SAD : quelle transition pour les services existants ?
Article rédigé le 8 septembre 2023 par Me Nicolas Porte
La réforme des services autonomie à domicile initiée par la loi de financement de la sécurité pour 2022 a enfin son décret d’application, paru au journal officiel le 16 juillet dernier. Les dispositions réglementaires et le cahier des charges précisant les conditions d’organisation et de fonctionnement des services autonomie à domicile issus de ce décret soulèvent toutefois des interrogations sur les conditions dans lesquelles les services existants pourront se structurer juridiquement pour atteindre le modèle cible du service autonomie à domicile « intégré » voulu par les pouvoirs publics.
Très attendu de tous les acteurs du secteur, le décret n° 2023-608 du 13 juillet 2023 relatif aux services autonomie à domicile est venu fixer le nouveau cadre juridique de l’aide et du soin à domicile. Créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (article 44), les services autonomie à domicile (SAD) vont remplacer progressivement, à compter du 30 juin 2023, les désormais ex-SSIAD, SAAD et SPASAD. L’ambition des pouvoirs publics a été de créer une catégorie unique de service, afin de rendre l’offre d’accompagnement à domicile moins complexe pour les usagers et mieux coordonnée. L’ambition dépasse la logique du guichet unique puisque dans sa version « intégrée », le SAD doit être en capacité de répondre lui-même à l’ensemble des besoins d’accompagnement des publics, à la fois en matière d’aide et de soins.
Mais la transition vers le SAD intégré s’annonce complexe pour les services existants et le décret du 13 juillet ne les y aide pas. Explications.
Les modalités transitoires d’application de la réforme pour les services existants
Rappelons que la loi instaure deux catégories de services à domicile :
- les SAD assurant eux-mêmes une activité de soins ainsi qu’une activité d’aide et d’accompagnement à domicile. Il s’agit du modèle intégré, encouragé par les pouvoirs publics (article L 313-1-3 1° du CASF) ;
- les SAD assurant uniquement une activité d’aide et d’accompagnement à domicile (article L 313-1-3 2° du CASF). Ceux-ci ont toutefois l’obligation d’organiser une réponse aux éventuels besoins en soins de leurs usagers, en lien avec d’autres professionnels ou services assurant une activité de soins à domicile (infirmiers, SAD…), le cas échéant par le biais de conventions.
L’article 44 de la LFSS pour 2022 prévoit (en ses B et C) une période transitoire de deux ans à compter du 30 juin 2023 destinée à laisser aux ex-SSIAD, SAAD et SPASAD le temps de se mettre en conformité avec la nouvelle réglementation (en particulier, le cahier des charges définissant les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement des SAD) et éventuellement, de se rapprocher d’autres opérateurs de l’aide et du soin à domicile pour être en capacité d’obtenir une autorisation de SAD intégré « aide et soins ».
Sur ce point, la loi ne place pas les SAAD et les SSIAD sur un pied d’égalité. Alors que les premiers sont de plein droit réputés autorisés en tant que SAD « aide » et peuvent rester sur leur périmètre sans proposer une activité de soins, les second doivent impérativement, dans le délai de deux ans, déposer une demande d’autorisation de SAD « aide et soins », ce qui implique qu’ils se dotent des moyens nécessaires pour répondre aux besoins d’aide et d’accompagnement des personnes.
Mais comment le SAD intégré peut-il mobiliser ces moyens humains ? Uniquement en recrutant du personnel salariés ou peut-il également faire appel à des professionnels extérieurs (autres services à domicile, professionnels libéraux…) ?
La question est essentielle car sa réponse conditionne la possibilité ou non de constituer un SAD « aide et soins » en coopération entre plusieurs services, que ce soit sous la forme d’une convention ou d’un groupement de coopération.
La question concerne non seulement les SSIAD, dans l’obligation de proposer à terme des prestations d’aide et d’accompagnement, mais également les ex-SAAD, désireux d’obtenir une autorisation de SAD intégré, ainsi que les ex-SPASAD expérimentaux, constitués en application de l’article 49 de la loi ASV du 21 décembre 2015 sous la forme d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale ou d’une convention de coopération. La loi prévoit que ces SPASAD sont réputés autorisés comme des SAD aide et soins, mais la question se pose de savoir s’ils peuvent conserver leur organisation et leur structuration juridique ou s’ils doivent la faire évoluer.
Une chose est sûre, il n’y a désormais plus qu’une seule autorisation et celle-ci doit être détenue par le « gestionnaire » du SAD, que le cahier des charges définit comme « la personne morale détentrice de l’autorisation de service autonomie à domicile ».
Il reste à déterminer si le gestionnaire peut répondre aux exigences du cahier des charges en faisant appel o du personnel non salarié par le service.
Le fonctionnement intégré est-il synonyme d’internalisation complète de l’activité d’aide, d’accompagnement et de soins ?
