Généralisation du SAS : à vos marques, prêts, partez !
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Généralisation du SAS : à vos marques, prêts, partez !

 

Article rédigé le 20 janvier 2023  par Me Axel Véran

L’instruction du ministère de la Santé et de la Prévention en date du 23 décembre 2022 et diffusée au Bulletin officiel Santé-protection sociale-solidarité du 16 janvier 2023 donne le coup d’envoi pour la généralisation du Service d’Accès aux Soins. L’année 2023 devrait ainsi être placée sous le signe de la rénovation de l’organisation de l’accès aux soins non-programmés. Quelles leçons tirer des premières expérimentations ? Quels obstacles éviter ?

 

 

Diffusion de l’instruction fixant les attendus pour la généralisation du SAS
Le ministère de la Santé et de la Prévention a diffusé le 16 janvier, dans le premier BO « Santé-protection sociale-solidarité » de l’année 2023, une instruction relative aux attendus pour la mise en place du SAS dans le cadre de la généralisation progressive du dispositif. Établie à l’attention des directeurs généraux des ARS, l’instruction vient compléter celle du 24 juillet 2020 relative aux attendus pour la désignation de projets pilotes expérimentateurs .
Elle se veut la somme des retours d’expérience des vingt-deux projets pilotes lancés depuis fin 2020 et fixe l’objectif de généralisation du SAS fin 2023. En qualité d’observateur privilégié de la mise en œuvre des projets pilotes (le Cabinet Houdart & Associés, fort de son appétence pour le saut d’obstacles, a accompagné plus de la moitié des pilotes), nous livrons ici aux futurs porteurs, quelques réflexions issues de notre propre retour d’expérience.

 

Qualification du SAS

Le SAS est défini par l’article L. 6311-3 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de l’article 28 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification qui dispose :

« Le service d’accès aux soins a pour objet d’évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état.

Il assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2, et une régulation de médecine ambulatoire.

Il est organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé.

Il est accessible gratuitement sur l’ensemble du territoire.

Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et des services d’incendie et de secours.

Les modalités de mise en œuvre du présent article sont fixées par voie réglementaire ».

 

La mise en œuvre du SAS confie donc aux professionnels de santé hospitaliers et de ville l’organisation d’un dispositif opérationnel visant à répondre à toute heure et en tout lieu du département aux demandes de soins urgents ou non programmés que la demande concerne un recours évitable au service des urgences ou un glissement d’activité de la continuité des soins vers la PDSA.

A la différence des dispositifs connus et jusqu’alors usités notamment en période de permanence des soins, le SAS n’a donc pas pour objet d’associer la médecine de ville à la régulation médicale assurée par l’AMU, mais bien d’instaurer deux filières de régulation distinctes et d’organiser un dispositif de coopération entre elles.

La ville se voit ainsi confier la charge d’organiser et assurer une activité de régulation de médecine ambulatoire.

En synthèse, le SAS repose sur deux composantes :

    1. L’organisation de la réponse aux demandes de soins, articulée entre :
    • une réponse organisée entre médecins urgentistes pour les situations d’urgence ;
    • une réponse aux demandes de soins non-programmés organisée par la médecine de ville lorsque l’accès au médecin traitant ou à un autre médecin de proximité n’est pas possible en première intention.
    1. La plateforme numérique permettant de recenser l’ensemble de l’offre de soins non-programmés disponible sur le territoire et d’orienter le patient vers un des professionnels répertoriés.

 

L’articulation entre ces deux composantes se traduit, notamment, par la mise en œuvre d’une régulation téléphonique médicale, complémentaire du dispositif bien connu et usité en période de permanence des soins ambulatoires (PDSA).

Le SAS instaure donc une plateforme de régulation médicale commune pour l’accès aux soins associant le service d’aide médicale urgente et la régulation de médecine de ville ayant pour mission d’évaluer gratuitement le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état.

Organisation de la régulation

Au sein de la régulation, sont distingués le front-office (N1) et le back-office (N2 et suivants).

