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LA LETTRE DE L’EXERCICE LIBÉRAL
Mars 2023

Me Stéphanie Barré-Houdart , Me Lorène Gangloff, associées, et  Me Charlotte Crépelle, collaboratrice du cabinet, ont participé à la rédaction de cette lettre.

SOMMAIRE

LE FOCUS DU MOIS

Ordonnance du 8 février : évolutions pour les professionnels libéraux

Près de deux ans après le dépôt du rapport de Messieurs Frédéric Lavenir et Nicolas Scotté relatif aux mesures de simplification ciblées sur les professions libérales réglementées, l’ordonnance relative à l’exercice en société des professions libérales réglementées a été publiée au Journal Officiel du 9 février 2023.

L’un des objectifs affichés de cette ordonnance était de rendre plus intelligibles les dispositions relatives à l’exercice en société des professions libérales réglementées. Mais s’agit-il d’un simple outil pédagogique ?

L’ordonnance améliore considérablement la lisibilité des dispositions, notamment par un travail de définition des notions de « profession libérale réglementée », « professionnel exerçant » et « personne européenne » et des différentes familles de professions libérales concernées, mais également par une organisation des dispositions par profession. Toutefois, elle ne se résume pas à un simple exercice de style.

Que change cette ordonnance pour vous, professionnels de santé ?

Si ses dispositions ne s’appliqueront qu’au 1er septembre 2024, nous vous proposons un décryptage des points majeurs de la réforme.

Cette ordonnance qui ouvre la porte à de nouvelles perspectives pour les professionnels de santé (I) met également en place de nouvelles mesures protectrices en vue de préserver votre indépendance (II).

 

Une ouverture progressive vers de nouvelles perspectives

Une lecture rapide de l’ordonnance pourrait induire en erreur et laisser penser qu’il s’agit d’une réforme à droit constant mais il faut être vigilant.

Les modifications qui ont trait aux sociétés d’exercice libéral, aux sociétés de participations financières de professions libérales et aux sociétés en participation, anciennement régies par les dispositions de la loi du 31 décembre 1990, bien que discrètes, méritent un temps d’étude.

sociétés d’exercice libéral

L’ordonnance ne vient pas directement remettre en cause les règles de détention du capital social et des droits de vote au sein des sociétés d’exercice libéral, toutefois, de nombreuses questions restent en suspens dans l’attente des décrets en Conseil d’Etat à intervenir.

En effet, les dispositions règlementaires devront trancher les points suivants :

  • le maintien ou la suppression des dérogations au principe selon lequel plus de la moitié du capital et des droits de vote doit être détenue, directement ou indirectement, par des professionnels exerçant au sein de la société ;

L’ordonnance prévoit à l’instar de la loi de 1990 que ces dernières pourront être écartées par décrets en Conseil d’Etat, en vue de tenir compte des nécessités propres à chaque profession et en considération de l’indépendance de ses membres et règles déontologiques propres (article 69).

  • la part pouvant être détenue individuellement et ensemble par des personnes par des personnes ne relevant certaines catégories de personnes ne relevant pas des catégories visées aux articles 46 et 47 (article 70) ;
  • le nombre de participations, directes ou indirectes, pouvant être détenu par un professionnel exerçant (article 74) ;
  • les catégories de personnes bannies de toute prise de participations dans les SEL (article 48).
Sociétés de participations financières de professions libérales

Si les évolutions relatives au SEL restent à ce jour incertaines, il en est différemment des SPFPL.

L’ordonnance vient redéfinir les sociétés de participations financières de professions libérales et élargit, à cette occasion, leur champ d’action (article 110).

En effet, il est désormais expressément prévu que ces sociétés peuvent, sous réserve que ces activités soient destinées exclusivement au fonctionnement des sociétés et groupements dans lesquels elles détiennent des participations, détenir des parts sociales ou actions de toute société à forme civile ou commerciale aux seules fins d’acquérir et d’administrer des immeubles.

L’ordonnance offre également aux associés de SPFPL deux dispositifs permettant de régulariser la situation de leur société qui ne serait plus conforme aux dispositions législatives :

  • S’agissant des conditions de détention du capital social et des droits de vote et des modalités de gouvernance : délai d’un an accordé pour mettre en conformité (article 118) ;
  • S’agissant de l’objet social : délai qui sera précisé par décret en conseil d’Etat (article 110).

