Ruralité et pharmacie : comment maintenir une pharmacie d'officine ?

Maintien d’une petite pharmacie rurale : l’ARS ne lâche pas l’affaire

Article rédigé le 12 mars 2021 par Me Nicolas Porte et Zaïnab Elinani

 

Les ARS et à travers elles l’Etat, sont parfois accusées (à tort ou à raison) de contribuer à la désertification rurale lorsqu’elles décident par exemple de fermer une petite maternité ou encore de reconvertir un ex- hôpital local en établissement pour personnes âgées dépendantes.
Mais il est aussi des cas (généralement moins médiatisés) où l’autorité sanitaire s’emploie, malgré les embûches, à préserver l’offre de services de santé des territoires ruraux.
Nous prendrons ici l’exemple de l’ARS Occitanie, qui a su faire preuve d’une persévérance certaine pour obtenir de la justice (après quelques péripéties) qu’elle reconnaisse le bien-fondé d’une décision refusant le transfert vers des contrées plus prospères d’une pharmacie installée dans une petite commune rurale des Pyrénées-Orientales

 

Une officine rurale au destin judiciaire tourmenté

 

L’affaire prend place à Olette, petite commune de 376 âmes nichée dans la vallée de la Têt, en bordure de la route nationale reliant Perpignan au plateau de Cerdagne et à la station de ski de Font-Romeu.

La commune d’Olette compte une officine de pharmacie depuis 1942. Mise en liquidation judiciaire fin 2009, l’officine fut rachetée à la barre du tribunal de commerce et quelques mois après sa réouverture en 2011, son nouveau gérant en demanda le transfert à 75 kilomètres de là, dans une commune proche de Perpignan sur le point d’atteindre le seuil de 2500 habitants requis pour l’ouverture d’une pharmacie. Cette demande prématurée, mais ô combien stratégique, visait à acquérir le fameux droit d’antériorité sur les demandes concurrentes ultérieures, inscrit à l’article L 5125-5 du code de la santé publique.

Mais lorsque le quota de population fut atteint en 2014, la licence de transfert fut refusée à la pharmacie d’Olette, l’ARS choisissant de l’accorder à l’une des deux pharmacies implantées à Font-Romeu.

Saisi d’un recours formé par le gérant de la pharmacie d’Olette, le tribunal administratif de Montpellier annula en novembre 2016 la décision de refus de transfert (et concomitamment, la licence de transfert accordée à la pharmacie de Font-Romeu), estimant en substance qu’en raison du faible nombre d’habitants à Olette et de la circonstance qu’une part importante de sa population disposait d’un véhicule automobile et se déplaçait fréquemment en dehors de la commune, le transfert n’aggraverait pas le temps de déplacement pour se rendre dans les pharmacies les plus proches, pourtant distantes de 13 et 20 kilomètres.

Enjointe par le Tribunal de réexaminer les deux demandes de transfert, l’ARS maintint toutefois sa position et opposa à l’officine Olettoise un nouveau refus de transfert. Ce refus fut de nouveau annulé en octobre 2018 par la juridiction administrative, mais cette fois pour un motif procédural, lié au non-respect par l’ARS du droit d’antériorité dont bénéficiait la pharmacie requérante.

C’est donc de la troisième décision de refus de transfert, prise en décembre 2018, dont les magistrats montpelliérains avaient à connaître. Et cette fois-ci, il fut jugé que l’ARS Occitanie n’avait pas commis d’erreur d’appréciation en estimant que le transfert envisagé compromettrait gravement l’approvisionnement en médicaments de la commune d’Olette.

Bien qu’il invoque « une évolution des circonstances de fait et notamment [un] vieillissement de la population », depuis la première décision de refus de transfert en 2014, le tribunal administratif revient néanmoins sur son précédent jugement de 2016 puisqu’il tient compte de plusieurs caractéristiques du territoire Olettois, qui elles n’ont pas changé.

Le jugement du tribunal administratif de Montpellier retient l’attention sur plusieurs points.

Tout d’abord, il admet implicitement qu’une officine rurale implantée dans une commune de moins de 2500 habitants puisse avoir une zone de desserte s’étendant aux communes voisines.

Il reconnaît ensuite, que le maintien d’une officine dans une toute petite commune rurale peut avoir du sens, dès lors que les spécificités du territoire concerné le justifient.

