LA LETTRE JURIDIQUE DE L’EXERCICE COORDONNÉ SEPTEMBRE 2022
Rédigé par Me Laurent Houdart, Me Marine Jacquet , Me Axel Véran et Me Mathilde Tchernoukha
MSP, SISA, CPTS , CDS, derrière tous ses acronymes , une même réalité, celle d’un exercice ambulatoire coordonné, en équipe et pluri professionnel. Dénominateur commun de la Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) qui regroupe des professionnels libéraux, du Centre de santé(CDS) dont les professionnels sont salariés, mais aussi de la communauté professionnelle de territoire de santé (CPTS) dont l’objet est de coordonner les acteurs.
Si les cabinets « individuels » n’ont pas encore totalement disparu, le mouvement engagé depuis un peu plus de 10 ans d’un exercice pluriprofessionnel et coordonné, est désormais inéluctable et probablement irréversible.
Il n’en reste pas moins que cela modifie sérieusement les conditions et modalités d’exercice de chacun ; De nouvelles organisations sont à inventer, des dispositifs à sécuriser.
Le volet juridique n’est pas des moindres avec son cortège de textes nouveaux, d’interrogations multiples et de complexité nouvelles.
Chacun de ses exercices coordonnés a ses spécificités mais aussi des points communs.
Raisons pour lesquelles notre cabinet – qui s’est engagé il y a déjà plus de 30 ans auprès des professionnels de santé – se propose désormais de vous apporter une information ciblée ; décryptage des nouveaux textes, alertes juridiques, actualités, conseils pratiques et des suggestions.
Cette note d’information, dénommée « La lettre juridique de l’exercice coordonné », se veut didactique, directe et rapide.
Nous envisageons pour débuter une périodicité bimestrielle. Surtout, n’hésitez pas à nous adresser vos commentaires, vos réactions, vos suggestions.
Laurent Houdart
Avenants ACI : comment s’y retrouver ?
Durant le premier semestre 2022, ce n’est pas un, ni deux mais trois avenants à l’ACI qui ont été signés entre les syndicats et l’union nationale des caisses d’assurance maladie.
En effet, le 4 mars 2022 a été signé l’avenant 1 à l’ACI relatif aux structures de santé pluriprofessionnelle (Maison de santé), puis le 31 mars l’avenant 2 à l’ACI en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des communautés territoriales de santé. Enfin, pour conclure la série, l’avenant 4 à l’accord national des centres de santé, consécutif à la loi de financement de la sécurité sociale 2022 qui propose « un accompagnement renforcé du conventionnement des nouvelles structures », et au plan « Ma santé 2022 », a été signé le 14 avril.
Que retenir des changements apportés ?
- Nouvelle mission socle obligatoire dédiée aux crises sanitaires graves
L’on peut retenir la nouvelle mission socle obligatoire pour les Centres de santé, les Maisons de santé et les communautés professionnelles territoriale de santé (ci-après CPTS) dédiée aux crises sanitaires graves.
Il existe désormais quatre indicateurs obligatoires, bien que le déclenchement de la rémunération soit toujours conditionné à l’atteinte, à minima, de deux indicateurs.
Concrètement, les Centres de santé et les Maisons de santé doivent travailler de concert avec les CPTS sur l’élaboration d’un plan de préparation aux crises sanitaires, répondant ainsi à un des enjeux mis en avant par les avenants. - Renforcement du dispositif du service de l’accès aux soins
Ensuite, le service de l’accès aux soins non programmés (SAS) est également mis en avant par le renforcement de la coordination entre les centres de santé et les CPTS, et la valorisation de l’intégration des Centres dans le dispositif. En outre, l’avenant ACI sur relatif aux MSP crée de nouveaux indicateurs à cet effet.
Les Maisons de santé peuvent désormais s’organiser pour qu’au moins 50% des médecins participent au dispositif « SAS », ou pour qu’elles puissent prendre en charge toutes les sollicitations du régulateur « SAS ».
Ces changements font désormais écho au rapport Braun relatif aux urgences et aux soins non programmés. Toutefois, en ce qui concerne les Maison de santé, seuls les médecins sont concernés par cette nouveauté, ce qui est regrettable au regard des enjeux que présenteraient cette mission sur les territoires.
Pour preuve de son importance, le rapport Braun préconisait justement l’ouverture du SAS à tous les professionnels de santé pour éviter le passage direct aux urgences. Cette lacune a constitué la pomme de la discorde entre les syndicats de certaines professions libérales et l’assurance maladie, qui a refusé d’intégrer les masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs au dispositif.