A l’aune de ces évolutions, les SPFPL, de plus en plus utilisées par les professionnels de santé, devraient confirmer leur rôle de levier d’investissement.

Sociétés en participation

Si la société en participation est moins en vogue actuellement, cette forme de société a été très utilisée par les professionnels de santé il y a quelques années en raison de sa simplicité de constitution et la modification opérée ne doit donc pas être passée sous silence. En effet, l’ordonnance ouvre désormais la porte des sociétés en participation aux personnes morales (article 34).

Si l’ordonnance du 8 février 2023 offre des perspectives, notamment en termes d’investissement, dont l’ampleur dépendra des décrets en Conseil d’Etat à intervenir, cette dernière vient aussi remettre les principes déontologiques et, en particulier, l’indépendance des professionnels au premier plan.

Des garde-fous protecteurs de l’indépendance

Tout d’abord, l’ordonnance vient renforcer le contrôle des professionnels exerçants au sein des structures en calquant le régime actuellement appliqué au sein des SELAS aux SELARL et SELAFA.

Les articles 58 et 59 introduisent, en effet, des modalités de gouvernance spécifiques au sein de sociétés d’exercice libéral à responsabilité limitée et anonymes.

Ainsi, les gérants des SELARL devront nécessairement être des associés exerçant leur activité au sein de la société (article 58).

De la même manière et en fonction de ses modalités de gouvernance (SELAFA moniste ou dualiste), les membres du directoire, le président du conseil de surveillance et les deux tiers au moins des membres du conseil de surveillance des SELAFA ou, alternativement, les directeurs généraux, le président du conseil d’administration et les deux tiers au moins des membres du conseil d’administration devront être des associés exerçant leur activité au sein de la société (article 59).

Il est d’ailleurs précisé à l’article 76 de l’ordonnance que les cessions d’actions de SELAFA sont soumises à agrément préalable donné dans les conditions prévues par les statuts :

  • soit par les deux tiers des actionnaires ayant la qualité de professionnel exerçant au sein de la société ;
  • soit par les deux tiers des membres du conseil d’administration ou du conseil de surveillance, suivant qu’il s’agisse d’une société à conseil d’administration ou à directoire et conseil de surveillance, ayant la qualité de professionnel exerçant au sein de la société.

Ces nouvelles règles de gouvernance sont également imposées au sein des SPFPL (article 119 à 122)

Cette place renforcée des professionnels exerçants dans la gouvernance des structures s’accompagne d’une transparence accrue vis-à-vis du conseil de l’ordre des médecins.

Les associés de sociétés d’exercice libéral (article 44) et de sociétés de participations financières de professions libérales (article 113) ne devront plus seulement transmettre, chaque année, la composition du capital social mais également des droits de vote y afférents, ainsi qu’une version à jour de ses statuts.

Ils devront, par ailleurs, adresser les conventions contenant des clauses portant sur l’organisation et les pouvoirs des organes de direction, d’administration et de surveillance ayant fait l’objet d’une modification au cours de l’exercice écoulé.

Aussi discrètes qu’elles soient, les modifications introduites par l’ordonnance du 8 février 2023 ne sont pas négligeables et devront être appréhendées en considération des décrets en conseil d’Etat qui seront adoptés.

L’ACTU BRÛLANTE

Médecins libéraux : après l’échec des négociations, l’attente du règlement arbitral

C’est confirmé. Les syndicats de médecins libéraux ont dit « non » à la nouvelle convention proposée par l’Assurance maladie, puisqu’ils avaient jusqu’au 28 février dernier pour la signer, ce qu’ils n’ont pas fait.

En réponse à la demande des syndicats de médecins libéraux d’augmenter le tarif de la consultation de 25 à 50 euros, la caisse, a formulé des propositions irrecevables pour les professionnels  :

  • la revalorisation du tarif de base de la consultation de 25 à 26,50 euros ;
  • la revalorisation de la première consultation et de la consultation annuelle des patients atteints d’une maladie chronique de 25 à 60 euros ;
  • Sous réserve de la conclusion par le praticien d’un contrat d’engagement territorial (ci-après le « CET ») dans le cadre duquel il s’engage à respecter certaines conditions d’exercice, la revalorisation du tarif de base de la consultation à 30 euros.

