se décrète pas. Elle se construit dans la durée.

La commune n’a pas vocation à faire « à la place » des professionnels. Elle a vocation à rendre possible.

Soutenir l’exercice coordonné, c’est investir dans la continuité des soins, dans l’attractivité du territoire et dans la confiance des habitants.

À l’heure où les jeunes professionnels choisissent d’abord un cadre d’exercice avant un territoire, les communes qui réussiront seront celles qui auront compris que la pérennisation de l’offre de soins repose sur un accompagnement structuré des équipes — de l’idée initiale jusqu’à la vie du projet.

Car une MSP crée un écosystème.

Et lorsqu’il est juridiquement, économiquement et stratégiquement solide, cet écosystème devient un atout majeur pour le territoire.