Le service d’accès aux soins dans le PLFSS 2023
Article rédigé le 4 décembre 2022 par Me Axel Véran
Si la nouvelle protection offerte aux médecins régulateurs généralistes devrait permettre de relancer les projets en suspens et de favoriser leur enrôlement, le choix de les placer sous responsabilité hospitalière ne contredit-il pas la philosophie du Service d’Accès aux Soins ? Quels impacts sur la parité de sa gouvernance, initialement posée comme un prérequis à sa création ? Les établissements hébergeurs de SAMU accepteront-ils d’associer à la gouvernance du dispositif des professionnels dont ils sont susceptibles de devoir répondre ?
Une application du droit commun aux médecins régulateurs généralistes source d’inquiétudes.
En instaurant une plateforme de régulation médicale départementale commune pour l’accès aux soins associant le SAMU et la régulation ambulatoire, le Service d’Accès aux Soins (SAS) a pour ambition d’organiser une réponse populationnelle aux demandes de soins non programmés et contribuer au désengorgement des urgences point de passage systématique de tout parcours de soins, mêmes non urgents dans un système de santé où l’accès aux soins de ville est devenu de plus en plus difficile.
Comme nous l’évoquions dans nos 11 propositions tout terrain, sur plusieurs départements, les travaux nécessaires à l’organisation et à la structuration de la mise en œuvre des pilotes avaient été laborieux notamment en raison de l’absence d’un statut protecteur des médecins régulateurs généralistes (MRG) engagés dans la régulation des appels en journée au sein du SAS
En effet, alors même que dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), les MRG participant à la régulation des appels au sein d’un SAMU ou d’un CRRA sont placés sous responsabilité administrative hospitalière (article L. 6134-2 du code de la santé publique), le SAS, placé sur des horaires hors PDSA, est un dispositif distinct qui, pour l’heure, ne leur offre pas cette protection.
Un tel régime de responsabilité permet difficilement d’enrôler suffisamment de MRG pour assurer le fonctionnement de la filière de régulation ambulatoire et freinait l’avancée de nombreux projets. Certains assureurs ayant en effet majoré significativement les cotisations des MRG participants.
Dans certains départements, le régime de droit commun entraînait donc un risque réel de désertion et d’abandon de toute activité de régulation libérale.
La solution proposée ? Faire peser sur l’hôpital la responsabilité de l’activité des MRG réalisée en journée au sein du SAS.
Pour y remédier et favoriser l’enrôlement de MRG, le PLFSS tire les enseignements de la « Mission Flash » et intègre, au sein du code de la santé publique, un nouvel article L.6311-4 dont les dispositions devraient être rédigées comme suit :
« Les dispositions prévues à l’article L. 6314‑2 sont applicables aux médecins assurant la régulation des appels du service d’accès aux soins prévu à l’article L. 6311‑3 réalisée dans le cadre d’un exercice libéral. »
En d’autres termes, l’activité des MRG assurant la régulation des appels en journée au sein du SAS hébergé par un établissement public de santé sera couverte par le régime de responsabilité administrative qui s’applique aux agents de l’établissement public.
Une solution qui interroge et contredit la philosophie du SAS.
Si, a priori, la protection offerte aux MRG peut sembler bienvenue en ce qu’elle permettra à la fois de relancer les projets en suspens et de favoriser l’enrôlement des MRG, le choix de les placer sous responsabilité hospitalière interroge.
Outre ce qu’il contredit la philosophie du SAS, il est susceptible de remettre en cause la parité de sa gouvernance, initialement posée comme un prérequis à sa création.
Le service d’accès aux soins est défini par l’article L6311-1 du code de la santé publique comme :
« Le service d’accès aux soins a pour objet d’évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état.
Il assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2, et une régulation de médecine ambulatoire.
Il est organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé.
Il est accessible gratuitement sur l’ensemble du territoire.
Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et des services d’incendie et de secours.
Les modalités de mise en œuvre du présent article sont fixées par voie réglementaire ».
Le service d’accès aux soins assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le SAMU et une régulation de médecine ambulatoire. Il n’a donc pas pour objet d’associer la médecine de ville à la régulation médicale assurée par l’AMU, mais instaure deux filières de régulation distinctes et organise un dispositif de coopération entre elles. La ville se voit ainsi confier la charge d’organiser et assurer une activité de régulation de médecine ambulatoire.
Sans préjudice de l’adoption de majorités différenciées selon la nature des décisions devant être adoptées, l’instauration d’une parité de principe dans la définition des orientations stratégiques du dispositif apparaissait pertinente et tout à fait opportune en ce qu’elle instaurait un équilibre entre des filières, chacune responsable de leur organisation et de l’activité dont elles ont la charge.
Cette parité aura-t-elle encore un sens lorsque les MRG seront placés sous responsabilité hospitalière ?
Le choix de faire peser sur l’hôpital la responsabilité, en première intention, des diagnostiques posés à distance par les MRG ne revient-il pas à déshabiller Paul pour habiller Jacques ?
Mais surtout, les établissements publics de santé hébergeurs de SAMU-Centre 15 consentiront-ils à se soumettre à l’avis préalable de partenaires dont ils assumeront la responsabilité de l’activité ?
Si la fin poursuivie par le Législateur est justifiée, les moyens mis en œuvre pour l’atteindre continuent d’interroger.
Un dialogue avec les assureurs suivi du financement des majorations des cotisations des MRG n’aurait-il pas été préférable ?
Il aurait en tous cas permis de ne pas dévoyer la philosophie originelle du SAS et de faire un pas de plus vers le décloisonnement ville – hôpital.
Avocat au Barreau de Paris
Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.
Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).
Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.
Aussi le principal de son activité a trait :
A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.
Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.