Le schéma du N1 est bien connu des acteurs. Il s’agit du premier décroché de l’appel via le 15, le 112, le 116-117, etc. Le décroché est exclusivement réalisé par un assistant de régulation médicale (ARM) de niveau 1 (ARM N1) hospitalier. Le nombre d’ARM postés en N1 doit permettre un décroché en 30 secondes

L’ARM N1 a ainsi la charge de qualifier et de prioriser l’appel. En pratique, son rôle se traduit par trois actions : accueil, ouverture du dossier de régulation et qualification du degré d’urgence (P0, P1, P2).

En l’absence de P0 (détresse vitale), l’ARM N1 oriente l’appel vers le back-office, c’est-à-dire vers le N2 de la filière compétente (AMU ou ambulatoire). Là, le schéma de l’appel variera selon les organisations retenues.

Le N2 est composé de deux filières dont le SAS organise la coordination :

    • l’aide médicale urgente (AMU), au sein de laquelle interviennent, sur le temps de fonctionnement du SAS, les ARM et médecins régulateurs urgentistes (MRU) ;
    • l’ambulatoire / SNP. Nous privilégierons ici la notion d’ambulatoire/SNP à celle de médecine générale, de nombreux projets associant ou projetant d’associer d’autres filières que la médecine générale (psychiatrie, gériatrie, pédiatrie, etc.) et d’autres professionnels de santé que les médecins. Côté ville, interviennent en salle de régulation les opérateurs de soins non-programmés (OSNP) et les médecins régulateurs généralistes (MRG).

 

La plateforme de régulation médicale portée par le SAS organise donc les interventions croisées de plusieurs fonctions :

    • les ARM (N1, N2, bilan, superviseurs, coordonnateurs, etc.), fonctionnaires ou agents contractuels hospitaliers ;
    • les MRU, praticiens hospitaliers ;
    • les MRG, professionnels de santé libéraux ;
    • les OSNP, fonction créée au lancement du SAS, dont le statut varie selon les projets.
Schéma de régulation du SAS

L’incidence du statut des personnels mobilisés sur le choix de la forme juridique

Or, si l’instruction de la DGOS préconise aux promoteurs une formalisation de leur coopération sous la forme d’une convention ou d’un groupement de coopération sanitaire (GCS), dans des cas souvent rencontrés, le statut des OSNP conditionnera le choix du véhicule juridique porteur du SAS.

Selon les cas, l’OSNP :

    • sera directement salarié par l’association de régulation regroupant les MRG ;
    • sera salarié par un organisme de droit privé tiers (associant d’autres représentants de la médecine de ville) ;
    • sera employé sous statut d’agent contractuel par l’établissement public de santé hébergeur du CRRA ;
        • en contrat à durée indéterminée ;
        • en contrat à durée déterminée.
    • etc.

 

Plus encore, selon les départements et les organisations retenues, le profil des OSNP divergera :

    • dans certains cas, les OSNP seront recrutés sur un profil de secrétaire médical et exerceront leur activité au seul bénéfice de l’activité de régulation ambulatoire assurée par les MRG ;
    • dans d’autres, les partenaires privilégieront la constitution d’équipes non-médicales communes au sein de laquelle les OSNP, recrutés sur un profil d’ARM, pourront, selon les besoins, prendre un poste d’ARM N2 ou d’OSNP.

 

Voyez-vous où nous voulons en venir ?

L’organisation souhaitée, la qualité de l’employeur et le statut des OSNP sont autant d’éléments susceptibles de conditionner le choix du véhicule juridique porteur du SAS.

Mise à disposition statutaire ou fonctionnelle, prêt de main d’œuvre, détachement, chaque option devra être étudiée préalablement au choix de la structuration juridique et seront nécessairement considérés :

    • les statuts des personnels dont l’intervention est envisagée ;
    • la nature des acteurs auprès desquels leur intervention est souhaitée.

 

 

Organisation de la gouvernance : affranchir le SAS des logiques partisanes

Nerf de la guerre pour beaucoup de porteurs de projets, l’organisation de la gouvernance du SAS doit répondre à plusieurs prérequis :

    • une parité entre la ville et l’hôpital ;
    • au sein de la ville, un équilibre entre médecins régulateurs et professionnels de santé effecteurs.

 

Selon les territoires et la nature des acteurs impliqués dans le SAS, la gouvernance se dessinera naturellement ou sa définition sera particulièrement laborieuse.

