GCS et autorisations d’activité de soins

Article rédigé le 06/05/2026 par Me Nicolas Porte

Depuis sa création en 1996, le groupement de coopération sanitaire s’est imposé comme un outil majeur de la coopération en santé. Initialement limité à la mutualisation de moyens, il a progressivement été autorisé à exercer des activités de soins, au prix d’évolutions législatives parfois tortueuses. La loi HPST de 2009 a distingué le GCS de moyens et le GCS établissement de santé, avant que le GCS exploitant d’autorisations ne soit réintroduit en 2016, et doté d’un cadre juridique inabouti. La réforme des autorisations sanitaires et le décret du 30 décembre 2024 ont créé de nouvelles dérogations au GCS établissement de santé, en laissant subsister des zones d’ombre quant à leurs modalités de mise en œuvre (facturation, responsabilités, données médicales).

Trente ans après sa promulgation par l’ordonnance Juppé du 24 avril 1996, le groupement de coopération sanitaire s’est imposé au fil du temps comme le couteau suisse de la coopération en santé : imagerie médicale, biologie, blanchisserie, radiothérapie, pharmacie, stérilisation, institut de formation de soins infirmiers, chirurgie… la liste des activités mises en œuvre par le biais d’un GCS est longue et le succès de cet outil juridique incontestable, si l’on en juge par les quelques 1071 groupements inscrits dans la base FINESS.

Conçu à l’origine comme une structure de coopération de moyens alternative au GIE et au syndicat interhospitalier (réservé aux seuls hôpitaux publics), le GCS n’avait pas initialement vocation à exercer des activités de soins. Si cette possibilité a rapidement été introduite dans l’ordonnancement juridique, le cadre normatif de l’exercice d’une activité de soins par le GCS a connu quelques vicissitudes et demeure aujourd’hui encore inabouti à certains égards.

Les vicissitudes des GCS « activités de soins »

Lors de la création du GCS par l’ordonnance « Juppé » du 24 avril 1996, les actions de coopération pouvant être confiées à un GCS se limitaient à la mise en commun de moyens ou la constitution d’un cadre d’interventions communes pour les professionnels de santé des établissements membres du groupement, chacun d’entre eux conservant la charge de dispenser les soins à ses patients.

Mais ce cadre de coopération s’est rapidement révélé trop étroit.

Des textes législatifs successifs ont progressivement élargi le champ d’activité du GCS afin qu’il puisse exercer une mission de soins, au même titre qu’un établissement de santé.

Dès 1999, le législateur (article 50 de la loi n°99-641 du 27/07/1999) a permis au GCS de détenir des autorisations d’activités de soins, mais sans pouvoir les exploiter directement, le groupement n’ayant pas la qualité d’établissement de santé.

Ce sont la loi « Kouchner » du 4 mars 2002, puis l’ordonnance du 4 septembre 2003 qui ont véritablement permis au GCS d’exercer directement des activités de soins.

La loi du 4 mars 2002 a ainsi permis à un GCS d’être « autorisé par l’agence régionale de l’hospitalisation, à la demande de ses membres, à assurer lui-même les missions se rapportant aux activités de soins mentionnées à l’article L 6122-1 pour lesquelles il détient une autorisation ».

Quelques mois plus tard, l’ordonnance du 4 septembre 2003 est allée plus loin en ajoutant qu’un GCS pouvait « également être autorisé par le directeur de l’ARH à assurer l’exploitation d’une autorisation détenue par l’un de ses membres et dispenser, à ce titre, des soins remboursables aux assurés sociaux » (article L 6133-1 du CSP).

Mais faute d’avoir été doté d’un régime juridique complet, les GCS « activités de soins » n’ont jamais pu être pleinement opérationnels.

La définition de leur mode de financement a quant à elle été erratique.

La loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoyait que ces GCS « activités de soins » étaient financés sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé, selon des modalités particulières définies par décret en Conseil d’État, lequel décret n’a jamais été publié…

Néanmoins, par le biais de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, des GCS « expérimentaux » facturant directement leurs prestations aux caisses d’assurance maladie ont pu voir le jour. Il s’agissait d’un dispositif permettant au directeur de l’ARH de permettre aux GCS autorisés à exploiter ou à détenir et exploiter une autorisation d’activité de soins, de mener pendant une durée de 5 ans à compter du 1er janvier 2004, une expérimentation leur permettant de percevoir directement de l’assurance maladie le remboursement des frais d’hospitalisation au titre des soins dispensés aux patients (cf. art. L 6133-5 CSP).

Cette sédimentation de textes législatifs, a débouché sur une situation effectivement confuse, où coexistaient plusieurs catégories de GCS « activités de soins » :

• ceux titulaires d’autorisations mais ne les exploitant pas eux-mêmes (faute d’être autorisés par l’ARH à exercer les missions d’un établissement de santé) ;
• ceux autorisés à assurer l’exploitation d’une autorisation détenue par l’un de leurs membres ;
• ceux à la fois titulaires et exploitants de leurs propres autorisations, parmi lesquels certains facturaient directement les soins à l’assurance maladie et d’autres non.

La loi HPST du 21 juillet 2009 (article 23) a procédé à une clarification radicale du droit des GCS en distinguant deux types de groupements : le GCS de mise en commun de moyens, permettant d’organiser, de réaliser ou de gérer des moyens pour le compte de ses membres et le GCS autorisé à exercer en son nom une ou plusieurs activités de soins, érigé à ce titre en établissement de santé et financé sur le fondement des règles tarifaires applicables aux établissements de santé.

La (re)création en 2016 du GCS exploitant d’autorisations.

Sans remettre en cause le principe instauré par la loi HPST, la loi de santé n° 2016-41 du 26 janvier 2016 a réintroduit dans son article 108, la possibilité pour le GCS de moyens d’exploiter les autorisations détenues par ses membres.

Selon les termes de la ministre des affaires sociales et de la santé, la modification opérée visait à « assouplir et encourager les conditions dans lesquelles un GCS peut concourir à la réalisation d’activité de soins ». Plus prosaïquement, il s’agissait aussi de remédier au succès « mitigé » rencontré par le GCS-établissement de santé, soumis à des règles trop contraignantes pour être attractif (sur 626 GCS recensés en 2016, 22 seulement étaient des établissements de santé).

• Le GCS exploitant, un ersatz d’établissement de santé…

L’ordonnance n°2017-28 du 12 janvier 2017 et le décret n°2017-61 du 25 avril 2017 ont doté le GCS exploitant d’un corpus juridique définissant certaines règles de fonctionnement (cf. articles L 6133-1 4° et R 6133-12 à R 6133-16 du CSP) : site géographique unique, périmètre de l’autorisation exploitée en commun, option permettant au GCS de facturer directement les soins à l’assurance  maladie pour le compte de ses membres, modalités de choix de l’échelle tarifaire applicable au groupement, transmission des données d’activité à l’assurance maladie.

Le GCS exploitant ressemble fort à un « ersatz d’établissement de santé », mais son corpus juridique a un goût d’inachevé et gagnerait à être complété sur certains points, afin d’harmoniser ses modalités de mise en œuvre opérationnelle et de clarifier l’articulation des rôles entre le groupement et ses membres, singulièrement lorsqu’ils sont titulaires des autorisations exploitées en commun.

• … dont les règles de fonctionnement gagneraient à être complétées.

Les compléments à apporter seraient de trois ordres.

