pour les protocoles de coopération ?
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Quel cadre juridique pour les protocoles de coopération ?

Article rédigé le 15 novembre 2022 par Me Mathilde Tchernoukha 

Bien que d’actualité, le sujet n’en demeure pas moins ancien :

  • En 2003, le Pr Yvon Berland rendait son rapport « Transferts de tâches et de compétences : la coopération des professions de santé » et le ministère de la Santé et des Solidarités lançait des expérimentations,
  • Le 16 avril 2008 étaient publiées les recommandations de l’HAS sur les délégations, et la création de « nouveaux métiers »,
  • En 2009 la loi HPST a promu dans son article 51 de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé,
  • En 2016 la loi de modernisation de notre système de santé a élargi la compétence des infirmiers en instaurant les infirmiers en pratique avancée,
  • Enfin, en 2019, le Livre Blanc de la profession d’infirmier insistait notamment sur la nécessaire délégation de tâches.

 

Pour l’heure, les compétences des professionnels de santé médicaux et paramédicaux, sont limitées par leur décret de compétence, dont ils ne peuvent sortir, sauf dans un cas très spécifique, complexe et difficilement intelligible : le protocole de coopération.
Les professionnels de santé membres d’une Maison de santé et signataires de l’accord conventionnel interprofessionnel sont bien évidemment directement concernés.
Néanmoins, qu’entend-on par coopération ?
L’article 51 prévoit « Par dérogation, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient ». Ces protocoles sont désormais encadrés par les articles L.4011-1 du code de la santé publique.
Toutefois l’acte de soins visé par l’article ne signifie pas acte médical. La différence est fondamentale et les enjeux biens connus.

 

Une réglementation dissuasive

Si le développement des protocoles de coopération permet de mettre en avant l’évolution de l’exercice professionnel, de recentrer les médecins sur leur activité médicale et développer la coordination entre les professionnels, leur mise en place ne doit pas s’avérer contreproductive.

En effet, la Haute Autorité de la Santé et l’Agence Régionale de Santé opèrent toutes deux un contrôle étroit et la procédure de mise en place du protocole est extrêmement lourde.  Pour être approuvé le protocole nécessite un avis conforme délivré par la HAS et une autorisation de l’ARS qui vérifie qu’il répond à un besoin de santé.

C’est probablement la raison pour laquelle il y en a peu mais aussi cela tient également au fait qu’ils sont peu sécurisants pour les professionnels.

L’on constate que,

    • des formations validantes seront nécessaires et devront être prévues par le protocole qui doivent « énoncer les conditions d’expérience professionnelle et de formation complémentaire théorique et pratique requises de la part du ou des professionnels délégués en rapport avec les actes et activités délégués» (article R.4011-1 du code de la santé publique).  Mais qu’en est-il de ces formations ?

L’article D. 4311-15-2 du code de la santé publique prévoit, s’agissant des infirmiers, que « les infirmiers suivent une formation complémentaire, qui comprend un volet théorique, dont les protocoles mentionnés au I définissent les objectifs et la durée, et un volet pratique, consistant en la supervision de la prise en charge d’un nombre minimum de patients, déterminé par lesdits protocoles, par un médecin exerçant au sein des équipes et structures » d’exercice coordonné.

    • Les actes de soins ou les transferts d’activités ne sont pas clairement explicités par les textes, or les conséquences en termes de responsabilité ne sont pas négligeables, jusqu’où peuvent aller les professionnels et de quelle marge de manœuvre disposent-ils ? Bien que ce point doive nécessairement être prévu par le protocole, il devient nécessaire de préciser la nature de ces actes et préciser les contours des transferts possibles pour chaque profession.
    • En cas de départ du médecin, le protocole tombe, alors que l’auxiliaire a été formé. Il ne bénéficie d’aucune valorisation statutaire, ni même financière. Nous pouvons comprendre les réticences légitimes sur le sujet.

 

De toute évidence, les contours de cette coopération méritent d’être clarifiés !

 

Un régime de responsabilité à eclaircir

Venons-en à la responsabilité. Qui est responsable en cas de dommage causé à un patient dans le cadre d’un protocole de coopération ? Aucun texte n’en précisant le régime, il nous faut raisonner par analogie :

Ainsi le juge retient la responsabilité du médecin pour les actes qui ne peuvent être réalisés que sous son contrôle. C’est le cas notamment des activités réalisées par l’infirmier sous le contrôle d’un médecin réanimateur (article R. 4311-12 du code de la santé publique). De même, les médecins demeurent responsables des actes réalisés par les personnes qui l’assistent lors d’un acte médical d’investigation ou de soins, et ce alors même que ces professionnels seraient préposés d’un établissement de santé.