Selon le cahier des charges : « les intervenants désignent les salariés du gestionnaire et les professionnels ayant conventionné avec le service, qui interviennent au domicile ou lors de déplacements depuis le domicile de la personne accompagnée pour des prestations d’aide ou de soins dans le cadre des missions du service ».
En ce qui concerne les soins à domicile, l’article D 312-5 II du CASF, issu du décret du 13 juillet 2023, précise que « pour la réalisation des interventions de soins à domicile, les infirmiers exerçant à titre libéral, les professionnels libéraux mentionnés au b du 2° [pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychologues…] et les centres de santé infirmiers […] peuvent exercer au sein d’un service autonomie à domicile, à la condition d’avoir conclu une convention avec l’organisme gestionnaire de ce service […] »
En revanche, s’agissant des interventions d’aide et d’accompagnement à domicile, ce même article se borne à indiquer que les SAD peuvent recourir à des aides à domicile, notamment des accompagnants éducatifs et sociaux. Toutefois, le texte ne précise pas si ces professionnels doivent être salariés du service ou s’il peut s’agir de professionnels indépendants (du type auto-entrepreneur) ou encore de personnels mis à disposition par un organisme agréé de service à la personne ou un autre service autonomie à domicile.
La formule « professionnels ayant conventionné avec le service » est ambigüe. Selon toute vraisemblance, elle vise, dans l’esprit des rédacteurs du décret, les professionnels du soins libéraux et les centres de santé infirmiers du II de l’article D 312- 5 du CASF. Mais, pour autant, elle n’exclut pas formellement que ces professionnels ayant conventionné avec le service puissent être aussi des aides à domicile, d’autant que les autres dispositions du cahier des charges n’excluent pas le recours à des professionnels extérieurs au SAD.
Ainsi, le point 4.1.1 du cahier des charges dispose-t-il que le gestionnaire du SAD assure la continuité des interventions en recourant :
- aux personnels du service :
- aux professionnels mentionnés au II de l’article D 312-5 du CASF dans la cadre d’un conventionnement ;
- à défaut à d’autres structures médico-sociales autorisées
Le cahier des charges offre ici la possibilité de recourir à des professionnels extérieurs, non seulement des professionnels du soins libéraux ou travaillant dans des centres de santé infirmiers, mais également à des professionnels appartenant à d’autres structures médico-sociales. On peut toutefois interpréter l’expression « à défaut » comme signifiant que ce recours à d’autres structures ne doit s’envisager que subsidiairement et/ou en complément des deux premières solutions.
En ce qui concerne la réponse aux besoins d’aide et d’accompagnement, le point 4.2.2. du cahier des charges dispose que les prestations sont réalisées par des « intervenants », dont on a vu qu’ils peuvent être, soit des salariés du service, soit des professionnels ayant conventionné avec le service. Le recours à des professionnels extérieurs serait donc possible ? D’autant que le cahier des charges n’impose expressément le salariat que pour les « encadrants » chargés de coordonner les interventions d’aide et d’accompagnement. La rédaction du cahier des charges est pour le moins ambigüe.
En ce qui concerne la réponse aux besoins de soins, le point 4.2.3.1 du cahier des charges impose expressément le salariat par le SAD pour ce qui concerne l’infirmier coordonnateur. S’agissant des autres infirmiers, le cahier des charges prévoit qu’« ils sont, dans la mesure du possible, salariés par le gestionnaire ». S’agissant des autres professionnels cités – aides-soignants et accompagnants éducatifs et sociaux -, le cahier des charges n’apporte aucune précision quant à leur situation juridique vis-à-vis du service.
In fine, il ressort des diverses dispositions du décret du 13 juillet 2023 et du cahier des charges que le service autonomie à domicile intégré peut recourir :
- pour la réalisation des interventions de soins à domicile, à du personnel salarié, à des professionnels libéraux, limitativement énumérés au b) du 2° du I de l’article D 312-5 du CASF, ou à des centres de santé infirmiers, à la condition qu’ils aient conventionné avec le service ;
- pour la réalisation des interventions d’aide et d’accompagnement à domicile, à des aides à domicile, sans distinction de statut juridique et sans que l’on sache avec certitude s’il peut être fait appel à des professionnels n’étant pas salariés du service.
- en outre, le SAD peut recourir à du personnel d’autres structures médico-sociales autorisées, afin d’assurer la continuité des interventions et à défaut de pouvoir faire appel à ses personnels ou à des professionnels du soin conventionnés.
Une clarification nécessaire concernant les prestations d’aide et d’accompagnement
Il serait utile que le pouvoir réglementaire clarifie sa position quant à la possibilité ou non de recourir à des intervenants extérieurs au service pour la réalisation des interventions d’aide et d’accompagnement.