Enfin, les juges montpelliérains admettent que la légalité du transfert d’une officine ne peut être examinée sous le seul prisme de l’approvisionnement en médicaments et qu’il convient aussi de tenir compte du rôle joué par l’officine dans l’offre de soins de proximité.

 

Les conditions légales du transfert d’une officine de pharmacie

 

Pour bien comprendre, rappelons en quelques mots les conditions légales au regard desquelles l’ARS doit examiner les demandes de transfert qui lui sont présentées.

La loi soumet les transferts d’officines de pharmacie à une double condition, démographique et « qualitative » résultant de la combinaison des articles L.5125-3 et L.5125-14 du code de la santé publique, dans leur version applicable aux faits de l’espèce (i.e. celles antérieures à l’ordonnance n°2018-3 du 3 janvier 2018 relative à l’adaptation des conditions de création, transfert, regroupement et cession des officines de pharmacie).

S’agissant de la condition démographique, le transfert d’une officine ne peut s’effectuer dans une autre commune que si la commune d’origine compte moins de 2500 habitants (lorsque celle-ci n’a qu’une seule pharmacie) et si la commune de destination compte au moins 2500 habitants (lorsque celle-ci est dépourvue de pharmacie).

Sur le plan qualitatif, les transferts ne peuvent être accordés que s’ils permettent « ( …) de répondre de façon optimale aux besoins en médicaments de la population résidant dans les quartiers d’accueil » et «  (…) s’ils n’ont pas pour effet de compromettre l’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente  de la commune ou du quartier d’origine (…) ».

Enfin, le transfert doit s’effectuer dans un lieu garantissant un accès permanent du public à la pharmacie et permettant à celle-ci d’assurer un service de garde ou d’urgence.

Il revient ainsi à l’ARS :

« d’apprécier les effets du transfert envisagé sur l’approvisionnement en médicaments du quartier d’origine et du quartier de destination de l’officine qui doit être transférée, ainsi que, le cas échéant, des autres quartiers pour lesquels ce transfert est susceptible de modifier significativement l’approvisionnement en médicaments » (CAA de Lyon, 6ème chambre, arrêt n° 12LY20804 du 10 avril 2014).

 

La zone de desserte d’une pharmacie en territoire rural peut s’étendre aux communes avoisinantes

 

Depuis sa création il y a 80 ans, la pharmacie d’Olette a toujours eu vocation à desservir non seulement la population de sa commune d’implantation, mais également celle d’une douzaine de communes environnantes (soit environ 1600 habitants). C’est du reste l’une des caractéristiques de bon nombre d’officines implantées en milieu rural.

Mais étonnamment, dans son premier jugement de novembre 2016, le tribunal administratif de Montpellier avait estimé que l’ARS « ne pouvait légalement retenir la population du canton pour apprécier si les conditions de l’article L 5123-3 du code de la santé publique étaient remplies ».

Se fonder sur la seule population municipale pour apprécier la desserte pharmaceutique en zone rurale, a fortiori lorsqu’il s’agit de très petites communes, est assurément un non-sens. C’est pourquoi dans sa dernière décision de refus de transfert, l’ARS a persisté à prendre en considération les 1600 habitants de la zone de desserte « historique » de la pharmacie d’Olette, pour apprécier l’impact du transfert sur l’approvisionnement de la population.

S’appuyant sur le jugement de 2016, la pharmacie requérante soutenait que l’ARS commettait une erreur de droit, car elle n’aurait dû prendre en compte que la population résidente de la commune d’Olette (soit 376 habitants).

Mais à rebours de ce qu’il avait jugé quatre ans auparavant, le tribunal administratif de Montpellier a écarté le moyen d’illégalité soulevé par la pharmacie requérante et considéré que « la circonstance [que l’ARS] ait notamment relevé que l’officine assurait concrètement la desserte des habitants de plusieurs communes voisines ne permet de considérer qu’elle aurait entaché sa décision d’une erreur de droit ».

Ce changement de pied des juges montpelliérains est de bon aloi.  Il valide l’application de bon sens, faite par l’ARS du critère démographique. Si l’article L 5125-3 parle « de la commune ou de quartier d’origine », personne n’imagine qu’une pharmacie puisse desservir seulement 376 habitants.

