LES COMMUNES ET LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ
Article rédigé le 27/02/2026 par Arnaud Bensoussan
La part de dépenses des communes dans la santé, quelle soit directe et le plus souvent indirecte, est de plus en plus importante, signe d’une participation désormais inéluctable dans le système de santé. Les communes peuvent disposer d’aides financières et de soutiens multiples. La complexité des dossiers (centres de santé, maisons de santé (MSP), EHPAD, service à domicile) exige cependant une ingénierie et une technicité particulière.
Décryptage des dépenses de santé des communes
Les dernières données publiées par l’OFGL(Observatoire des Finances et de la Gestion publique Locales) et par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), montrent que le total des dépenses de la fonction “santé” de ce qu’on appelle le “bloc communal (c’est à dire les communes et les intercommunalités (autrement dits les groupements de communes à fiscalité propre)) s’est élevée en 2023 à environ 2,6 Mds d’euros (2,2 pour les communes et 0,4 pour les intercommunalités).
Une fois qu’ils seront tous consolidés par la DGCL les chiffres 2024 devraient montrer une hausse d’environ 300 millions d’Euros liée essentiellement au “Segur de la santé” (revalorisations salariales) et au coût de l’énergie.
Sur ce total de dépenses 2023, environ 500 millions d’euros correspondent à des dépenses d’investissement dans des infrastructures de santé (maisons de santé et rénovations de centres de santé).
Les dépenses de la fonction “santé” regroupent essentiellement les dépenses liées aux services communs d’hygiène et de santé, les centres de soins et les actions de prévention et de lutte contre les déserts médicaux.
2,6 Mds d’euros, c’est évidemment un chiffre significatif, mais si on le rapporte au total des dépenses de santé il ne représente que 0,78% de celles-ci. Comme l’indique le rapport 2024 de la DREES sur les dépenses de santé, la dépense courante de santé au sens international (DCSi) s’est élevée en France à 333 milliards d’euros en 2024 (la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) représentant sur ce total un montant de 254,8 Mds d’Euros et les dépenses pour les soins de longue durée (SLD) un total de 52,8 Mds d’Euros).
De fait, l’État, les opérateurs publics et les collectivités locales ne financent qu’une part marginale de la CSBM (0,7 %) et n’interviennent significativement que dans le financement des SLD (12,2 %) (Source Rapport DREES 2024 sur les dépenses de santé).
Cette part du financement des SLD repose toutefois sur les départements (et donc pas sur les communes), puisque ce sont eux qui financent la prestation de compensation du handicap (PCH), qui finance des aides à la vie quotidienne de personnes handicapées vivant à leur domicile ou en établissement) et l’allocation personnalisée d’autonomie.
Les communes dépensent donc en proportion assez peu pour la santé proprement dite.
Elles dépensent en revanche beaucoup plus (10 Mds d’Euros soit donc près de 5 fois plus) pour l’action sociale car ce sont elles (ou les intercommunalités) qui gèrent les CCAS/CIAS (Centres Communaux ou Intercommunaux d’Action Sociale), pour les aides aux personnes âgées, la petite enfance (crèches) et l’aide aux publics précaires, sachant que les communes peuvent aussi apporter des aides sociales facultatives en application et dans les limites permises par la clause générale de compétence du conseil municipal (article L. 2121-29 du Code général des collectivités territoriales).
Un arrêt du Conseil d’Etat (CE, 29 juin 2001) a ainsi admis qu’une commune institue des aides à l’insertion sociale en contrepartie desquelles le bénéficiaire doit effectuer des travaux d’intérêt général local et que ces aides sociales décidées par la commune n’ont pas nécessairement à être fournies par le CCAS de la commune.
Compétence facultative ou compétence générale en santé ?
Cette part réduite des communes et des intercommunalités dans les dépenses de santé, s’explique évidemment par la répartition des compétences entre les différentes collectivités publiques puisque dans le domaine de la santé, la commune (ou le groupement de communes) n’a pas de compétence obligatoire, même si les services municipaux de désinfection et les services communaux d’hygiène et de santé relèvent naturellement de la compétence des communes ou, le cas échéant, des groupements de communes (article L. 1422-1 du Code de la santé publique), et si les maires ont à user de leur pouvoirs de police sur des sujets de santé publique ou d’hygiène.
Sur une base volontaire la commune (ou le groupement de communes) peut en revanche:
- exercer des activités en matière de vaccination dans le cadre d’une convention conclue avec l’Etat (article L. 3111-11 du code de la santé publique);
- créer et gérer des centres de santé (article L. 6323-1-3 du code de la santé publique) avec la possibilité d’employer des agents municipaux ou intercommunaux parmi les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et personnels administratifs de ces centres (article L. 6323-1-5 dudit code).
