LE MAIRE ET L’HÔPITAL PUBLIC : UN ENJEU DÉMOCRATIQUE

C’est aux communes que fut confiée la responsabilité du patrimoine et du fonctionnement des hôpitaux lorsqu’après les ventes intervenues à la suite de la confiscation des biens du clergé, le Directoire tenta de sauver ce qui pouvait l’être. Ce fut la loi du 16 vendémiaire an V.  Commença l’histoire particulière des maires et de leurs hôpitaux : entre pouvoir et influence, intérêts collectifs et intérêts locaux.

Alors que les élections municipales vont s’ouvrir le 15 mars, et que l’accès aux soins apparaît pour nos concitoyens la première de leurs priorités, que l’intégration territoriale s’impose pour sauver l’hôpital public sauf à mettre en péril la continuité des prises en charge (Rapport IGF/IGAS de septembre 2025 « Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l’efficience par une intégration territoriale »),  quelles responsabilités réserver aux  communes et à leurs groupements ?

Il n’est pas sans intérêt de rappeler que les réformes hospitalières successives ont conduit à une dépolitisation des hôpitaux avec l’effacement des collectivités territoriales privilégiant le contrôle de l’État et une gouvernance administrative et médicale.

La si fameuse Loi HPST (Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) a, entre autres innovations et ruptures, fait des hôpitaux publics des établissements administratifs de l’État à ressort « communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national ». Exit les établissements publics de santé « communaux, intercommunaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux » (ancien article L 6141-1 du code de la santé publique). Plus de rattachement organique avec les collectivités territoriales mais une simple référence géographique, définie par le ressort.

Le changement de nature s’est accompagné d’une modification substantielle de la gouvernance. Les conseils d’administration, organes collégiaux décisionnels, présidés de droit par le Maire sont remplacés par des conseils de surveillance aux compétences resserrées sur la stratégie et le contrôle de gestion dont la composition assure certes la représentation des collectivités territoriales mais dont le président est élu. Le directeur est érigé en patron de l’hôpital public ; il dirige en concertation avec un directoire composé majoritairement de professionnels médicaux.

L’objectif est alors à rebours de la décentralisation.

Il est vrai que les prérogatives accordées au Maire et les pouvoirs de représentation de la commune au sein du conseil d’administration dans le précédent schéma prêtaient le flanc à nombre de critiques. Etaient dénoncés la pollution du débat sur l’organisation sanitaire par des questions d’intérêt local mais étrangères à la prise en charge des soins, le blocage de délibérations essentielles au sein du conseil d’administration, le clientélisme, l’absence de responsabilité propre du maire malgré les pouvoirs qui lui étaient conférés, …

La loi HPST a eu pour claire ambition d’écarter le politique local de la gouvernance des hôpitaux.

Pour autant la situation hospitalière publique s’est-elle améliorée et l’accès aux soins s’est-il renforcé ? Malheureusement aucun indicateur ne permet de répondre positivement et peut-être pire encore nos concitoyens ont le sentiment que les inégalités territoriales s’accroissent. Et ils en appellent aux élus de proximité, au premier rang desquels leur Maire pour remédier à une situation qui relève quasi-exclusivement à ce jour du pouvoir de l’Etat. Etrange paradoxe.

Pour être juste, si les compétences des Maires ont été rognés par la Loi HPST, leur influence peut être majeure mais elle se joue souvent en marge du conseil de surveillance. Surtout leur influence est très hétérogène en fonction du poids politique de l’élu, de ses liens avec le directeur, le corps médical, de ses rapports avec l’ARS ou le préfet …

En outre, les Maires décidant des politiques d’urbanisme, des opérations d’aménagement, disposant de droit de préemption, et délivrant les permis de construire sont des partenaires incontournables des établissements de santé installés sur leur commune (qu’ils soient publics et privés) pour faciliter leurs projets de construction, d’extension, de transformation, ou encore valoriser des sites inoccupés. Aussi, la reconversion des anciens hôpitaux situés en centre-ville, sur des emprises foncières parfois vastes, peut constituer un enjeu majeur de réaménagement urbain pour les collectivités territoriales. Mais les intérêts de la commune et de l’hôpital sont parfois sensiblement divergents…

Pour autant, l’intervention des communes dans les projets d’investissements des hôpitaux publics est réclamée par les services d’inspection de l’Etat.  Le Rapport IGAS/IGF précité promeut ainsi un plus grand renforcement des liens entre les établissements publics de santé et les SEM d’aménagement :