Du reste, le code de la santé publique contient de longue date des dispositions spécifiques aux communes n’atteignant pas le seuil de population fixés par la loi [En dernier lieu, les articles L 5125-6 et L 5125-6-1 du CSP relatifs aux territoires dits « fragiles », dans lesquels l’accès au médicament pour la population n’est pas assuré de manière satisfaisante. Dans ces territoires, dont les limites sont définies par arrêté du directeur général de l’ARS, l’ouverture d’une officine par voie de transfert ou de regroupement peut être autorisée dans un ensemble de communes contiguës dépourvues d’officine, totalisant un nombre d’habitants conforme au seuil démographique].

Sur la base de ces textes, la jurisprudence a admis que les pharmacies implantées dans les petites communes rurales puissent avoir une zone de desserte constituée de la commune d’implantation et de plusieurs communes voisines (v. not. CAA Douai, 12 juillet 2012, n° 11DA00016 ; CAA Nancy, 21 juin 2010, n°09NC00711).

 

La prise en compte des caractéristiques socio-démographiques et géographiques d’un territoire rural situé en zone de montagne

 

Comme on l’a dit, le tribunal administratif de Montpellier avait estimé dans son premier jugement de 2016 que le transfert de l’officine d’Olette n’aurait « que très peu d’impact sur les conditions d’approvisionnement en médicaments de la commune et des villages alentour », aux motifs que la plupart des ménages Olettois possèdent un véhicule et que la population, composée à plus de 75% de personnes de moins de 65 ans, dont 57% travaillent dans une autre commune, est amenée à effectuer de fréquents déplacements, du fait notamment de la quasi absence d’offre commerciale à Olette.

Un tel raisonnement était très critiquable sur le plan des principes car il induisait une inégalité de traitement entre les populations selon leur lieu de résidence. Comment peut-on en effet envisager d’imposer aux habitants d’une commune rurale un trajet supplémentaire en voiture de 15 à 20 mn pour s’approvisionner en médicaments, alors que dans le même temps, la jurisprudence considère qu’un transfert intra-communal de 500 mètres d’un quartier à un autre au sein d’une zone urbaine compromet l’approvisionnement en médicaments de la population du quartier d’origine (CAA Nancy, 3 février 2015, n° 14NC00070).

Dans son jugement du 2 février 2021, le Tribunal administratif de Montpellier fait finalement sien le raisonnement emprunté par l’ARS. Dans la décision litigieuse, l’autorité sanitaire avait plus particulièrement mis en exergue le fait que les communes desservies par la pharmacie d’Olette comportaient une forte proportion de personnes âgées, que ces communes étaient situées en zone de montagne où les conditions de circulation peuvent être rendues difficiles en période hivernale et que le transfert de l’officine allongerait significativement les temps de trajets routiers des populations concernées vers les deux pharmacies les plus proches situées respectivement à 13 et 20 kilomètres.

La position des juges montpelliérains apparaît plus en phase avec le droit positif et la doctrine du ministère de la Santé.

De longue date, la jurisprudence considère comme illégaux les transferts ayant pour effet de priver d’un approvisionnement en médicaments, dans des conditions satisfaisantes, une partie importante de la population jusque-là desservie par l’officine (v. par ex. CE. 25 mars 1983, n°30900 et 31700, Marque Nabos).

Tel est notamment le cas lorsque le transfert entraine un allongement des distances à parcourir pour une partie importante de la population desservie par l’officine (CE, 11 octobre 1978, n°7576, Gourion), en particulier lorsque la population concernée est âgée et ne dispose pas de moyens de locomotion (CE, 3 mars 1997, n°160713 et 167873).

A ce sujet, une instruction ministérielle du 2 juin 2015 [Instruction DGOS /R2 n°2015-182 du 2 juin 2015] précise qu’il convient d’évaluer les possibilités dont dispose la population d’origine pour rejoindre la commune d’accueil. En l’absence de jurisprudence, il est préconisé de prendre en compte les éléments suivants :

  • la densité en officines de la commune, du quartier ou de l’IRIS d’origine ;
  • la distance, évaluée en temps de trajet, entre l’ancien et le nouvel emplacement de l’officine concernée, s’il s’agit de la seule officine du quartier ou de la commune ;
  • la distance à laquelle se situe l’officine la plus proche ;
  • un temps de trajet raisonnable en fonction de l’environnement (rural ou agglomération), les possibilités pour la population d’accéder facilement à l’officine la plus proche : sont notamment à prendre en compte l’absence d’obstacles difficilement franchissables pour les voitures, les piétons, ou l’existence de transports en commun permettant d’y accéder.