Concernant les règles d’admission des patients

En principe, l’admission des patients est prononcée par le titulaire de l’autorisation. Toutefois, le GCS ayant pour objet d’exploiter l’autorisation et, le cas échéant, de facturer les soins « pour le compte de ses membres », il agit en tant que mandataire de ces derniers et a la charge de réaliser l’activité de soins pour leur compte. Il serait donc logique d’un point de vue opérationnel que le GCS puisse se voir confier la mission de prononcer l’admission des patients qu’il prend en charge. En l’état actuel des textes, aucune disposition ne l’interdit, mais certaines ARS, sur la base de la note d’information de la DGOS du 5 avril 2019 s’y opposent. Il serait utile que les textes le permettent expressément, car il est cohérent que la structure juridique assurant la prise en charge des patients, même par délégation du titulaire de l’autorisation, puisse prononcer leur admission et assurer la tenue de leurs dossiers médicaux. C’est d’autant plus vrai que, comme on le verra infra, le GCS exploitant facturant, se doit de respecter les dispositions relatives à l’analyse de l’activité médicale des établissements de santé, ce qui implique de gérer les dossiers patients.

Concernant les responsabilités

L’existence d’un mandat d’exploitation confié au GCS conduit à s’interroger sur l’étendue de ce mandat et sur la responsabilité qui en découle pour le groupement, tant à l’égard des membres qu’à l’égard des tiers.

Le mandat est, en effet, un mécanisme de représentation dans lequel le mandataire accomplit sa mission avec une certaine autonomie, mais dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés, par le mandant. S’il commet des fautes dans l’accomplissement de sa mission, le mandataire doit en répondre auprès du mandant, auquel il doit, par ailleurs, rendre compte de sa gestion.

Le GCS exploitant doit bénéficier de prérogatives suffisamment élargies pour pouvoir exercer efficacement et sans entraves inutiles, l’activité de soins qui lui est déléguée. Mais l’autonomie n’exclut pas le contrôle, bien au contraire.

Il y a un intérêt majeur à ce que les relations entre le groupement et le titulaire de l’autorisation soient clairement et précisément définies, de telle sorte que ce dernier puisse garder son autorisation « sous contrôle ». La configuration d’un GCS exploitant est en effet porteuse de risques pour le titulaire de l’autorisation qui peut, s’il n’y prend pas garde, ne plus être en mesure de savoir comment celle-ci est réellement exploitée.

L’enjeu est de taille pour le titulaire de l’autorisation dont la responsabilité ne se trouve nullement dégagée par le simple fait qu’il a confié à un tiers l’exercice de son activité de soins.

Si le législateur a réintroduit dans le droit des GCS, la possibilité pour celui-ci d’exploiter l’autorisation d’un de ses membres, le reste du corpus juridique n’a pas été modifié pour prendre en compte cette situation. Le titulaire de l’autorisation demeure donc le responsable de premier rang vis-à-vis des patients, des autorités de tutelle et des caisses d’assurance maladie.

On rappellera les dispositions du dernier alinéa de l’article L 6122-3 du code de la santé publique selon lesquelles « Quelle que soit la forme de gestion ou d’exploitation adoptée par la personne titulaire de l’autorisation, celle-ci en demeure le seul responsable, notamment au regard des obligations relatives à l’organisation et à la sécurité des soins ».

 Certes, le code de la santé publique (articles L 6133-1 4° et R 6133-1) renvoie à la convention constitutive du groupement le soin de fixer les règles de responsabilité de chacun des membres à l’égard des patients, ainsi que la répartition de cette responsabilité entre le groupement et ses membres. Mais, ces règles de responsabilité ne peuvent être laissées à l’entière liberté des parties à la convention, ne serait-ce que parce que les règles de responsabilité à l’égard des patients sont définies par le code de la santé publique et s’imposent, selon les termes de l’article L 1142-1, à « tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ». Il en va de même de la responsabilité du titulaire de l’autorisation définie à l’article L 6122-3.

Pour autant, ces règles impératives doivent être articulées avec celles relatives au mandat d’exploitation de l’autorisation que se voit confier le groupement. Ce mandat ne peut être à géométrie variable car cela signifierait que la notion d’exploitation de l’autorisation peut varier d’un GCS exploitant à l’autre.  Dès lors, il serait souhaitable que le législateur fixe, a minima, des principes directeurs permettant d’harmoniser les responsabilités respectives du groupement et du titulaire de l’autorisation à la fois entre eux, à l’égard des patients et à l’égard  des autorités sanitaires.