- concourir volontairement au financement du programme d’investissement des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés – Dans le respect toutefois des objectifs du schéma régional ou interrégional de santé – (article L. 1423-1 du Code de la santé publique) et,
- attribuer des aides en matière sanitaire pour l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins (article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales).
Si on examine quelles sont les communes qui, en proportion de leurs dépenses totales, “dépensent le plus” pour la santé, on peut constater que ce sont celles qui ont le plus à lutter contre ce qu’il est convenu d’appeler les “déserts médicaux” (ou plus largement la pénurie de médecins par rapport à la démographie) .
En effet, les communes concernées sont :
- Les communes de strate intermédiaire (10 000 à 50 000 habitants) qui sont le moteur de la création de Centres de Santé (CDS) municipaux. Ayant plus de ressources que les petites villes sans bénéficier de l’offre de soins des métropoles, elles s’efforcent de salarier des médecins pour maintenir l’offre de soins, et,
- Les communes rurales isolées (situés dans des territoires à faible densité) qui choisissent d’investir dans les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) pour attirer des libéraux.
De cette façon, les communes et intercommunalités concernées agissent comme un “complément de terrain” de l’offre de soins en essayant de créer les conditions propices à l’installation de médecins sur leur territoire. Cette approche offre l’avantage de limiter les engagements financiers à des investissements ponctuels, qui ne génèrent pas (à la différence d’un centre de santé communal) de dépenses permanentes de fonctionnement que les intéressées ne seraient pas en mesure de supporter.
La localisation géographique des communes qui “dépensent le plus pour la santé”, confirme qu’il s’agit pour elles de remédier aux pénuries de personnel soignant, puisque les territoires qui concentrent ces efforts accrus se trouvent :
- Dans la grande couronne de l’Ile de France : la Seine-et-Marne et l’Essonne ont beaucoup augmenté les investissements communaux et intercommunaux pour compenser le départ à la retraite des médecins généralistes.
- Dans les Hauts-de-France et le Centre-Val de Loire: qui affichent les taux de croissance des dépenses de santé communales les plus élevés pour l’ouverture de structures municipales (ex: centres de santé avec médecins salariés).
- En Auvergne-Rhône-Alpes , avec le soutien à des structures de proximité du fait notamment des difficultés de déplacement des populations dans les zones de montagne à faible densité.
Si l’on s’intéresse plus particulièrement à la création des maisons de santé pluriprofessionnelles, on peut constater qu’elle bénéficie d’un fort soutien des pouvoirs publics. Mi 2023 a été lancé un plan gouvernemental pluriannuel d’aide à l’investissement qui vise à accélérer la création des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) afin d’arriver à un total de 4.000 MSP en 2027. Ce plan est doté de “45 millions d’euros (soit 15 millions par an pendant trois ans) [qui] seront dédiés à l’accompagnement des projets immobiliers de près de 150 maisons de santé pluriprofessionnelles, complétés par des cofinancements des collectivités territoriales et des partenaires locaux”.
De quelles aides financières peuvent bénéficier les communes pour leurs investissements en santé ?
Les communes et les intercommunalités sont en première ligne dans ce dispositif et elles sont fortement aidées par toute une série de mesures destinées à favoriser leurs investissements dans ce domaine. Pour financer une MSP, une commune peut en effet bénéficier de divers concours financiers.
En particulier :
1 – Des concours des préfectures (et donc de l’Etat), sous forme d’aides à l’investissement avec :
- La DETR (Dotation d’Équipement des Territoires Ruraux) : Cette aide est destinée aux communes rurales et petites intercommunalités. Elle finance souvent entre 20 % et 40 % du coût hors taxes des travaux. A titre d’exemple le département de l’Isère a prévu en 2026 de pouvoir utiliser la DETR pour la construction ou réhabilitation de locaux en vue de créer une maison de santé pluridisciplinaire ou une maison médicale de garde à vocation intercommunale. l’aide peut atteindre 30% d’un montant de dépenses plafonné à 1M€. L’aide exclut toutefois certaines dépenses inéligibles : VRD, matériels, mobiliers et systèmes d’information qui peuvent elles être financées par l’ARS dans le cadre du FIR (fonds d’intervention Régional) sous réserve que les projets soient situés dans une zone fragile ciblée par l’annexe opposable du SROS ambulatoire. L’octroi de la subvention DETR pour les MSP est conditionné à la production d’un projet de santé validé par l’ARS. Les projets à portage intercommunal sont priorisés.