Ainsi, un SAS associant exclusivement un établissement de santé hébergeur de SAMU et un groupement, le plus souvent associatif, de MRG et donc exclusivement orienté vers l’activité de régulation trouvera facilement son modèle.

Toutefois, lorsque le SAS associe l’effection et en cas de pluralité de représentants de la médecine de ville, la détermination du schéma de gouvernance idoine sera plus complexe.

De nombreux projets associent ou associeront en effet :

    • des CPTS ;
    • des associations de médecins régulateurs (ADOPS, ARL) ;
    • des SOS Médecins ;
    • des URPS ;
    • etc.

 

L’hétérogénéité de représentation de la filière médecine de ville, laquelle regroupera des acteurs poursuivant des missions distinctes et donc nécessairement des intérêts pouvant diverger quand bien même ils relèveront de la même filière, rendra souvent la tâche ardue et les comités de pilotage animés…

Sauf à recourir à l’arbitrage de l’Agence Régionale de Santé compétente, il appartiendra aux acteurs de s’accorder sur la place et le poids de chacun.

Mais selon quelle clé de répartition ?

    • La superficie du territoire desservi ?
    • Le nombre de professionnels représentés ?
    • Le nombre de patients pris en charge ?
    • Le nombre de créneaux de soins non programmés renseignés sur la plateforme ?
    • etc.

 

Les premières réalisations de SAS ont permis de révéler l’importance d’un regroupement formalisé et structuré des professionnels de ville et qui doit tenir compte des particularités du territoire afin de de donner à chacun la place qui lui revient.

En ce sens, l’instruction ministérielle incite d’ailleurs au regroupement des acteurs de ville au sein d’une structure unique.

Le principe d’un regroupement au sein d’une structure unique présente certes des vertus :

    • meilleure lisibilité du dispositif qui ne sera in fine, composé que de deux acteurs ;
    • poids plus important de la ville au sein des instances (bloc représentant 50% des droits face au poids de l’AMU).

 

Mais, en ce qu’il risque d’aboutir à la négation de la spécificité de chacun des acteurs :

    • activité de régulation / activité d’effection ;
    • et, pour les effecteurs, champs d’intervention différents de SOS Médecins, des CPTS, des MSP, etc.) ;

 

Et de faire fi des organisations préexistantes (en matière de PDSA, de régulation H24, d’implantation de maisons médicales de garde sur le site hospitalier, etc.), il reportera les difficultés de définition de la gouvernance du SAS vers l’organisation de la structure porteuse du groupement de ville.

C’est pourquoi, pour le cas où la perspective de regrouper les acteurs de ville au sein d’une structure unique serait envisagée, l’adhésion à cette dernière nous semble devoir être réservée aux acteurs qui feront VRAIMENT fonctionner le service. Ce prérequis nous apparaît indispensable à sa bonne marche dans la durée. Se contenter de créer une structure tierce regroupant les personnes morales (association porteuse de CPTS, SISA porteuse de MSP, association porteuse de SOS, etc.) dont les professionnels sont adhérents, entraînera inéluctablement une mise à distance des acteurs de terrain, toujours préjudiciable.

En ce cas, devraient diriger l’association les professionnels de santé libéraux, volontaires pour assurer la prise en charge des SNP dans le département.

Rien ne s’opposera alors à aménager les règles de vote selon que les délibérations à adopter aient trait à la régulation ou à l’effection. Le sens du vote pourra alors être reporté au sein des instances du SAS.

Bien qu’il en existe d’autres, une telle solution apparaît de nature à éviter les risques de politisation du SAS qui doit demeurer un outil fonctionnel, au service des professionnels de santé et au bénéfice du patient, et non donner lieu à création d’un terrain propice à l’exercice de jeux de pouvoir.

 

Une activité de régulation déportée, vraiment ?

Si l’instruction rappelle qu’aucune obligation de principe n’impose que l’activité de régulation soit réalisée au sein des locaux du SAMU et que cette dernière peut être réalisée à distance, des points de vigilance particuliers nous semblent devoir être apportés.

Jusqu’à l’entrée en vigueur de la LFSS 2023 et alors même que dans le cadre de la PDSA, les MRG participant à la régulation des appels au sein d’un SAMU ou d’un CRRA étaient placés sous responsabilité administrative hospitalière[1], le SAS, placé sur des horaires hors PDSA, ne leur offrait pas cette protection.