Un regret : l’omission de certaines professions alors que le cœur de la Maison de santé est la pluriprofessionnalité, et l’insuffisance des revalorisations au regard des enjeux. - Valorisation de l’infirmier en pratique avancée pour les centres de santé et les Maisons de santé
Le rôle pivot de l’infirmier en pratique avancée (IPA) est mis en avant par une aide conventionnelle au démarrage de leur activité en cas de salariat par ces structures et une valorisation de l’indicateur afférent. - Nouvelle mission optionnelle visant à impliquer les usagers (mise en place d’outils visant à consulter, informer et sensibiliser), et revalorise la fonction de coordination en octroyant 450 points fixes pour deux stages et 225 points pour un troisième et quatrième stage.
Les modifications seront-elles suffisantes au regard des enjeux ?
Au-delà des lacunes et imperfections de ces 3 avenants, transparaît la volonté d’une harmonisation des exercices coordonnées sur les territoires entre MSP/CDS/CPTS. Peu à peu se construit un dispositif de prise en charge des soins non programmés par les acteurs du premier recours dans le cadre de véritables missions de service public (nous y reviendrons dans un article prochain).
Afin de faciliter le calcul des ACI pour les professionnels, AVEC SANTE a mis en place, conjointement avec la FORMS, et AVECsanté Nouvelle-Aquitaine, une calculette permettant d’estimer le montant de son futur ACI.
La calculette, pour estimer le montant de son futur ACI (avenant 1 à l’ACI des MSP)
Voici deux mesures récentes qui n’ont fait guère parler d’elles et qui pourtant auront un impact significatif sur l’exercice coordonnée.
Anniversaire de l’ordonnance du 12 mai 2021 : on vous parle du salariat des médecins en maison de santé
Le rubicond a été franchi il y a un peu plus d’un an avec l’ordonnance du 12 mai 2021 qui autorise désormais le salariat de professionnels de santé (médecins, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes) par les Maisons de santé (structurées en société interprofessionnelle de soins ambulatoires). Si l’objectif est de lutter contre les déserts médicaux, la SISA, société regroupant des professionnels libéraux devient ainsi la seule structure de premier recours mixte libéral-salarié.
Néanmoins, le modèle économique et juridique doit encore être travaillé afin de veiller à l’équilibre financier, et protéger les professionnels qui sont, encore à ce jour, responsables indéfiniment et conjointement des dettes de la structure.
Pour aller plus loin reportez-vous à notre récent article sur le sujet. Ce dernier intègre notamment des retours d’expérience.
Retour sur la rémunération et l’indemnisation des membres de CPTS
Pour rappel, l’ordonnance du 12 mai 2021 avait rendu la forme associative obligatoire pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Or, cette forme juridique prohibe en principe le versement de rémunération à ses membres du fait de l’absence de lucrativité. Un récent décret du 17 mars 2022, annoncé par ladite ordonnance, a toutefois levé cette impossibilité et prévu expressément la possibilité pour la CPTS de verser des rémunérations et/ou indemnités à ses membres. Si les premières ne posent pas de difficulté en ce qu’elles constituent la contrepartie versée aux membres pour leur participation à la réalisation des missions de service public de la CPTS, soit la mise en œuvre du projet de santé par le biais des ACI, à l’instar des SISA, les secondes interrogent déjà. En effet, le texte prévoit que les indemnités « sont déterminées de manière à compenser la perte de revenus subie par les membres en raison des fonctions qu’ils exercent au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé ».
Quel impact pour les CPTS ?
Si l’on retient une interprétation stricte du texte, qui permet de protéger l’association du risque fiscal, cela signifie que l’indemnité ne pourra pas être forfaitaire, ni décorrélée du temps effectivement consacré à la CPTS, et que celle-ci devra être versée à posteriori.
Ce texte implique d’une part de réaliser un suivi rigoureux du temps passé par l’adhérent (mise en place d’un registre, justificatifs) et, d’autre part, de fixer un taux horaire.
Néanmoins, le taux horaire doit-il être propre à chaque professionnel, ou fixé par catégories professionnelles ? Des précisions de l’administration fiscale ou du législateur seraient les bienvenues sur ce point. A suivre…Vous pouvez vous reporter à notre article (cliquez ici)
Signalons une proposition de loi récente, réclamée par beaucoup, qui permettrait d’exonérer fiscalement les médecins retraités qui apporterait leur concours dans les déserts médicaux.
Et puis, revenons sur notre proposition que nous agitons depuis plusieurs années pour limiter la responsabilité financière des membres d’une SISA.
Proposition de loi visant à exonérer fiscalement les médecins retraités
Le 7 juin dernier, la Présidence de l’Assemblée nationale a enregistré une proposition de loi visant à exonérer fiscalement les médecins retraités installés dans « une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ».
A son départ à la retraite, le médecin pourrait décider de poursuivre son activité en cumul emploi-retraite pendant cinq ans avec une exonération fiscale à 100%.