- La DSIL (Dotation de Soutien à l’Investissement Local) : elle peut aussi être utilisée pour contribuer au financement d’un projet de maison de santé. Les sites des préfectures comportent des pages dédiées à ce dispositif et mettent en ligne les dossiers de demande de subventions.
- Le Fonds Vert : Si le projet de maison de santé s’inscrit dans la réutilisation d’une friche (ancienne école, gare) ou vise une performance énergétique exceptionnelle, des crédits supplémentaires peuvent être sollicités.
2 – Des concours des ARS, via le FMIS (Fonds de Modernisation et de l’Investissement en Santé), sous la forme :
- d’aides à l’ingénierie (Étude de faisabilité) : Plafonnée généralement à 20 000 €. Elle permet de payer les cabinets conseils pour le diagnostic territorial et le montage juridique.
- d’aides au démarrage : Un forfait pouvant aller jusqu’à 100 000 € (selon les régions et la zone de tension médicale) pour couvrir les premiers frais de fonctionnement et d’équipement informatique/médical.
- d’aides à l’investissement immobilier : Dans le cadre du plan “4 000 MSP”, une ARS peut subventionner jusqu’à 200 000 € à 400 000 € (selon les règlements régionaux) pour les travaux de construction ou d’extension, surtout en Zones d’Intervention Prioritaire (ZIP).
Une circulaire N° DGOS/FIP1/AS2/2024/45 du 8 avril 2024 relative à la première délégation des crédits du Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) au titre de l’année 2024 donne des détails sur le volet d’aide à l’investissement immobilier de ce dispositif.
3 – Des concours d’autres collectivités territoriales: régions et départements peuvent concourir au financement afin d’aider les communes de leurs territoires. Il existe par exemple en Ile de France un dispositif spécifique dans le cadre du programme “Région Solidaire” pour subventionner la création de nouvelles structures d’exercice collectif (MSP, centres de santé, cabinets de groupe, maisons médicales de garde)
4 – Des prêts dédiés : la Banque des Territoires (Caisse des Dépôts) propose des prêts et des mesures d’accompagnement :
- Prêts à très long terme (PPL) : Pour financer le reste à charge de la commune sur des durées allant jusqu’à 30 voire 60 ans.
- Avances de trésorerie : il est possible d’obtenir des avances de trésorerie dans l’attente du versement des subventions.
- Ingénierie territoriale : la BT peut co-financer des études de programmation architecturale.
La Banque des Territoires a d’ailleurs publié en 2024 un livre blanc qui constitue un bon état des lieux des initiatives observées au niveau territorial en matière de lutte contre les déserts médicaux et qui contient de nombreuses informations sur les centres de santé (CDS) et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) qui sont, pour elle, la solution à privilégier compte tenu des frais élevés de fonctionnement des CDS. Pour les centres de santé dont les personnels sont salariés, les recettes issues de la facturation des actes (Tiers-payant) viennent en principe équilibrer le budget de fonctionnement, mais il y a le plus souvent un déficit – pas forcément résiduel – qui est à la charge de la commune. Alors que dans les MSP ce sont les libéraux qui assument leur propre risque d’exploitation.
Le cumul des différentes aides publiques est toutefois plafonné à 80% du montant total du projet et il y a donc un reste à charge pour les communes d’au moins 20%. Toutefois ce montant peut être financé à long terme par la Banque des Territoires (voir ci-dessus).
Comme on le constate si les futurs élus à l’issue des élections municipales à venir, veulent se saisir de la question de l’offre de soins sur leur territoire, ils ont des possibilités d’action, dont ils doivent savoir se saisir même si la constitution des dossiers et le montage des projets peuvent sembler complexes.
Esquisse d’une méthodologie
Cela nécessite, nous le constatons fréquemment, de conjuguer plusieurs aspects souvent très techniques pour lesquels les communes ont souvent démunis tels que :
- Les questions de zonage : L’éligibilité aux aides (notamment le bonus de l’Assurance Maladie pour les médecins) dépend du classement de la commune en Zone d’Intervention Prioritaire (ZIP) ou Zone d’Action Complémentaire (ZAC). Cette question du zonage est importante car elle conditionne en partie l’attractivité du territoire pour les futurs médecins.
Et
- La création des SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) : certaines aides sont liées à la constitution d’une SISA par les professionnels de santé de la MSP.
Au-delà du financement, la réussite d’un projet de santé local repose sur la capacité de la commune à animer un dialogue entre les professionnels de santé (libéraux ou salariés), les exigences administratives des ARS, les contingences liées aux règles d’urbanisme, immobilières et de la commande publique sans omettre l’impact fiscal suivant le schéma retenu. C’est ici que l’ingénierie juridique devient un facteur primordial de viabilité du projet.