Lutte contre les déserts médicaux et collaboration salariée

Article rédigé le 13 septembre 2022 par Me Axel Véran

Sans prôner une libéralisation totale de la médecine, permettre, sous conditions, à des médecins exerçant à titre individuel ou en société d’exercice de salarier des confrères qui privilégient ce mode d’exercice serait de nature à conforter les réponses apportées au repeuplement des déserts médicaux. Qu’en est-il de l’abrogation de l’interdiction du salariat ? Comment permettre à des médecins, exerçant à titre individuel ou en société d’exercice, de salarier les confrères ?

Symptôme de la progression des déserts médicaux, la pénurie de médecins généralistes fut le cheval de bataille de nombreux candidats à l’élection présidentielle et, dans sa lettre de candidature du 3 mars 2022, le Président de la République promettait de les faire « reculer », conscient que leur progression constituait « un des problèmes les plus importants aujourd’hui de notre pays ».

Pour rappel, le 26 mars 2021, la Drees publiait un dossier sur la démographie récente et à venir des professions médicales et pharmaceutiques et annonçait la stagnation du nombre de médecins généralistes jusqu’en 2030 et la diminution de la densité médicale.

Développement des MSP et des CPTS ; mise en place des IPA et des assistants médicaux ; développement de la téléconsultation ; Afin de lutter contre la pénurie constatée, plusieurs dispositifs ont d’ores-et-déjà été mis en place.

Parallèlement, afin de s’affranchir des tâches de gestion administrative et de trouver un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle, de plus en plus de jeunes médecins expriment le vœu d’exercer sous statut salarié.

Abrogation de l’interdiction du salariat

Initialement prévue au premier alinéa de l’article R. 4127-87 du code de la santé publique, l’interdiction du salariat a été abrogée par l’article 2 du décret n° 2006-1585 du 13 décembre 2006 relatif au médecin collaborateur libéral et au médecin salarié et modifiant le code de la santé publique.

Constatant l’émergence et l’attrait des jeunes médecins pour le salariat, de très nombreuses collectivités locales se sont saisies de cette ouverture pour endiguer la baisse de la démographie médicale en impulsant des projets de création de centres de santé, récemment soutenus par le second volet du dispositif « 400 médecins » prévu par la stratégie « Ma Santé 2022 », adopté en vue de soutenir la création de postes de médecins généralistes salariés les Zones d’Intervention Prioritaire ; les Zones d’Action Complémentaire et les Quartiers Prioritaires de la Ville.

Le centre de santé était jusqu’alors seul dispositif permettant de salarier des professionnels de santé prescripteurs en médecine de ville.

Depuis, l’ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 et le décret n° 2021-747 du 9 juin 2021, ont ouvert la possibilité pour une SISA de salarier tout professionnel de santé contribuant à la mise en œuvre du projet de santé, pourvu que le nombre de professionnels de santé salariés soit inférieur au nombre de professionnels de santé libéraux associés (article L4041-4 du code de la santé publique).

Une résistance peu lisible

Aussi et pour l’heure, quand bien même ils disposeraient d’un modèle économique viable et que la plus-value pour le bassin de santé serait réelle, les médecins exerçant à titre individuel ou en société ne peuvent s’attacher le concours que d’un seul collaborateur salarié temps plein.

Si l’article R4127-87 du code de la santé publique dispose en effet :

« Le médecin peut s’attacher le concours d’un médecin collaborateur libéral, dans les conditions prévues par l’article 18 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, ou d’un médecin collaborateur salarié.

Chacun d’entre eux exerce son activité médicale en toute indépendance et dans le respect des règles de la profession, notamment le libre choix du médecin et l’interdiction du compérage ».

Le Conseil d’Etat en a adopté une interprétation stricte et, par un arrêt du 11 octobre 2010 (Conseil d’État, 4ème et 5ème sous-sections réunies, 11/10/2010, 330296), posait « qu’un médecin ou une société d’exercice libérale ne peut recourir qu’au service d’un seul collaborateur libéral ou salarié ».

