Enjeux et conséquences d’un GTSMS départemental

À l’instar de ce qui avait été engagé, dans certaines régions, avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT), les autorités de tutelle sembleraient favoriser une logique de départementalisation des futurs groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux (GTSMS).

L’hypothèse d’un GTSMS unique par département soulève toutefois plusieurs questions majeures en matière d’organisation et de fonctionnement : définition cohérente et articulation des parcours d’accompagnement, partenariats avec les établissements de santé et les GHT, adéquation territoriale, modalités de gouvernance ou encore processus de décision.

Si cette départementalisation interroge, elle n’en demeure pas moins réalisable, à condition d’adapter les modes d’organisation et les équilibres de fonctionnement des groupements.

Au terme du II de l’article L. 312-7-2 du code de l’action sociale et des familles, le GTSMS « est constitué à l’initiative des établissements et des services ».

En principe, le territoire d’implantation du groupement est choisi par le groupement lui-même. Ledit territoire doit permettre « d’assurer une réponse de proximité aux besoins des personnes âgées et de mettre en œuvre un parcours coordonné des personnes âgées accompagnées. » (même article).

Cette logique s’inscrit dans l’objet même du GTSMS, qui vise avant tout à mettre en œuvre une stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées dans une logique de parcours.

À ce titre, le GTSMS « élabore une stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées pour assurer la cohérence de leur parcours dans le territoire », et formalise cette organisation au sein du projet d’accompagnement partagé (PAP).

On rappellera également qu’un GTSMS repose sur une convention constitutive élaborée et signée par l’ensemble des membres, après validation par leurs instances respectives.

Le cadre juridique apparaît ainsi relativement souple et laisse, en théorie, une large place à l’initiative locale ainsi qu’à la diversité des configurations territoriales : territoire interdépartemental, infradépartemental…etc.

Au vu de l’examen des textes, le périmètre du GTSMS relevererait principalement de la volonté de ses membres.

Cette approche doit toutefois être nuancée au regard du rôle exercé par les autorités de tutelle, et notamment par l’agence régionale de santé (ARS).

En effet, il appartient au directeur général de l’ARS et au président du conseil départemental d’arrêter conjointement la liste des GTSMS.

Par ailleurs, l’ARS assure, avec les conseils départementaux, une mission d’animation territoriale destinée à favoriser le déploiement des GTSMS sur l’ensemble du territoire.

Enfin, si la convention constitutive n’est pas soumise à une approbation préalable de l’ARS – le groupement faisant l’objet d’une transmission au tutelle puis d’une publication – elle exerce néanmoins un contrôle de conformité. Elle apprécie notamment la compatibilité de la convention avec le projet régional de santé et exerce, à ce titre, un contrôle de légalité dans les conditions prévues à l’article L. 315-14 du code de l’action sociale et des familles :

« Sans préjudice de l’application des dispositions prévues à l’article L. 314-7, les délibérations mentionnées à l’article L. 315-12 sont exécutoires de plein droit dès qu’il a été procédé à leur transmission au représentant de l’Etat dans le département ou, en Corse, le représentant de l’Etat dans la collectivité de Corse. 

Le représentant de l’Etat dans le département ou, en Corse, le représentant de l’Etat dans la collectivité de Corse saisit la chambre régionale des comptes des délibérations dont il estime qu’elles entraînent des dépenses de nature à menacer l’équilibre budgétaire de l’établissement, dans les quinze jours suivant leur transmission. Il informe sans délai l’établissement de cette saisine, qu’il peut assortir d’un sursis à exécution. Sur avis conforme de la chambre régionale des comptes, rendu dans un délai de trente jours suivant la saisine, le représentant de l’Etat dans le département ou, en Corse, le représentant de l’Etat dans la collectivité de Corse peut annuler la délibération.

 Le représentant de l’Etat dans le département ou, en Corse, le représentant de l’Etat dans la collectivité de Corse défère au tribunal administratif les délibérations qu’il estime contraires à la légalité dans les deux mois suivant leur transmission. Il en informe sans délai l’établissement et lui communique toute précision sur les illégalités invoquées. Il peut assortir son recours d’une demande de suspension ; il est fait droit à cette demande si l’un des moyens invoqués paraît, en l’état de l’instruction, propre à créer un doute sérieux quant à la légalité de la délibération attaquée.