Se pose dès lors la question de l’après. Que se passe-t-il en cas d’échec des discussions entre l’assurance maladie et les professionnels de santé ?

Dans cette situation de rupture des négociations, un arbitre est chargé d’arrêter un projet de convention respectant le cadre financier pluriannuel des dépenses de santé.

Selon la procédure prévue à l’article L.162-14-2 du code de la sécurité sociale, le projet sera soumis aux ministres pour approbation et publication sous la forme d’un règlement arbitral.

Si le règlement arbitral est arrêté pour durée de cinq ans, les partenaires conventionnels devront rouvrir les négociations dans les deux ans suivant l’entrée en vigueur du règlement, en vue d’élaborer une nouvelle convention ou un nouvel accord.

Confiée à Monsieur Bertrand Fragonard en 2010, l’élaboration d’un règlement arbitral est aujourd’hui entre les mains de Madame Annick Morel, inspectrice générale des affaires sociales, à la retraite

Dans l’attente de l’entrée en vigueur de ce règlement, l’ancienne convention continuera de s’appliquer.

Ce règlement arbitral conduira-t-il à un apaisement des relations ? rien n’est moins sûr.

Les 3 et 4 mars dernier, l’UFML-S (Union française pour une médecine libre) a lancé ses « assises du déconventionnement » revendiquant la libre fixation des consultations en s’opposant au système actuel.

Si Madame Morel s’est voulue rassurante dans un article publié le 11 mars dernier par le Dr Richard Talbot, médecin généraliste :

« (…) le règlement arbitral n’a pas vocation de punir les médecins de ne pas avoir signé la convention, mais bien d’être un texte d’apaisement et de transition qui permettra de calmer le jeu pour reprendre les négociations dans une ambiance … apaisée. Il s’appuiera donc sur ce qui existe actuellement, sans changer le système de fond en comble, jusqu’à ce que de nouvelles négociations aboutissent. »

Les syndicats de médecins libéraux n’en demeurent pas moins déterminés à faire pression sur l’Assurance maladie.

Episode à suivre…

QUOI DE NEUF DEVANT LES JURIDICTIONS ?

• Constitutionnalité de la clause de non-concurrence : le Conseil s’est prononcé

 

Vous exercez dans un établissement public de santé et vous souhaitez cesser votre activité afin d’exercer dans le secteur privé ;

Vous exercez à temps partiel dans un établissement public de santé et souhaitez disposer, en complément, d’une activité privée en dehors de l’établissement ;

Votre nouvelle installation est-elle réellement libre ?

Cette question renvoie à l’application des dispositions de l’article L6152-5-1 du Code de la santé publique :

« I.- Lorsqu’ils risquent d’entrer en concurrence directe avec l’établissement public de santé dans lequel ils exerçaient à titre principal, il peut être interdit, en cas de départ temporaire ou définitif, aux praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1, au 1° de l’article L. 6152-1 et à ceux mentionnés au 2° du même article L. 6152-1, dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

Le directeur de l’établissement support fixe, sur proposition des directeurs des établissements membres du groupement hospitalier de territoire, après avis de la commission médicale de groupement et du comité stratégique, les conditions de mise en œuvre de cette interdiction, par profession ou spécialité, et, le cas échéant, par établissement, selon des modalités définies par voie réglementaire.

L’interdiction ne peut excéder une durée de vingt-quatre mois et ne peut s’appliquer que dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé dans lequel les praticiens mentionnés au premier alinéa du I du présent article exercent à titre principal.

En cas de non-respect de cette interdiction, une indemnité est due par les praticiens pour chaque mois durant lequel l’interdiction n’est pas respectée. Le montant de cette indemnité ne peut être supérieur à 30 % de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d’activité.

Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, le directeur de l’établissement notifie au praticien la décision motivée fixant le montant de l’indemnité due calculé sur la base de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d’activité.

 

II.- Les praticiens mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 exerçant à temps partiel ne peuvent user de leurs fonctions hospitalières pour entrer en concurrence directe avec l’établissement public de santé dans lequel ils exercent à titre principal dans le cadre d’une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

La décision d’exercice à temps partiel du praticien peut comprendre une interdiction d’exercer une activité rémunérée dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé dans lequel il exerce à titre principal.

Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, il est mis fin à l’autorisation d’exercer à temps partiel.

Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Saisi par le Conseil d’Etat le 28 septembre 2022 de deux questions prioritaires de constitutionnalité soulevées par le Conseil national de l’ordre des médecins, le Conseil Constitutionnel a finalement déclaré ces dispositions conformes à la Constitution, dans une décision du 9 décembre dernier.

Comme le rappelle le Conseil constitutionnel au cinquième considérant de la décision :

« Il est loisible au législateur d’apporter à la liberté d’entreprendre, qui découle de l’article 4 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, des limitations liées à des exigences constitutionnelles ou justifiées par l’intérêt général, à la condition qu’il n’en résulte pas d’atteintes disproportionnées au regard de l’objectif poursuivi[1] »

Le Conseil constitutionnel a, en l’espèce, considéré que les dispositions soumises à son contrôle ne portaient pas une atteinte disproportionnée à la liberté d’entreprendre au regard de l’objectif poursuivi :

« les dispositions contestées ont pour objet de réguler l’installation de praticiens à proximité des établissements publics de santé afin de préserver l’activité de ces établissements qui, en application de l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, assurent le service public hospitalier. Le législateur a entendu garantir le bon fonctionnement de ce service public qui participe de l’objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé. ».

La constitutionnalité des dispositions de l’article L. 6152-5-1 du Code de la santé publique ayant été confirmée ; les établissements publics de santé peuvent continuer à insérer de telles clauses de non-concurrence dans les contrats des praticiens en vue préserver leur activité d’une concurrence directe de ces derniers.

Si vous exercez à l’hôpital et que vous souhaitez diversifier votre activité par un exercice en cabinet de ville, en clinique ou en laboratoire de biologie médicale ou que vous souhaitez cesser votre activité hospitalière et exercer une activité privée, vérifier l’existence d’une telle clause dans votre contrat car, à défaut d’en tenir compte, vous pourriez en payer les frais.

QUESTION PRATIQUE

L’installation à titre libéral

L’installation libérale a un prix car nombreuses sont les démarches et formalités à accomplir avant de s’installer.

Pour vous aider dans le choix du lieu de votre installation, différents outils sont à votre disposition :

  • Paps (le portail d’accompagnement des professionnels), qui recense notamment les offres et demandes d’emploi, les zones bénéficiant d’aides financières, d’exonération fiscale.
  • Atlas de la démographie médicale, cartographie de la démographie médicale mis en place par l’Ordre des médecins, qui classe les praticiens par groupe de spécialités, par genre, par âge. Il décrit également les modes d’exercice par spécialité et fait par exemple état d’une répartition régionale des densités médicales en exercice libéral et mixte en 2022.
  • Rézone qui permet d’accéder à la cartographie des différentes régions de France et présente les chiffres clés d’un territoire donné. Cet outil permet notamment aux médecins libéraux de visualiser et d’apprécier le potentiel de développement de leur activité et de leur patientèle en fonction d’une zone déterminée, facilitant leur choix dans leur installation. De même, cet outil indique si des aides peuvent être octroyées en fonction de la zone d’installation déterminée et permet au praticien libéral d’évaluer son exigibilité à un contrat d’assurance maladie et à un contrat avec l’ARS.

Le choix de votre lieu d’exercice fait, vous pourrez réaliser les démarches préalables à votre début d’activité.

1 – Inscription au tableau de l’Ordre des médecins

Avant de débuter votre activité, vous devrez procéder à l’enregistrement de votre diplôme auprès du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de votre lieu d’exercice et vous inscrire au tableau de l’ordre.

Cette démarche vous permettra d’obtenir une attestation d’inscription au tableau de l’Ordre sur laquelle figurera votre numéro RPPS (Répertoire Partagé des professionnels de santé), qui vous accompagnera tout au long de votre exercice. Il sera apposé sur vos ordonnances et feuilles de soins.

Vous devrez ensuite remplir un formulaire de demande de carte CPS (Carte de Professionnel de Santé). Telle une clé d’accès, celle-ci vous permettra de vous connecter à l’Espace Pro du site Ameli afin de consulter vos coordonnées et informations professionnelles mais surtout de pouvoir suivre les paiements effectués en tiers-payant.