Si ce recours devait être prohibé, il y aurait alors une forme d’inéquité entre les opérateurs.
D’un côté les SSIAD, sur lesquels pèse l’obligation de se transformer, seraient contraints de recruter directement des aides à domicile (chose malaisée dans le contexte actuel du marché de l’emploi), alors que les ex-SAAD, faisant le choix de devenir des SAD intégrés, pourraient réaliser les interventions de soins en recourant à des professionnels libéraux et/ou en faisant appel à un centre de santé.
Il nous semble souhaitable de laisser aux services un maximum de latitude dans le choix des modalités juridiques de recours aux professionnels, aussi bien pour l’aide et l’accompagnement que pour le soin.
On ne voit pas en effet en quoi le fait que les aidants soient salariés du service offre de meilleures garanties en termes de qualité et de coordination des interventions. Rien ne permet de penser que l’objectif recherché d’un fonctionnement intégré des activités d’aide, d’accompagnement et de soins, ne puisse pas être atteint par un service recourant à des professionnels extérieurs (libéraux ou appartenant à d’autre structures médico-sociales), pourvu que ces professionnels adhèrent au projet de service et que leurs interventions soient efficacement articulées par les coordonnateurs salariés du service (encadrant et infirmier coordonnateur).
Du reste, le pouvoir réglementaire l’admet implicitement en laissant la porte ouverte – au moins temporairement – à un conventionnement entre services.
La possibilité pour les SSIAD de constituer temporairement un SAD intégré par convention avec un service d’aide à domicile
L’article 5 du décret du 13 juillet 2023 donne la possibilité aux SSIAD de déposer une demande d’autorisation de SAD « aide et soins » constitué temporairement (pendant une durée maximale de trois ans) par convention avec un ou plusieurs services proposant de l’aide à domicile, « dans la perspective de constituer un service autonomie à domicile doté d’une entité juridique unique à l’issue de cette période ».
Le texte ajoute que l’autorisation ainsi délivrée « est réputée caduque en l’absence de constitution, au terme du délai prévu par la convention, en service autonomie à domicile doté d’une entité juridique unique »
L’objectif des pouvoirs publics est de laisser aux SSIAD un temps plus long que le délai légal de 2 ans pour basculer vers le modèle de fonctionnement cible voulu par les pouvoirs publics, à savoir la gestion du SAD par une entité juridique unique.
Observons que l’obligation d’une entité juridique unique n’est inscrite que dans les dispositions relatives aux ex-SSIAD, mais il ne fait guère de doute qu’elle concerne tous les SAD, quelle que soit leur origine.
Mais que faut-il entendre par « service autonomie à domicile doté d’une entité juridique unique » ?
L’entité juridique unique peut-elle être un GCSMS exploitant ?
Assurément, la formule traduit la volonté gouvernementale que le SAD soit géré par une seule personne morale.
D’après les documents de travail que nous avons pu consulter, la direction générale de la cohésion sociale estime qu’une entité juridique unique constitue la meilleure garantie d’un fonctionnement réellement intégré, avec un seul responsable de l’organisation des plannings, un seul système d’information, une seule équipe d’intervenants pour l’aide et le soin, un projet de service unique et une gestion financière et RH plus simple.
Si la gestion par une seule personne morale est très certainement de nature à favoriser un fonctionnement réellement intégré du service, doit-on pour autant considérer que cette entité gestionnaire doit nécessairement être titulaire de l’autorisation médico-sociale ?
Si l’on se réfère à la définition du « gestionnaire » donnée par le cahier des charges, la réponse ne peut qu’être affirmative.
Cependant, on ne voit pas pourquoi un service autonomie à domicile « aide et soins » ne pourrait pas être exploité dans le cadre d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale exploitant.
L’article du 312-7 3° du CASF prévoit en effet que le GCSMS peut être autorisé à exercer directement les missions d’un service médico-social « et à assurer directement à la demande d’un ou plusieurs de ses membres, l’exploitation de l’autorisation ».
Dans cette seconde hypothèse, l’autorisation de SAD n’est pas transférée au GCSMS et le membre du groupement en conserve la titularité (cf. Instruction ministérielle DGAS/5D/2007/309 du 3 août 2007 relative à la mise en oeuvre des groupements de coopération sociale et médico-sociale). Le GCSMS assure la gestion du service pour le compte de ses membres grâce notamment aux moyens matériels et humains que ceux-ci mettent à sa disposition.
Selon nous, la gestion d’un SAD intégré par un GCSMS exploitant devrait être permise car elle offre les mêmes garanties de fonctionnement intégré qu’une gestion directe par le titulaire de l’autorisation.