Une position qui apparaît plus royaliste que celle du roi, puisque si le législateur avait entendu limiter la possibilité pour les médecins de s’adjoindre le concours d’un unique collaborateur, il est loisible de gager qu’il l’aurait tout simplement prévu à l’instar de la profession de chirurgien-dentiste pour laquelle l’article R4127-276 du code de la santé publique, alinéa 2 dispose expressément :

« Le chirurgien-dentiste doit exercer personnellement sa profession dans son cabinet principal et, le cas échéant, sur tous les sites d’exercice autorisés en application des dispositions de l’article R. 4127-270. Le chirurgien-dentiste qui exerce à titre individuel peut s’attacher le concours soit d’un seul étudiant dans les conditions prévues à l’article L. 4141-4, soit d’un seul chirurgien-dentiste collaborateur. La collaboration peut être salariée ou libérale dans les conditions prévues par l’article 18 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises ».

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a adopté la même lecture que celle du Conseil d’Etat et, à l’occasion d’une demande d’autorisation d’un médecin spécialiste en ophtalmologie d’ouvrir un quatrième site sur lequel devait exercer un second collaborateur salarié à temps plein posait :

« Il ressort des pièces du dossier et sans qu’il soit besoin de statuer sur le point de savoir si l’activité envisagée répond à un besoin de la population, la SELARL du Dr R dispose déjà d’un collaborateur salarié temps plein. L’autorisation d’un autre site dans lequel interviendrait un deuxième médecin collaborateur ne peut, dès lors, lui être accordée. La collaboration au-delà d’un seul temps plein est contraire au principe d’exercice personnel de la médecine, tel que rappelé à l’article R 4127-91 du code de la santé publique » (Conseil National de l’Ordre des Médecins, dossier n° 2276, décision du 22 septembre 2016).

Une résistance en contradiction avec la liberté d’entreprendre

Invitée à rendre un avis sur le projet de décret portant code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes, l’Autorité de la Concurrence a repris comme postulat et sans interprétation aucune du texte la position du Conseil d’Etat en posant comme hypothèse que « le médecin ne peut s’attacher le concours que d’un médecin collaborateur libéral » (Autorité de la Concurrence, Avis n°08-A-15 du 29 juillet 2008 relatif au projet de décret portant code de déontologie des masseurs kinésithérapeutes).

Elle relevait toutefois, s’agissant des masseurs-kinésithérapeutes que la rédaction proposée de l’article R. 4321-133  [« Le masseur-kinésithérapeute peut se faire assister par deux confrères dont au maximum un salarié. Lorsqu’il y a plus de deux associés dans le cabinet, cette limitation est réduite à un collaborateur par associé, dont au maximum un tiers peut être composé de collaborateurs en exercice salarié. Les S.E.L. ne sont pas concernées par cette disposition. La durée de la collaboration libérale ne peut excéder quatre années. Au terme de quatre années de collaboration libérale, les modalités de celle-ci devront être renégociées conformément aux dispositions législatives du 2 août 2005 ».]  qui restreignait le nombre de collaborateurs, notamment salariés dont les professionnels de santé pouvaient s’adjoindre le concours était de nature à « limiter l’exercice de la profession sous la forme du salariat et de la « collaboration libérale » mais aussi par voie de conséquence de limiter l’exercice en cabinet de groupe avec des praticiens ayant des statuts différents. Elles constituent des limitations à la liberté d’entreprendre et à l’exercice de l’activité en cause telles celles évoquées par l’avocat général dans ses conclusions sous l’arrêt Pavlov précité ».

Le parallèle avec notre sujet est intéressant. Interrogé sur ces dispositions, le Conseil national de l’Ordre des MKDE faisait valoir que la limitation du nombre de salariés s’expliquait par les fluctuations saisonnières importantes qui affectaient le volume de la clientèle et ne permettaient pas d’assurer un plein emploi aux salariés si ces derniers étaient en trop grand nombre.

Pour l’Ordre :

• Un recrutement trop important de salariés mettrait en péril l’équilibre économique du cabinet avec un risque induit de réduction de l’offre de soins ;
• La mise en place d’un assistanat totalement salarié ferait courir le risque de porter atteinte à l’exercice essentiellement individuel de la profession au profit d’une logique entrepreneuriale purement financière.