2 – Enregistrement auprès de l’Assurance Maladie et choix du secteur d’exercice

L’inscription auprès de l’Assurance Maladie est obligatoire. Une fois cette inscription enregistrée, il vous sera remis par la CPAM le texte de la convention médicale, règlementant la relation entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. En cas de signature de cette convention, vous serez alors considéré comme « conventionné » et vous aurez la possibilité de choisir entre le secteur 1 et le secteur 2.

Actuellement source de controverses, l’adhésion à la convention médicale n’est pas obligatoire, en cas de refus vous serez alors libre de fixer vos honoraires et vous serez considéré comme un médecin libéral secteur 3. Vous disposerez d’un délai de deux mois pour faire ce choix à compter de votre inscription.

3 – Déclaration auprès des organismes sociaux

Vous disposerez d’un délai 8 jours à compter du début de votre activité pour effectuer votre déclaration d’activité libérale sur le site de l’INPI mettant en place un Guichet unique. L’avantage ici, est qu’une fois la déclaration effectuée, celle-ci est automatiquement transmise aux autres organismes sociaux (Urssaf, Sécurité sociale, Carmf, Ordre des médecins, service des impôts des entreprises (SIE), greffe des tribunaux de commerce pour les sociétés d’exercice, etc.).

4 – Souscription d’une police d’assurance civile professionnelle

Nous vous rappelons qu’il est obligatoire pour tout médecin libéral de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle (article L.1142-2 du code de la santé publique).

A défaut de souscription d’une assurance responsabilité civile professionnelle, le praticien libéral encourt :

  • Une sanction pénale de 45.000 € d’amende, qui peut être accompagnée d’une peine complémentaire d’interdiction d’exercer son activité professionnelle (article L.1142-25 du code de la santé publique) ;
  • Une sanction disciplinaire (article L.1142-2 al.7 du code de la santé publique), à titre d’illustration la Chambre disciplinaire de l’Ordre des Médecins a prononcé une interdiction temporaire d’exercer de 6 mois à l’encontre d’un praticien exerçant à titre libéral au sein d’un établissement de santé public pour ne pas avoir conclu d’assurance responsabilité civile professionnelle (CNOM, n°11896 – Dr Daniel L – 29 octobre 2014).

Outre ces sanctions, vous pourriez être contraint d’indemniser un dommage causé dans le cadre de votre exercice.

Morale de l’histoire, mieux vaut prévenir que guérir …

Si les démarches préalables à l’installation peuvent être fastidieuses, elles sont indispensables pour vous permettre d’exercer en toute régularité.

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RESPONSABLES DU PÔLE EXERCICE LIBÉRAL

Stéphanie BARRE-HOUDART est associée et responsable du pôle droit économique et financier et co-responsable du pôle organisation sanitaire et médico-social.

Elle s’est engagée depuis plusieurs années auprès des opérateurs du monde public local et du secteur sanitaire et de la recherche pour les conseiller et les assister dans leurs problématiques contractuelles et financières et en particulier :

- contrats d’exercice, de recherche,

- tarification à l’activité,

- recouvrement de créances,

- restructuration de la dette, financements désintermédiés,

- emprunts toxiques

Elle intervient à ce titre devant les juridictions financières, civiles et administratives.

Elle est par ailleurs régulièrement sollicitée pour la sécurisation juridique d’opérations complexes (fusion, coopération publique & privée) et de nombreux acteurs majeurs du secteur sanitaire font régulièrement appel à ses services pour la mise en œuvre de leurs projets (Ministères, Agences Régionales de Santé, financeurs, Etablissements de santé, de la recherche, Opérateurs privés à dimension internationale,…).

Avocat au Barreau de Paris depuis janvier 2016, Lorène Gangloff a rejoint le Cabinet Houdart & Associé en janvier 2020 et intervient au sein du pôle Organisation.

Après plusieurs années passées au sein du département santé d’un cabinet de droit des affaires, elle accompagne principalement les professionnels de santé libéraux en conseil (création et fonctionnement de leurs structures d’exercice, opérations de rachat ou fusion de cabinets, relations contractuelles avec les établissements de santé) comme en contentieux (conflits entre associés, ruptures de contrat d’exercice).

Elle assiste également les établissements de santé dans leurs projets de restructuration ou de coopération et les représente dans le cadre d’éventuels contentieux.