Le médecin devra remplir les deux conditions suivantes :
- être installé dans une zone sous dotée au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, c’est-à-dire les zones identifiées par arrêté du Directeur de l’Agence régionale de santé ;
- être à la retraire.
Destinée à encourager la poursuite d’activité des médecins dans l’attente de l’arrivée de jeunes professionnels, cette proposition est demandée par beaucoup.
Ce serait probablement un moyen intéressant, insuffisant mais intéressant…
Une SISA à responsabilité limitée
Depuis plusieurs années le Cabinet le cabinet plaide pour créer une SISA à responsabilité limitée afin de sécuriser le patrimoine des associés (voir ici notre proposition). En effet, à ce jour, le régime juridique applicable à cette structure est celui de la société civile. Or, en cas de dette non recouvrable par cette société, les associés sont tenus indéfiniment et conjointement de ses dettes, sur leur patrimoine personnel. Par conséquent, et au regard des récentes modifications législatives intégrant le salariat de professionnels de santé, il est impératif d’intégrer dans la loi une dérogation pour les SISA. Si l’on veut vraiment aider et permettre le développement de maisons de santé, cette réforme – nous le répétons – est ESSENTIELLE. Tous les professionnels de santé concernés sont d’accord, AvecSanté en premier. Il reste à convaincre les pouvoirs publics.
Modifications estivales
Face à la crise des urgences, le rapport Braun publié en juin dernier mettait en avant un projet d’actions conjointes et de coopérations étroites entre les différents professionnels de santé, ville-hôpital, afin de désengorger les urgences. A cet égard, l’importance est donnée à « l’optimisation du temps médical et l’amélioration de la réponse des soins non-programmés en ville » et la « coordination de l’ensemble des professionnels libéraux d’un même territoire ».
Ouverture du SAS à tous les professionnels de santé pour désengorger les urgences, simplification des déclarations et paiement des cotisations et contributions sociales pour les médecins libéraux qui exercent une activité de régulation, autorisation des transports sanitaires vers les cabinets médicaux, simplification de la coopération entre professionnels en autorisant la prescription de traitements et examens par les professionnels « délégués » (MKE, infirmier etc), sont autant de préconisations ayant vocation à développer l’exercice coordonné et renforcer le lien ville-hôpital, reprises par la circulaire du 10 juillet.
Plus précisément, cette circulaire, encourage l’activité des professionnels de santé retraités (cf également la proposition de loi relative à ’’exonération des médecins retraités).
Ainsi, sur la période du 1er juin au 30 septembre 2022 les règles du cumul emploi retraite sont assouplies et aménagées. Sur cette période « une pension de retraite liquidée au titre d’un régime de base légalement obligatoire peut être entièrement cumulée avec les revenus tirés d’une activité reprise ou poursuivie en qualité de professionnel de santé. »
Depuis le 1er juillet, la circulaire permet aux médecins libéraux qui exercent une activité de régulation, dans le cadre du SASet de la permanence de soins, et dès lors qu’ils n’exercent pas d’autres activité en médecine libérale hormis le remplacement, de bénéficier du régime simplifié de déclaration et de paiement des cotisations et contributions sociales déjà applicable aux médecins remplaçants. A cet égard, jusqu’au 30 septembre, les médecins régulateurs bénéficieront d’une simplification des démarches d’affiliation, après l’envoi à sa caisse d’affiliation d’un bordereau remis par l’établissement valant convention. D’après la circulaire « la rémunération sera alors versée directement par l’Assurance maladie et les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) assureront pour son compte son immatriculation ainsi que la déclaration et le paiement de ses cotisations et contributions sociales au titre de l’activité de régulation, sans autre démarche à effectuer de sa part. » Et pourquoi ne pas pérenniser ces mesures, somme toute assez évidentes, non ?
Plaquette de communication à l’attention des tiers lors de la création d’une MSP ?
Depuis l’abrogation du texte relatif à l’interdiction générale et absolue de publicité des professionnels médicaux, et paramédicaux par un décret du 22 décembre 2020, ces professionnels peuvent désormais communiquer, librement et par tous moyens, des informations susceptibles d’éclairer le patient et concernant exclusivement leurs compétences et pratiques professionnelles, le parcours professionnel et les conditions d’exercice.
En somme, lors de leur installation ou de la modification de leur activité, les professionnels visés peuvent recourir à une publication sur tout support (site internet, journaux etc), sous réserve de communiquer préalablement les modalités de cette publication au Conseil départemental de l’ordre.
Par conséquent, l’association porteuse de la MSP ou la SISA peut désormais réaliser une plaquette à l’attention des patients et de ses partenaires, afin de se présenter !
Attention, suivant les recommandations du CNOM, la plaquette ne devra par exemple pas faire état de notations, d’évaluations, de commentaires de patients, de comparatifs de délais de prise en charge, de tarifs ou actes pratiqués par d’autres médecins et établissements, etc.