En outre, le Ministère précise que la proportion des personnes âgées (de plus de 65 ans), au sein de la population potentiellement desservie par l’emplacement d’origine de l’officine est considérée comme un indicateur particulier quant à la compromission de l’approvisionnement en médicaments, notamment dans le cas de déplacements de pharmacies au sein de territoires ruraux.

 

Un refus de transfert également fondé sur la nécessité de préserver l’offre de soins de proximité d’un territoire rural

 

Enfin, le jugement est intéressant car il admet qu’au-delà des conditions de transfert fixées par la loi, l’autorité sanitaire peut également tenir compte de l’impact du transfert sur l’organisation territoriale de l’offre de service de santé.

Pour motiver le refus de transfert, l’ARS avait pris en considération le fait que plusieurs professionnels de santé étaient installés à Olette (à savoir, une infirmière, un masseur kinésithérapeute et un médecin généraliste) et que l’une des priorités définies par le schéma régional de santé d’Occitanie était d’assurer l’équité territoriale en matière d’accès aux soins pour les populations habitant dans les territoires de montagne, notamment en favorisant une présence médicale et soignante et un appui aux soins primaires dans ces territoires.

Or, selon l’ARS, la présence d’une officine de pharmacie à Olette, à proximité immédiate d’autres professionnels de santé, est de nature à conforter l’accès à une offre de premier recours de proximité, notamment auprès de la population âgée.

Enfin, l’ARS faisait valoir que le transfert de la pharmacie d’Olette pénaliserait le service de garde pharmaceutique, la configuration géographique du secteur de garde auquel appartenait l’officine nécessitant d’organiser des tours de garde en binôme pour assurer l’accessibilité de la population à une officine en période garde.

Le tribunal administratif de Montpellier retient ces arguments, considérant d’une part, que « la pharmacie d’Olette contribue (…), en lien avec les professionnels de santé installés sur la commune, à conforter l’accès à une offre de soins dans une zone de revitalisation rurale » et d’autre part, que « son transfert impliquerait une augmentation du nombre de gardes pour les autres professionnels et de la distance à parcourir pour une partie de la population du secteur ».

Comme on l’a vu supra, le service de garde pharmaceutique fait partie des conditions légales de transfert, mais uniquement pour le lieu de destination, lequel doit permettre d’assurer un service de garde ou d’urgence [cf. article L 5125-3 alinéa 2 du CSP]. Pour autant, il n’est pas contestable que l’approvisionnement en médicaments de la population se trouve compromis lorsque le transfert pénalise le service de garde dans le secteur d’origine.

La prise en compte de la contribution de la pharmacie au maintien de l’offre de premier recours apparaît logique au regard de l’évolution des missions du pharmacien d’officine qui ne se cantonnent plus à la préparation et à la délivrance de médicaments.

La loi hospitalière du 21 juillet 2009, a fait du pharmacien d’officine un acteur à part entière des soins de proximité en l’investissant de multiples missions énoncées à l’article L 5125-1-1 A du code de la santé publique, notamment la contribution aux soins de premier recours (éducation pour la santé, prévention, dépistage…), la participation à la coopération entre professionnels de santé ou encore la participation à la mission de service public de la permanence des soins.

 

En refusant un transfert d’officine qui aurait fragilisé non seulement l’accès aux médicaments, mais aussi l’offre de soins de proximité dans son ensemble, l’ARS Occitanie a pleinement joué le rôle dont la loi l’a investie, à savoir veiller à ce que la répartition territoriale de l’offre de santé permette de satisfaire les besoins de la population et rendre effectif le principe de l’égal accès aux soins inscrit à l’article L 1110-1 du code de la santé publique.

Le mérite de l’autorité sanitaire aura été d’avoir su comprendre les caractéristiques et la singularité d’un territoire rural fragile et en rendre compte dans sa décision pour, in fine, convaincre le juge administratif du bien-fondé de celle-ci.

La territorialisation de la politique de santé, dont on peut dire qu’elle est la raison d’être des ARS, prend ici son sens.

 

Annexes :