Concernant l’information médicale

S’agissant de l’information médicale, lorsque le groupement est facturant, l’article R 6133-13 du CSP prévoit qu’il est soumis au respect des dispositions du code de la santé publique relatives à l’analyse de l’activité médicale des établissements de santé, à savoir la section I du chapitre III du titre 1er du livre 1er de la 6e partie réglementaire du CSP (articles R 6113-1 à R 6113-11).  ­­Ces dispositions mettent à la charge des établissements de santé l’obligation notamment de procéder à la synthèse et au traitement informatique des données figurant dans le dossier médical des patients et de les transmettre au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement, lequel assume un certain nombre de missions et de responsabilités afférentes à l’analyse de l’activité médicale.

Dès lors, il serait logique que le GCS exploitant facturant soit doté de son propre médecin DIM ou puisse désigner l’un des médecins DIM des établissements parties au groupement pour assumer cette fonction. Pourtant, en l’état actuel des textes, seuls les établissements de santé et les groupements hospitaliers de territoire peuvent se doter d’un médecin responsable de l’information médicale (cf. articles L 6113-7 et R 6113-11-1 et suivants du CSP).

Les difficultés suscitées par la réforme du droit des autorisations sanitaires.

La réforme du droit des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds issue de l’ordonnance du 12 mai 2021 et de ses divers décrets d’application a érigé en activités de soins à part entière certaines activités qui, jusqu’alors, ne faisaient pas l’objet d’une réglementation spécifique dans le code de la santé publique et n’étaient réglementées que sous le prisme des autorisations d’exploitation des équipements d’imagerie (scanner, IRM, gamma-caméra, et TEP). On pense plus particulièrement à la médecine nucléaire et à la radiologie interventionnelle. Désormais ces deux activités sont des activités de soins à part entière.

Toutefois, un certain nombre d’entités juridiques titulaires d’autorisations d’exploiter des équipements matériels lourds sont constituées sous la forme de groupements de coopération sanitaires de moyens. C’est le cas notamment pour la médecine nucléaire où environ une quinzaine de titulaires d’autorisations d’exploiter des appareils TEP et gamma-caméras étaient constitués sous la forme de GCS de moyens (source FINESS).

Or, l’article L 6133-7 du code de la santé publique prévoit qu’un GCS titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins doit obligatoirement être érigé en établissement de santé, avec les droits et obligations afférents, la seule dérogation prévue par le texte concerne l’activité biologique d’assistance médicale à la procréation.

Les conséquences de l’érection du GCS en établissement de santé, que celui-ci soit public ou privé, sont particulièrement lourdes, à tel point qu’elles dissuadent généralement les partenaires de choisir cette forme juridique (sur 79 GCS ES recensés dans FINESS, seulement 6 sont de statut public).

Lorsqu’il est de droit public, le GCS devient un établissement public de santé à part entière.

En effet, aux termes de l’article R. 6133-18 II du CSP, lorsque le Directeur général de l’ARS accorde une autorisation d’activités de soins à un GCS de droit public, le GCS disparaît au profit d’un nouvel établissement public de santé qui est soumis au régime correspondant à ce statut en termes de gouvernance, de régime budgétaire financier et comptable, ainsi que de contrôle (Cf. art. R 6133-18 II du CSP).

Ainsi, le partenaire privé se trouve-t-il dépossédé de tout pouvoir dans la gestion et l’administration de l’établissement.

Lorsqu’il est de droit privé, le groupement subsiste et constitue la structure juridique d’exploitation de l’établissement de santé privé qui est régi par les règles des groupements de coopération sanitaire et est tenu, en outre, de respecter d’une part, les règles applicables à tous les établissements de santé et d’autre part, celles applicables aux établissements de santé privés (cf. art. R 6133-18 I du CSP).

Conscient que ce changement allait contraindre, sans véritable justification du point de vue de la qualité et de la sécurité des soins, des structures privées d’imagerie médicale et de médecine nucléaire à devenir des établissements de santé, le législateur (loi n°2023-1268 du 23/12/2023) a laissé le soin au pouvoir réglementaire de fixer la liste des groupements de coopération sanitaire de moyens autorisés à pratiquer certaines activités de soins sans être érigés en établissement de santé.

