QUE FAIRE, EN CAS DE CONTRÔLE PAR L’ASSURANCE MALADIE ?
Article rédigé le 17 juillet 2024 par Me Laurent Houdart
Aujourd’hui, nous allons nous intéresser aux contrôles des professionnels de santé par l’Assurance Maladie.
Savez-vous que plus de 10 000 contentieux ont été engagés en 2023 ?, près de 4 000 procédures pénale !
Sur la totalité des fraudes en 2023, la part relevant de celles commises par les professionnels de santé représente 26 % pour 70% du montant total du préjudice !
Nul n’est à l’abri d’un contrôle de son activité et disons-le tout net : La fraude n’est pas que l’apanage de quelques escrocs, et sont concernés ceux qui, de toute bonne foi, commettent des erreurs de prescriptions, d’ordonnances, de facturation !
Alors, Que faire ?
Un première information et de taille :
Le contrôle de votre activité peut déboucher sur plusieurs procédures
- Le plus souvent financière : remboursement d’actes et pénalités
- D’autres peuvent entraîner une suspension temporaire du droit à dépassement, mais aussi un déconventionnement temporaire ou définitif
- Elles peuvent être aussi ordinales : avertissement, interdiction d’exercice
- Et enfin dans les cas les plus graves, elles seront pénales : condamnation à des amendes ou à des peines de prison
Comment s’y retrouver ?
Tout d’abord en étant très attentif à la qualification qui sera retenue et qui sera essentielle pour la suite :
- Les fautes : On entend par faute un fait ou acte irrégulier, non intentionnel. L’exemple typique est celui de l’erreur de cotation, elles peuvent donner lieu à un « recouvrement de l’indû », voire à des pénalités financières.
- Les abus : Il s’agit cette fois de l’usage excessif d’un droit : Ainsi en est-il de radios non justifiées, de consultations considérées comme non nécessaires aux soins du patients. La frontière entre la faute et l’abus est mouvante, subjective et dépend de l’appréciation des contrôleurs. Ses conséquences sont importantes puisque cela peut donner lieu à des poursuites ordinales voire pénales.
- Enfin, la fraude : Parmi les principales, citons les facturations d’actes fictifs, les certificats de complaisance. Nous montons d’un degré dans la gravité avec le risque pénal et une qualification en réalité de faux et usage de faux ou d’escroquerie.
En cas de suspicion de fraude les agents de la caisse disposent d’un « pouvoir d’inquisition », et le mot n’est pas trop fort ; ils peuvent :
- enquêter sans que la personne visée par le contrôle en soit informée ;
- obtenir la communication de nombreux documents, sans que puisse leur être opposé le secret médical ;
- procéder à l’audition de patients ;
- Le dossier peut être directement transmis au Procureur, le professionnel n’en aura connaissance le plus souvent que dans le cadre d’une garde à vue.
Mettons-nous dans la tête que cette qualification sera très difficilement contestable une fois une fois convoqué devant le tribunal ou la section des assurances sociales du conseil de l’ordre.
Nos conseils en cas de contrôle par l’Assurance Maladie
1 – Il importe, dès connaissance de l’avis adressé par le Service médical au début du contrôle d’activité de constituer son dossier en reprenant les actes, en recherchant les pièces, les prescriptions bref de prendre le contrôle au sérieux et sans attendre la notification du contrôle.
2 – Il convient également d’être attentif à la nature du contrôle.
Au contrôle médical, peut se juxtaposer un contrôle administratif.
Le contrôle médical est encadré par la réglementation et réalisé par des médecins-conseils.
Le contrôle administratif, trouve sa source dans ….. la Charte du contrôle de l’activité :
Ces deux types de contrôles n’ont pas du tout les même règles et surtout les mêmes garanties procédurales.
Il est donc indispensable de déterminer très vite la nature du contrôle et ainsi de pouvoir déterminer les droits dont disposent – ou ne disposent pas – le professionnel.
En conclusion, retenons que le contrôle de l’activité n’est pas un acte anodin et qu’il faut s’en préoccuper aussitôt, bien comprendre les procédures mises en œuvre, apporter les éléments nécessaires à sa défense.
Un professionnel averti en vaut deux.
Fondateur du Cabinet Houdart et Associés en 1987, Laurent Houdart assiste, conseille et représente nombres d’opérateurs publics comme privés au sein du monde sanitaire et médico-social depuis plus de 20 ans.
Après avoir contribué à l’émergence d’un « Droit de la coopération sanitaire et médico-sociale », il consacre aujourd’hui une part importante de son activité à l’accompagnement des établissements de santé publics comme privés dans la restructuration de l’offre de soins (fusions, transferts partiel d’activité, coopération publique & privé, …).
Expert juridique reconnu dans le secteur sanitaire comme médico-social, il est régulièrement saisi pour des missions spécifiques sur des projets et ou opérations complexes (Ministère de la santé, Ministère des affaires étrangères, Fédération hospitalière de France, AP-HM,…).
Il ne délaisse pas pour autant son activité plaidante et représente les établissements publics de santé à l’occasion d’affaires pénales à résonance nationale.
Souhaitant apporter son expérience au monde associatif et plus particulièrement aux personnes en situation de fragilité, il est depuis 2015 Président de la Fédération des luttes contre la maltraitance qui regroupe 1200 bénévoles et 55 centres et reçoit plus de 33000 appels par an.