GTSMS ET GHT : FAUT-IL FAIRE PRIMER LA FORME OU LE PROJET ?

La création du groupement territorial social et médico-social (GTSMS) accélère voire impose, aux établissements et services médico-sociaux (ESSMS) publics intervenant dans l’accompagnement de la personne âgée, à se regrouper.

Dans cette perspective, hormis pour les ESSMS gérés par un centre communal ou intercommunal d’action sociale ou une collectivité territoriale et sauf dérogation accordée par la tutelle, le législateur leur permet de choisir entre :

• adhérer à un GTSMS ;
• ou rejoindre un groupement hospitalier de territoire (GHT). Structurant déjà depuis une décennie le paysage hospitalier public, le GHT accueille en effet déjà et obligatoirement les ESSMS rattachés à des établissements publics de santé mais aussi des EHPAD publics autonomes qui en font le choix.

Si la coopération institutionnalisée devient incontournable, elle ne saurait toutefois s’opérer à n’importe quelles conditions, appelant un choix éclairé des acteurs concernés.

En créant le GTSMS, la volonté du législateur et des pouvoirs publics a été de remédier à « l’atomisation » de l’offre portée par les EHPAD publics.

Pour y parvenir, le choix a été de créer un dispositif juridique conçu comme un levier de restructuration dont l’objectif est d’accélérer les coopérations entre ESSMS publics, en instaurant une obligation pour les EHPAD publics autonomes de s’inscrire dans une dynamique collective.

Introduit par amendement dans la loi dite « Bien Vieillir », cet outil répond à un objectif clair : renforcer la coordination des acteurs et garantir la pérennité d’une offre publique accessible et structurée à l’échelle des territoires.

Plutôt que d’inventer une énième structure sui generis, le choix s’est porté sur un dispositif déjà ancien, le groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) créé en 2002 par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

Bien qu’il n’ait pas connu le même succès que son homologue du secteur sanitaire, le groupement de coopération sanitaire (GCS), de plus en plus d’acteurs s’intéressent désormais à cet outil qui offre de réelles perspectives d’optimisation des ressources et de réorganisation des activités.

Dans ce contexte, le recours au GCSMS n’est donc pas un hasard et traduit la volonté de doter les ESSMS d’un outil de coopération qui puisse rapidement faire ses preuves et conduire à la restructuration souhaitée.

À cette fin, est instaurée une obligation d’adhésion pour certains ESSMS.

Sont ainsi concernés les ESSMS publics – à l’exception de ceux gérés par un centre communal ou intercommunal d’action sociale ou une collectivité territoriale – suivants :

• les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics autonomes, à l’exclusion des résidences autonomie ;
• les petites unités de vie publiques autonomes ;
• les accueils de jours publics ;
• les services à domicile (SAD) publics.

Cette obligation n’exclut pas le choix : les ESSMS concernés ont la possibilité d’opter soit pour l’adhésion à un GTSMS, soit pour l’intégration à un groupement hospitalier de territoire (GHT).

On comprend aisément l’instauration d’un choix entre ces deux groupements ; d’une part, les ESSMS publics constitués en personnes morales autonomes disposent déjà de la faculté de rejoindre un GHT ; d’autre part, ceux gérés par un établissement public de santé y sont, par nature, déjà intégrés.

Le législateur n’a donc pas entendu faire table rase du passé mais s’inscrit dans une logique de continuité et d’articulation des dispositifs existants. Plus encore, il offre la faculté aux ESSMS publics gérés par un établissement public de santé qui resteraient au sein du GHT, d’adhérer en sus à un GTSMS.

Une souplesse qui témoigne, du moins on peut l’espérer de la volonté d’adapter les cadres de coopération aux réalités de terrain, sans remettre en cause les organisations déjà en place.

Le GTSMS est souvent présenté comme un GHT pour le secteur médico-social.

Les dispositions qui les encadrent se font echo. Et leur ressemblance textuelle n’est pas anodine.

De fait, les deux dispositifs poursuivent des objectifs largement convergents : structurer une stratégie commune à l’échelle d’un territoire, améliorer la coordination des parcours — qu’il s’agisse des personnes âgées ou des patients — et rationaliser les modes de gestion par la mutualisation des fonctions, des expertises et, le cas échéant, des outils budgétaires et financiers.

Tous deux reposent sur un socle similaire : une logique territoriale affirmée, une composition exclusivement publique et l’élaboration d’un projet partagé (projet d’accompagnement partagé pour le GTSMS et projet médical partagé pour le GHT).

Pour autant, cette proximité ne doit pas masquer des différences fondamentalement structurantes.

Au-delà de leurs champs d’intervention respectifs (mais complémentaires !), le GTSMS et le GHT se distinguent tant par leur forme juridique que par leurs modalités de gouvernance.

Le GTSMS, d’abord, prend la forme d’un GCSMS centré sur le secteur public de l’accompagnement des personnes âgées.

À ce titre, il s’inscrit dans une logique de coopération fondée sur la co-décision et la mutualisation.

Le GTSMS, en tant que groupement, intervient pour le compte de ses membres sur la base d’un mandat. Chaque établissement membre donne mandat au groupement d’assurer pour son compte au moins une fonction parmi la liste fixée légalement à l’article L. 312-7-4 du code de l’action sociale et des familles :

« 1° La convergence des systèmes d’information des membres et la mise en place d’un dossier de l’usager permettant une prise en charge coordonnée ; 

2° La formation continue des personnels ;

3° La démarche qualité et la gestion des risques ;

4° La gestion des ressources humaines ;

 5° La gestion des achats ; 

6° La gestion budgétaire et financière ; 

7° Les services techniques. »

Ou d’autres fonctions ou activités mutualisées.