Le GCSMS permet en effet de constituer une seule équipe d’intervenants grâce aux mises à dispositions des personnels des membres du groupement. Ces personnels restent régis par leurs contrats de travail, leurs conventions collectives ou leurs statuts respectifs (article R 312-194-14 du CASF), ce qui facilite la mise en place de coopérations entre opérateurs relevant de statuts juridiques différents. On sait en effet que dans les opérations de rachat ou de fusion, la reprise des personnels et l’harmonisation de leurs statuts constitue souvent la principale difficulté.
Cette équipe unique serait placée sous l’autorité fonctionnelle de l’administrateur du groupement, lequel pourrait être désigné responsable du service par le titulaire de l’autorisation (le cahier des charges n’impose pas que le responsable du service soit salarié du gestionnaire), et serait coordonnée par le responsable de la coordination, lui-même désigné par le responsable du service.
En sa qualité d’exploitant de l’autorisation, le GCSMS pourrait mettre en place un système d’information unique, recruter en propre une partie du personnel et conventionner avec les professionnels extérieurs du soin à domicile. Il faudrait toutefois pour ce faire que la rédaction du décret soit modifiée car en l’état, elle impose que ces professionnels conventionnent avec le gestionnaire du service.
Ajoutons que le GCSMS exploitant est autonome financièrement puisqu’il fait l’objet d’une tarification propre dans les conditions de droit commun et qu’à ce titre, il perçoit directement les tarifs des prestations qu’il délivre (cf. article R 312-194-5 alinéa 3).
Certes, en vertu de la hiérarchie des normes, on voit mal comment le décret du 13 juillet 2013 pourrait faire obstacle à l’application des dispositions législatives permettant au titulaire d’une autorisation médico-sociale d’en confier l’exploitation à un GCSMS.
Mais compte tenu des ambiguïtés rédactionnelles que l’on vient d’évoquer, il serait préférable que le décret et le cahier des charges, autorisent explicitement la gestion d’un service autonomie à domicile par un GCSMS exploitant. Il faudrait pour cela notamment modifier la définition du « gestionnaire ». Celui-ci pourrait être défini comme désignant « la personne morale détentrice de l’autorisation de service autonomie à domicile ou le groupement prévu au 3° de l’article L 312-7 du code de l’action sociale et des familles chargé d’assurer l’exploitation de cette autorisation ».
Conclusion
La réforme des services autonomie à domicile représente un défi de taille pour les acteurs du secteur et plus particulièrement pour les SSIAD, qui vont devoir développer une nouvelle activité d’aide et d’accompagnement, soit par leurs propres moyens, soit en se rapprochant d’autres opérateurs, dans un contexte où le recrutement de personnels qualifiés est de plus en plus difficile.
Les pouvoirs publics attendent de cette réforme qu’elle débouche sur une recomposition du secteur de l’aide et du soin à domicile par des fusions entre opérateurs.
Mai pour qu’elle réussisse pleinement, cette recomposition ne doit pas se faire au prix de fusions contraintes, car il y a fort à parier qu’elles se solderont alors par des échecs.
Aussi, semble-t-il judicieux de laisser aux opérateurs le maximum de latitude dans le choix des modalités juridiques de recours aux professionnels, de façon à ce que les services puissent unir leurs forces sans être contraints de fusionner coûte que coûte.
Ce n’est pourtant pas ce qui se dégage du décret du 13 juillet 2023, dont la rédaction actuelle impose la gestion du SAD par le titulaire de l’autorisation.
Espérons que le gouvernement amende son texte dans le sens d’un allègement des contraintes juridiques.
Laisser la possibilité à un GCSMS exploitant de gérer un service autonomie à domicile ne serait, à notre sens, pas contraire à l’esprit de la réforme et ne nuirait en rien à son efficacité.
Nicolas Porte, avocat associé, exerce son métier au sein du Pôle organisation du Cabinet Houdart & Associés.
Après cinq années consacrées à exercer les fonctions de responsable des affaires juridiques d’une Agence Régionale de Santé, Nicolas PORTE a rejoint récemment le Cabinet Houdart et Associés pour mettre son expérience au service des établissements publics de santé et plus généralement, des acteurs publics et associatifs du monde de la santé.
Auparavant, il a exercé pendant plus de dix années diverses fonctions au sein du département juridique d’un organisme d’assurance maladie.
Ces expériences lui ont permis d’acquérir une solide pratique des affaires contentieuses, aussi bien devant les juridictions civiles qu’administratives, et d’acquérir des compétences variées dans divers domaines du droit (droit de la sécurité sociale, droit du travail, baux, procédures collectives, tarification AT/MP, marchés publics). Ses cinq années passées en ARS lui ont notamment permis d’exercer une activité de conseil auprès du directeur général et des responsables opérationnels de l’agence et développer une expertise spécifique en matière de droit des autorisations sanitaires et médico-sociales (établissements de santé, établissements médico-sociaux, pharmacies d’officines) et de contentieux de la tarification à l’activité.