Dans le cadre des protocoles, chacun doit, en principe, exercer ses missions dans les limites de ses compétences et de la formation complémentaire réalisée, laquelle est justement requise pour adhérer au protocole. Il ne s’agit en principe ni d’une assistance, ni d’un contrôle opéré. Le code de la santé publique sur ce point fait mention d’un « transfert d’activité ou d’actes de soins ou de prévention ». La frontière est souvent poreuse en pratique.

Le protocole doit prévoir les situations dans lesquelles une réorientation du patient vers le professionnel délégant peut se justifier ainsi que les conditions de disponibilité du ou des délégants à l’égard du ou des délégués. De surcroit, sa rédaction doit permettre d’éviter que les professionnels délégués puissent « effectuer un diagnostic ou un choix thérapeutique non prévus dans le protocole ». In fine, le protocole va créer des obligations à la charge du délégant et du délégué.

Or, selon les cas on pourrait comprendre du transfert qu’une responsabilité propre demeure à la charge de chaque professionnel. En somme, une redistribution des actes potentiellement fautifs, et des risques devrait s’opérer avec le protocole, et la présence d’un médecin n’occulte pas de facto la responsabilité du paramédical qui intervient dans le cadre du protocole.

En cas d’événement indésirable pour le patient, le juge recherchera si une délégation s’est effectivement créée, notamment si une substitution pleine et entière du délégué s’est opérée (absence de contrôle du médecin par exemple) et si le délégué qui a reçu la délégation disposait bien des compétences, du pouvoir et du contrôle sur le patient. Si cela est confirmé, sa responsabilité risque d’être engagée en cas de faute, qui peut être soit une faute technique dans l’accomplissement d’un acte délégué, soit le non-respect du protocole.

En d’autres termes, la rédaction du protocole sera primordiale afin de préciser les obligations de chacun et les responsabilités qui en découlent.

Bien évidemment, le régime de responsabilité devra tenir compte du statut des intéressés, libéral ou salarié.

 

    • L’assurance des activités réalisées dans le cadre de protocoles de coopération

 

Il appartient à chaque professionnel de s’assurer pour les activités qu’il réalise, et de décrire les contours des activités exercées, notamment si le professionnel est amené à travailler en coopération dans le cadre de protocoles.

En effet, il est imposé de procéder à « la déclaration par les professionnels de santé de leur engagement dans la démarche de coopération régie par le protocole auprès de leurs compagnies d’assurance de responsabilité civile professionnelle respectives ou auprès des établissements de santé dont ils relèvent, ou, dans le cas des professionnels du service de santé des armées, auprès de ce dernier » (article R. 4011-1 du code de la santé publique).

En outre, l’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé précise sur la demande de participation à un protocole formulée par un professionnel à l’Agence Régionale de Santé la nécessité de transmettre « une attestation d’assurance responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole qui ont vocation à être effectuées par le professionnel de santé exerçant à titre libéral ».

Ainsi, en cas de recours indemnitaire formé par un patient pris en charge dans le protocole, l’assureur pourrait opposer le refus de prise en charge si l’activité n’a pas été déclarée.

Une extension d’assurance doit donc être sollicitée soit par l’employeur, soit par le professionnel libéral directement !

Quid du financement de ce surcoût sur les primes d’assurances ? Les professionnels de santé sont sensés les couvrir mais pour quel bénéfice ? Par exemple, ne devrait-il pas être prévu que ce soit mis à la charge de la structure pluriprofessionnelle. Plus largement, pose la question de l’investissement du délégataire pour mise en œuvre du protocole de coopération alors même que la délégation peut s’arrêter à tout moment, et n’est pas systématiquement bien valorisée.

 

 

En conclusion, si les protocoles de coopération doivent être encouragés, il serait souhaitable d’une part d’alléger les procédures d’autorisation et d’autre part d’apporter à leur rédaction une attention particulière de façon à éviter des litiges et contentieux ultérieurs.

 

Avocate au Barreau de Paris depuis novembre 2020, Mathilde Tchernoukha a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en août 2021 en tant que collaboratrice au sein du Pôle Organisation.

Après plusieurs expériences au sein de cabinets d’avocats spécialisés en droit des assurances et en droit du dommage corporel, elle apporte désormais son expertise juridique et technique au service des professionnels de santé libéraux dans la création de projets innovants; dans la constitution de structures d’exercice et dans la définition de coopérations territoriales.

Elle est également chargée d’enseignements à la l’université Paris I Panthéon Sorbonne en droit des sûretés, droit des sociétés, et en Tort Law.