Sa gouvernance repose nécessairement sur instance décisionnelle réunissant l’ensemble des membres de sorte que ces derniers contrôlent conjointement, selon des règles de représentation, de quorum et de majorité à fixer dans la convention constitutive, le GTSMS et son activité.

Le Directeur du GTSMS constitue lui l’organe exécutif et en ce sens n’est ni plus ni moins qu’un administrateur, pourvu que là encore la convention constitutive fixe les contours de ses fonctions et de ses prérogatives.

Le GHT quant à lui répond à une organisation plus intégrée du système hospitalier, et structurée autour d’un établissement support.

Bien que la loi dite « Valletoux » permette désormais l’option d’une personnalité morale, la quasi totalité des GHT existants continuent de fonctionner selon le modèle originel : la convention.

Dans ce cadre, le GHT n’a pas de personnalité morale propre et repose sur des délégations de fonctions et de compétences vers l’établissement support, obligatoire pour des missions telles que la stratégie, la gestion des systèmes d’information hospitaliers, la coordination des départements d’information médicale de territoire, la fonction achats ou la formation des personnels. Certaines délégations peuvent être facultatives selon les cas.

Cette centralité de l’établissement support, si elle assure une cohérence et une efficacité du système hospitalier, peut toutefois limiter la visibilité et la maîtrise du groupement par les autres membres.

Pour autant, il n’est systématiquement acquis que l’option GTSMS soit la meilleure.

Tout dépendra du contexte : configuration territoriale, besoins, GHT existants, stratégie des établissements, …etc.

Compte tenu de la nature du choix à opérer, il est indispensable d’établir, avant de s’engager, un diagnostic qui se doit d’être le plus objectif possible et qui intègre tous les éléments nécessaires à la prise de décision.

Pour choisir entre un GTSMS et un GHT, il est donc utile de disposer d’une grille d’analyse objective, fondée sur tous les paramètres (géographiques, stratégiques, fonctionnels, opérationnels, etc.), de dégager les priorités recherchées par chacun. Au-delà des éventuelles directions communes ou facilités relationnelles, le choix dépend avant tout des objectifs poursuivis en commun.

• le GTSMS ?

Le GTSMS s’impose naturellement lorsque l’objectif principal est l’accompagnement médico-social des personnes âgées, secteur auquel il est spécifiquement dédié là où dans le GHT, le médico-social se fond au sein d’un Projet médical partagé (PMP) qui comprend notamment les « principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le cas échéant, leur réalisation par un procédé de télésanté, portant sur : […] Les activités de prise en charge médico-sociale ».

Le groupement favorise la coordination et la mutualisation de fonctions support médico-sociales et l’instauration d’une gouvernance entre ESSMS publics, assurant une proximité avec le terrain et les élus locaux.

• Et le GHT ?

Le GHT, quant à lui, est pertinent lorsque l’ambition est d’intégrer les établissements dans une offre de soins hospitaliers graduée. Il permet l’accès à des équipes médicales communes, à des pôles inter-établissements et à des outils partagés tels que la pharmacie à usage intérieur, les investissements hospitaliers ou la trésorerie, ce qui en fait l’outil privilégié pour structurer une stratégie médicale territoriale cohérente et au sein de laquelle les ESSMS ont naturellement leur place.

• GHT ou GTSMS ? GTSMS ou GHT ?

La différence de gouvernance est certes l’un des critères déterminants. Le GTSMS repose sur une structure simple : assemblée générale, administrateur et personnalité morale propre, avec des partenariats équilibrés avec le GHT ou un établissement de santé. Le GHT, en revanche, reste centré sur l’établissement support, souvent jugé lourd et pouvant reléguer les enjeux médico-sociaux au second plan.

Grâce à sa personnalité morale, le GTSMS peut contracter, recruter, investir et gérer un patrimoine selon sa convention. Le GHT n’a pas cette autonomie mais il dispose d’une puissance financière et opérationnelle qui peut être plus importante. Les ESSMS ont donc intérêt à considérer le GHT pour tirer parti de cette capacité stratégique et de cette ingénierie collective.

En résumé, chaque modèle présente des atouts et des contraintes qu’il convient de mesurer selon les priorités et les besoins des établissements. Le choix entre GTSMS et GHT repose sur une réflexion stratégique et circonstanciée.

L’expérience a démontré qu’il est impératif, avant d’engager son établissement dans une opération de restructuration aussi importante que celle imposée aujourd’hui par les pouvoirs publics, de poser des fondations saines, et donc d’établir un diagnostic raisonné et objectif et ensuite de constituer à travers la convention constitutive du GTSMS, ou des conditions d’adhésion à un GHT, les piliers d’un futur édifice qui saura répondre aux aspirations des établissements fondateurs.

C’est tout l’enjeu de l’accompagnement que nous proposons aux établissements médicosociaux , chaque situation est différente et nécessite un examen particulier de l’ensemble des critères que nous avons cité pour permettre une aux établissements d’arrêter une stratégie commune et conforme aux intérêts de chacun.