 Pour les établissements médico-sociaux dont l’autorisation relève de la compétence du directeur général de l’agence régionale de santé, soit exclusive soit conjointe avec le président du conseil départemental, ou, en Corse, le président du conseil exécutif, les délibérations mentionnées au premier alinéa sont transmises au directeur général de l’agence régionale de santé. Dans ce cas, les compétences du représentant de l’Etat dans le département ou, en Corse, du représentant de l’Etat dans la collectivité de Corse définies au présent article sont exercées par le directeur général de l’agence régionale de santé. »

En pratique, la définition du territoire du GTSMS repose donc sur un équilibre entre l’initiative des membres et les orientations portées par les autorités de tutelle, ce qui supposerait une convergence des acteurs sur le périmètre et les objectifs du groupement.

La tentation pour les pouvoirs publics est grande de disposer d’un interlocuteur unique par département. Cela simplifierait nécessairement leur contrôle.

Néanmoins, ce n’est pas sans conséquence pour les membres. et oblige à une réflexion approfondie tout à la fois sur la gouvernance, sur les équilibres à respecter entre les membres et sur les mécanismes opérationnels.

Plus le périmètre territorial du groupement est grand, plus la diversité des acteurs, des organisations et des réalités locales est importante. Cette hétérogénéité soulève des questions concrètes : comment assurer une représentation équilibrée et équitable ? Comment organiser la prise de décision tout en conciliant autonomie des membres et intérêts communs ? Comment tenir compte des spécificités de chacun lorsque l’on se retrouve à plus de 20 ?

Une organisation trop centralisée risque d’alimenter les craintes d’une perte d’autonomie et des spécificités locales et une perte de proximité dans les décisions opérationnelles. À l’inverse, une gouvernance trop fragmentée peut fragiliser la capacité du GTSMS à porter une stratégie cohérente d’accompagnement à l’échelle départementale.

Ces écueils peuvent être évités à compter du moment où le fonctionnement du groupement est adapté aux contingences particulières d’une organisation départementale. La rédaction de la convention constitutive sera essentielle et devra prévoir des circuits de décision spécifiques, des fonctionnements opérationnels propres et infra départemental.

Il serait illusoire de considérer que la convention constitutive d’un GTSMS de 4 EHPAD sera identique à celle d’un GTSMS départemental.

L’enjeu de la négociation et de la rédaction de la future convention constitutive départementale consistera à rechercher et à établir un juste équilibre entre intégration et subsidiarité en concevant, par exemple, des mécanismes de gouvernance par niveaux. Dans cette logique, le GTSMS départemental ne peut fonctionner correctement selon un modèle purement centralisé. Il suppose au contraire une architecture capable d’articuler une stratégie commune à l’échelle du département avec des espaces de décision et de coordination ancrés dans les réalités locales.

En d’autres termes, il conviendrait de constituer une organisation en holding, où la tête de réseau impulse la stratégie globale et permet aux acteurs, dans le cadre d’un processus de décision infra départemental de disposer de l’autonomie opérationnelle qui ne les dessaisisse pas

Autre enjeu majeur d’un GTSMS départemental, celui des modalités de détermination des parcours d’accompagnement pour assurer une réponse de proximité aux besoins des personnes âgées, comme le prévoit la loi.

Comment coordonner à un niveau départemental des acteurs sur des territoires parfois très contrastés en termes d’offre, de densité de population ou de réseaux partenariaux ? avec quel GHT formaliser une convention partenariat ? peut-on conclure plusieurs conventions ?

Il ne s’agit pas de sombrer dans le pessimisme, la structuration à l’échelle départementale peut être une opportunité et améliorer la lisibilité de l’offre et des filières et favoriser la mise en place de coopérations plus homogènes sur l’ensemble du territoire.

Cette approche suppose de préserver la fluidité des parcours et la proximité de l’accompagnement. À défaut, il existe un risque de voir émerger des organisations trop éloignées des réalités locales ou insuffisamment ajustées aux besoins des personnes accompagnées.

Dans cette optique, plusieurs leviers peuvent être actionnés : organisation infra départementale, mutualisation progressive de certaines fonctions, déploiement d’outils numériques partagés ou encore harmonisation des pratiques professionnelles.

Concevoir la départementalisation du GTSMS comme une simple extension du périmètre du groupement serait une erreur grossière. Un passé récent a démontré que des GHT départementaux trop vite et mal bâtis ont eu l’effet inverse de celui souhaité par les pouvoirs publics.

Il ne s’agit pas non plus de lui opposer un rejet systématique, la réussite du GTSMS départemental résidera dans la recherche, la négociation et l’élaboration d’une organisation spécifique capable d’articuler une coordination départementale forte de tous les acteurs tout en facilitant par une autonomie opérationnelle, une réponse de proximité adaptée aux besoins des personnes âgées.