Sans surprise, le décret n°2024-1235 du 30 décembre 2024 a octroyé cette dérogation à la médecine nucléaire, la radiologie interventionnelle et l’activité biologique d’AMP (cf. article R 6133-21-1 du CSP).

Le décret apporte également des précisions sur les modalités de facturation des soins, calquées sur celles applicables aux GCS exploitants d’autorisations.

Alors que la logique juridique commande qu’un GCS titulaire facture les soins dispensés au titre de l’autorisation qu’il détient, le décret institue curieusement une option au profit du GCS titulaire, qui peut choisir de ne pas facturer. Il est d’ailleurs permis de douter de la validité d’une telle dérogation à des règles de niveau législatif (à savoir les articles L 6122-4 du CSP et L 162-21 du code de la sécurité sociale) instaurée par un simple décret.

Comme pour les GCS exploitants, le GCS titulaire « facturant » est financé selon les règles applicables aux établissements de santé prévues à l’article L 6133-8 (cf. article R 6133-21-4) et se voit appliquer les dispositions règlementaires relatives à l’analyse de l’activité médicale des établissements de santé prévues aux articles R 6113-1 à R 6113-11 du CSP. Lorsque le GCS ne facture pas les soins, la rémunération des professionnels médicaux libéraux intervenants est assurée conformément aux dispositions de l’article L 6133-6 du CSP (ie. celles applicables aux prestations médicales dites « croisées »).

Mais contrairement à la réglementation applicable aux GCS exploitants, le décret du 30 décembre 2024 ne dit rien sur ce qui advient lorsque le GCS titulaire n’opte pas pour la facturation des soins. La facturation est-elle assurée par l’un des membres du groupement et selon quelles modalités ?

Le décret est totalement muet sur ce point.

Autre point sur lequel la réglementation est taisante, celui de la responsabilité à l’égard des patients et des autorités de tutelle. Dans le silence du décret, il y a lieu de se reporter aux dispositions du dernier alinéa de l’article L 6122-3 du code de la santé publique, qui prévoit que le titulaire de l’autorisation demeure le seul responsable au regard notamment des obligations relatives à l’organisation et à la sécurité des soins.

Mais dans un groupement où l’activité de soins sera le plus souvent essentiellement réalisée grâce aux moyens matériels et humains que les membres mettront à sa disposition, il ne sera pas inutile que la convention constitutive définisse les règles de responsabilité du groupement et des membres à l’égard des patients, ainsi que les éventuelles actions récursoires entre le groupement et ses membres.

In fine, le décret du 30 décembre 2024 crée une nouvelle catégorie de GCS : le groupement titulaire d’une autorisation d’activité de soins, non érigé en établissement de santé, qui peut être facturant ou non facturant, sans que l’on sache dans ce dernier cas, à qui cette tâche doit être dévolue et à qui incombe le recueil, le traitement et l’archivage des données médicales.

Il aurait été plus opportun que le pouvoir réglementaire opère un renvoi pur et simple aux dispositions spécifiques applicables aux GCS exploitants.

Le GCS « activités de soins », qu’il soit exploitant ou établissement de santé a connu un succès somme toute relatif, avec 50 GCS exploitants et 79 GCS ES recensés dans FINESS, soit moins de 10% du total des groupements immatriculés.

Les contraintes juridiques inhérentes au GCS ES et les vicissitudes du GCS exploitant n’y sont sans doute pas étrangères.  On ne peut qu’appeler de nos vœux une consolidation et une clarification du régime du GCS exploitant, sans pour autant le priver de sa souplesse. Car il s’agit d’un outil juridique pertinent pour permettre le partage d’une activité de soins, mais encore faut-il qu’il offre un cadre juridique clair et prévisible, pour convaincre les opérateurs de santé d’y avoir plus souvent recours.