« L’amélioration des capacités d’expertise des maîtrises d’ouvrage, au niveau local et territorial, pourrait également passer par un renforcement des liens entre les EPS et les SEM d’aménagement. En effet, certaines sociétés d’économie mixte (SEM) d’aménagement travaillent déjà dans le secteur de la santé, pour le compte de collectivités territoriales (communes ou départements), qu’elles accompagnent lors de la construction de maisons de santé pluriprofessionnelles ou d’EHPAD20. » (p.10)

Une idée de rapprochement qui n’est pas si nouvelle d’ailleurs et qui avait conduit en 2004 le législateur à permettre aux établissements publics de santé de prendre des participations dans les SEML, disposition abrogée. En tout état de cause un tel partenariat oblige à une réflexion juridique extrêmement fine ne serait-ce qu’en regard des règles de la commande publique.

La « dépolitisation » de l’hôpital public s’est par ailleurs accompagnée d’une participation de nature consultative toujours plus accrue des collectivités territoriales à la planification et l’organisation de l’offre de santé.

Si en effet la régulation de l’offre hospitalière et plus largement des soins relève exclusivement de l’ARS sous pilotage étroit du ministère de la santé, la mise en œuvre des projets régionaux se joue au niveau des territoires.

Les collectivités territoriales sont ainsi associées, à la concertation dans le cadre des conférences de territoire ou d’autres instances consultatives. Il est toutefois évité un quelconque transfert de compétence décisionnelle au bénéfice des élus.

L’exemple des groupements hospitaliers de territoire est assez éloquent. Ils comportent un comité territorial des élus locaux qui regroupe en son sein « Les maires des communes sièges des établissements parties au groupement, les représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils d’administration des établissements ou services médico-sociaux parties » outre les administratifs et le corps médical. Ses missions sont toutefois restreintes à l’évaluation et au contrôle des actions mises en œuvre par le GHT « pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire du groupement » (outre les missions complémentaires qui peuvent lui être accordées conventionnellement).

Des esprits chagrins pourraient donc estimer qu’il est fait appel aux collectivités territoriales uniquement pour peupler des organes consultatifs chargés de donner des avis préalables soit à des décisions prises au nom de l’Etat par le directeur général de l’ARS, soit par le directeur de l’établissement public de santé.

L’image est moins nette.

L’IGF et l’IGAS dans le Rapport précité plaidant pour une réforme en profondeur des GHT et l’émergence de « groupes hospitaliers publics territoriaux », pleinement dotés de la personnalité morale alertent : la transformation doit être accompagnée « d’un message et d’un soutien forts de l’État aux acteurs locaux en charge de la transformation de l’offre hospitalière », ce compris les élus et les usagers.

« (…) la place des communes dans la gouvernance des EPS doit être adaptée. En effet, les freins aux restructurations par des acteurs qui ne participent pas au financement de l’hôpital public doivent être levés. Les enjeux du territoire doivent primer sur une approche parfois trop étroite d’intérêts communaux et les représentants des communes doivent être plus responsabilisés sur les conséquences sanitaires et budgétaires des choix qui sont opérés. La constitution de groupes hospitaliers publics devrait être l’occasion de redéfinir la composition et les compétences des instances de gouvernance pour tenir compte de la nouvelle architecture des responsabilités exercées entre l’établissement assurant la coordination et le pilotage au niveau territorial (telle une « société faîtière »), et les établissements concernés. Les élus du territoire seraient appelés à se prononcer collectivement sur les orientations stratégiques en matière d’organisation territoriale de l’offre hospitalière publique, à l’image des modalités de gouvernance des EPCI pour la gestion des compétences transférées. »

La question ne serait plus celle manifestement dépassée de la place du Maire ou des élus locaux au sein de l’hôpital mais bien celle de la responsabilité des élus du territoire pris dans leur ensemble à l’échelon pertinent (le plus souvent celui de l’intercommunalité) dans la gouvernance stratégique des « groupes hospitaliers publics territoriaux ». Nous évoquons à escient le terme de responsabilité et non d’influence.

Il s’agirait enfin de faire coïncider le territoire politique et le territoire hospitalier et d’admettre que certaines fonctions de la vie sociétale incombent non pas seulement au pouvoir central ni au pouvoir local, chacun représentant les intérêts de la nation, mais bien aux deux dans un dialogue fertile et un équilibre des compétences.

Reprenons à nous la sentence du chirurgien Jacques Tenon en 1788 dans son « Mémoire sur les hôpitaux de Paris » : « Les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d’un Peuple ».

Et les Français qui s’apprêtent à voter ne l’ont pas oublié.