Fin de l’état d’urgence sanitaire, qu’en est-il des masques dans les lieux d’exercice ?
Bien que la loi du 30 juillet 2022 ait abrogé la plupart des dispositions relatives aux mesures mises en place dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, le port du masque pourra rester obligatoire dans les lieux d’exercice.
En effet, sous réserve d’avoir délivré l’information aux patients, soit lors de la prise du rendez-vous de consultation, soit par affichage à l’entrée des locaux de la maison de santé ou des différents cabinets lorsqu’elle est multisite, les professionnels de santé exerçant au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles pouvaient imposer le port du masque à leurs visiteurs âgés d’au moins six (6) ans en application du décret n° 2022-352 du 12 mars 2022.
L’arrêté du 30 juillet 2022 reprend ces dispositions.
Ainsi, les professionnels de santé exerçant au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles peuvent toujours imposer le port du masque à leurs visiteurs âgés d’au moins six (6) ans.
Peut-on faire payer au patient les masques mis à disposition ?
L’omission du masque par de nombreux patients à conduit certaines MSP à s’interroger sur la possibilité de faire payer le masque en cas d’oubli.
Bien que justifiée par le coût engendré par la mise à disposition gratuite du masque pour les patients l’ayant omis, cette demande ne peut toutefois pas aboutir.
En effet, en dehors de toutes dispositions réglementaires les autorisant à réaliser une activité de vente de dispositif médical, un telle pratique exposerait les professionnels de santé autres que le pharmacien, ce dernier ayant la qualité de commerçant, à des poursuites, suivies de sanctions disciplinaires, en application notamment de l’article R.4127-19 du Code de la santé publique (article 19 du code de déontologie médicale) aux termes duquel « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce».
Fondateur du Cabinet Houdart et Associés en 1987, Laurent Houdart assiste, conseille et représente nombres d’opérateurs publics comme privés au sein du monde sanitaire et médico-social depuis plus de 20 ans.
Après avoir contribué à l’émergence d’un « Droit de la coopération sanitaire et médico-sociale », il consacre aujourd’hui une part importante de son activité à l’accompagnement des établissements de santé publics comme privés dans la restructuration de l’offre de soins (fusions, transferts partiel d’activité, coopération publique & privé, …).
Expert juridique reconnu dans le secteur sanitaire comme médico-social, il est régulièrement saisi pour des missions spécifiques sur des projets et ou opérations complexes (Ministère de la santé, Ministère des affaires étrangères, Fédération hospitalière de France, AP-HM,…).
Il ne délaisse pas pour autant son activité plaidante et représente les établissements publics de santé à l’occasion d’affaires pénales à résonance nationale.
Souhaitant apporter son expérience au monde associatif et plus particulièrement aux personnes en situation de fragilité, il est depuis 2015 Président de la Fédération des luttes contre la maltraitance qui regroupe 1200 bénévoles et 55 centres et reçoit plus de 33000 appels par an.
Marine JACQUET, avocate associée, exerce au sein du Cabinet HOUDART ET ASSOCIÉS depuis 2011.
Maître Jacquet se consacre plus particulièrement aux problématiques relatives aux ressources humaines au sein du Pôle social du cabinet, Pôle spécialisé en droit du travail, droit de la sécurité sociale, droit public et droit de la fonction publique.
Présentant une double compétence en droit du travail et en droit de la fonction publique, elle conseille quotidiennement depuis 7 ans les établissements de santé privés comme publics, les établissements de l’assurance maladie, les acteurs du monde social, médico social et les professionnels de santé libéraux notamment sur la gestion de leurs personnels, leurs projets et leur stratégie en s’efforçant de proposer des solutions innovantes.
Elle accompagne ces acteurs sur l’ensemble des différends auquel ils peuvent être confrontés avec leur personnel (à titre d’exemple, gestion d’accusation de situation d’harcèlement moral ou de discrimination syndicale, gestion en période de grève, gestion de l’inaptitude médicale, des carrières et contentieux y afférents, procédures disciplinaires ou de licenciement, indemnités chômage …etc).
Avocat au Barreau de Paris
Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.
Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).
Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.
Aussi le principal de son activité a trait :
A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.
Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.
Avocate au Barreau de Paris depuis novembre 2020, Mathilde Tchernoukha a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en août 2021 en tant que collaboratrice au sein du Pôle Organisation.
Après plusieurs expériences au sein de cabinets d’avocats spécialisés en droit des assurances et en droit du dommage corporel, elle apporte désormais son expertise juridique et technique au service des professionnels de santé libéraux dans la création de projets innovants; dans la constitution de structures d’exercice et dans la définition de coopérations territoriales.
Elle est également chargée d’enseignements à la l’université Paris I Panthéon Sorbonne en droit des sûretés, droit des sociétés, et en Tort Law.