Cette absence de protection rendait difficile l’enrôlement de MRG pour assurer le fonctionnement de la filière de régulation ambulatoire et a freiné l’avancée de nombreux projets. Certains assureurs ayant en effet majoré significativement les cotisations des MRG participants.

Dans certains départements, l’application du régime de droit commun au MRG entraînait donc un risque réel de désertion et d’abandon de toute activité de régulation libérale.

Pour y remédier et favoriser l’enrôlement de MRG, la LFSS 2023, tirant les enseignements de la « Mission Flash », a intégré, au sein du code de la santé publique, un nouvel article L.6311-4 dont les dispositions sont rédigées comme suit :

« Les dispositions prévues à l’article L. 6314‑2 sont applicables aux médecins assurant la régulation des appels du service d’accès aux soins prévu à l’article L. 6311‑3 réalisée dans le cadre d’un exercice libéral. »

En d’autres termes, l’activité des MRG assurant la régulation des appels en journée au sein du SAS hébergé par un établissement public de santé sera couverte par le régime de responsabilité administrative qui s’applique aux agents de l’établissement public.

Si, a priori, la protection offerte aux MRG peut sembler bienvenue en ce qu’elle permettra à la fois de relancer les projets en suspens et de favoriser l’enrôlement des MRG, la protection administrative offerte aux MRG devra conduire les établissements hébergeurs de SAMU à la plus grande vigilance lorsqu’ils entendent permettre la régulation à distance.

Parmi les solutions existantes, l’écriture conjointe d’une charte de bonnes pratiques, édictée sur la base de celles figurant dans le cahier des charges officialisant et encadrant toute activité de régulation médicale nous semble indispensable.

Ladite charte, pourrait ainsi préciser :

    • les caractéristiques des locaux au sein desquels peut être réalisée la régulation à distance ;
    • l’interdiction de cumuler un travail de consultation en même temps que l’occupation d’un poste de régulation ;
    • les conditions techniques de réalisation de l’activité (outils informatiques, liaison internet, outils téléphoniques, etc.) ;
    • les modalités d’organisation de l’activité ;
    • l’engagement des MRG de respecter les prérequis techniques indiqués par la DSI des établissements ;

 

En tout état de cause, la régulation déportée nous semble devoir être interdite au MRG n’ayant pas préalablement adhéré aux principes qui auront été établis.

Article L. 6134-2 du code de la santé publique

 

De nombreux autres sujets devront être appréhendés par les porteurs de projet qui devront conjuguer entre contraintes techniques et juridiques ; intérêts politiques ; difficultés à enrôler des MRG et déclin de la démographie médicale.

 

Derniers conseils

Appliquer une logique coopérative

Service fondé sur un partenariat étroit et équilibré entre les professionnels de la ville et de l’hôpital, le SAS peut à n’en pas douter constituer la clef de voûte d’une nouvelle organisation des réponses aux demandes de soins non programmés sur son territoire de déploiement.

Le respect des prérogatives et champs d’actions de chacun sera indispensable à la réussite du dispositif, pour les usagers comme pour les professionnels de santé, qu’ils relèvent du secteur public ou du secteur privé.

Il importe également que pour chaque SAS les parties formalisent leur accord dans le cadre de discussions et d’échanges constructifs.

Ce n’est qu’à la condition que des bases saines, affranchies de logique partisane, aient été préalablement arrêtées que la coopération pourra prospérer.

Généralisation n’est pas systématisation

D’expérience, nous savons que la tentation peut être grande de se tourner vers des modèles qui fonctionnent pour les reproduire. Procéder ainsi vous exposera à de sérieux revers.

Il n’existe pas deux départements aux configurations similaires :

    • la nature des acteurs ;
    • l’offre de soins disponible ;
    • la maturité des acteurs ;
    • les rapports qu’ils entretiennent ;
    • les dynamiques et coopérations existantes ;
    • la démographie médicale ;
    • les ressources non-médicales disponibles ;
    • les enjeux de territoire.

 

Sont autant d’éléments qui devront être considérés dans la rédaction des actes formalisant la mise en œuvre du SAS.

Généralisation n’est pas systématisation.

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.