La réponse de l’Autorité de la Concurrence fut cinglante : « Les réponses apportées par le Conseil national de l’Ordre ne paraissent pas convaincantes, excepté celles relatives à la limitation de la durée de l’assistanat ».

Pour l’Autorité de la Concurrence :

• Rien ne permettait d’établir que l’activité des masseurs-kinésithérapeutes présenterait une saisonnalité telle qu’elle rende nécessaire la limitation du salariat ;
• Il n’appartient pas à l’Ordre de se substituer aux masseurs-kinésithérapeutes dans les choix économiques qu’ils pourraient faire s’agissant de l’embauche de salariés et en limitant a priori ces choix ;
• L’argument lié aux risques d’un accroissement des déséquilibres géographiques de la profession ne paraît pas plus pertinent, cette profession connaissant déjà de fortes disparités régionales de densité.

Enfin, sur le danger que constituerait la mise en place d’« usines à soins », et plus généralement sur les risques d’une dérive marchande de la profession, l’Autorité de la Concurrence relevait l’importance de « distinguer ce qui relève de la dérive marchande et des abus, qui doivent être contrôlés et sanctionnés par l’Ordre au nom de la préservation déontologique de la profession, et ce qui relève d’un exercice de groupe de la profession avec statuts différenciés des acteurs de soins ».

Pour l’Autorité de la Concurrence, si les abus ne sont pas la « conséquence inévitable d’une libéralisation des structures juridiques d’exercice du métier de masseur-kinésithérapeute », le maintien de restrictions juridiques à l’exercice de la profession risque notamment d’empêcher le développement de cabinets de groupe, alors même que ces derniers sont « une évolution souhaitable pour répondre dans de meilleures conditions aux demandes de soins ainsi qu’aux aspirations des nouvelles générations de praticiens ».

L’organisation de la profession de chirurgien-dentiste, un modèle dont s’inspirer

Une conclusion édifiante qui a pu être reprise pour l’organisation de l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste, qui bénéficie désormais d’un assouplissement de la règle limitant à un seul le nombre de collaborateurs libéral ou salarié dont un professionnel peut s’adjoindre le concours.

Depuis la publication du Décret n°2009-168 du 12 février 2009, si, pour le chirurgien-dentiste exerçant à titre individuel, le principe demeure celui du collaborateur libéral ou salarié temps plein unique (article R4127-276 du code de la santé publique), l’insertion d’un article R4127-276-1 leur permet désormais de s’attacher le concours d’autres collaborateurs, salariés ou libéraux sur autorisation et sous les conditions alternatives suivantes :

• Lorsque les besoins de la santé publique l’exigent, pour une durée de trois ans ;
• En cas d’afflux exceptionnel de population, pour une durée de trois mois ;
• Lorsque l’état de santé du titulaire ou d’un associé exerçant le justifie, pour une durée de trois mois.

Le modèle semble porter ses fruits puisque le rapport de la Drees visé plus haut souligne : « Au 1er janvier 2021, on compte 42 000 chirurgiens-dentistes de moins de 70 ans en activité. Depuis 2012, les effectifs de la profession sont en croissance et elle s’est rajeunie et féminisée. Elle est très majoritairement libérale, mais ce mode d’exercice connaît une légère désaffection sur la période 2012-2021, au profit du salariat non hospitalier et de l’exercice mixte ».

Conclusion

Sans prôner une libéralisation totale de la médecine, permettre sous conditions à des médecins exerçant à titre individuel ou en société d’exercice de salarier les confrères qui privilégient ce mode d’exercice nous semble de nature :

• A faciliter l’organisation de la continuité et de la permanence des soins ;
• A considérer les aspirations des médecins quant à l’organisation de leur temps de travail ;
• A revêtir un impact positif sur la qualité des soins, grâce aux retours d’information et à l’évaluation des pratiques individuelles entre confrères ;
• A constituer un mode d’accession à l’installation libérale.

Nous ne pouvons donc qu’appeler de nos vœux une évolution de l’interdiction faite aux médecins libéraux de salarier plusieurs collaborateurs, laquelle nous apparaît en totale contradiction avec les objectifs annoncés de lutte contre la désertification médicale.

Axel VÉRAN

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.