AFFACTURAGE DES DOTATIONS ARS : POINTS D’ATTENTION

Article rédigé le 16/10/2026 par Me Arnaud Bensoussan et Me Stéphanie Barré-Houdart

Des établissements de crédit et des sociétés d’affacturage démarchent des établissements de santé pour leur proposer de mobiliser certaines de leurs créances sur l’assurance maladie afin d’en avancer le paiement et d’améliorer la situation de leur trésorerie. Ces propositions sont-elles bien fondées ? Sont-elles sans risques pour les établissements de santé concernés ? Examinons leur portée et leur contenu pour faire ressortir quelques points d’attention.

À l’occasion d’un dossier récent, nous avons pu constater que des établissements de crédit, ou des sociétés d’affacturage, proposaient à des établissements de santé privés de mobiliser certaines de leurs créances sur l’assurance maladie.

Ces propositions d’escompte portent concrètement sur les dotations de différents types dont ces établissements bénéficient en fonction de leur situation et de leurs activités, telles que les dotations MCO relatives aux objectifs de santé publique (financement des objectifs de prévention, de pertinence, de qualité et des parts socles forfaitaires MCO) ou liées à des objectifs territoriaux et nationaux de santé publique, ou encore sur des dotations complémentaires d’incitation à la qualité et sécurité des soins et sur des dotations pour missions spécifiques et aides à la contractualisation (Dotations MIG et MIGAC) pour le financement de missions d’intérêt général, de recherche, d’enseignement, d’innovation et le soutien aux restructurations.

La liste des dotations ainsi mobilisables est longue. Ont aussi été vues des propositions d’affacturage portant sur les dotations de psychiatrie mentionnées à l’article L. 162-22-1-1 du CSS (dotation populationnelle et dotations pour missions d’intérêt général en psychiatrie).

Ces propositions reposent sur la conclusion de contrats d’affacturage du même type que ceux proposés aux sociétés commerciales qui souhaitent bénéficier d’un préfinancement de leurs créances clients pour améliorer leur trésorerie et pour, souvent, mais pas toujours, déléguer à l’affactureur le soin, et le souci, de la gestion de ces créances.

Rappelons que l’affacturage est cette technique de financement et de gestion commerciale par laquelle :

« un établissement de crédit (appelé factor ou affactureur) règle les créances de son client (appelé adhérent ou fournisseur ou affacturé) sur ses propres clients (acheteurs ou bénéficiaires de services) et lui rend divers services de gestion, moyennant rémunération »

(Lamy Droit du Financement n° 3729 op. cit.). Ces services de gestion consistent pour le factor à acquérir les créances de son client, à en assurer le recouvrement, et le cas échéant à supporter les pertes éventuelles sur les débiteurs dont le factor a accepté d’assumer le risque de défaillance, mais qui s’avèreraient finalement insolvables (cf. la définition donnée par le Conseil d’État : CE, 18 mars 1981, n° 15.243).

LES POINTS D’ATTENTION

Trois séries d’observations susceptibles d’intéresser les établissements de santé, tant publics que privés, peuvent être faites à partir de l’examen des conventions proposées par ces établissements financiers.

Ces propositions sont faites à des établissements de santé privés parce qu’elles ne peuvent pas être faites à des établissements de santé publics.

En effet, l’article D. 6145-72-1 du code de la santé publique, qui fait partie du dispositif d’encadrement légal et réglementaire des emprunts des établissements publics de santé (résultant des articles L. 6145-16-1 et D. 6145-70 et suivants du code de la santé publique et issu notamment des réformes consécutives aux crises des emprunts « toxiques »), dispose que :

« Les établissements publics de santé peuvent recourir à des cessions de créances notifiées à titre d’escompte, portant uniquement sur les produits dus par l’assurance maladie à l’établissement au titre de la valorisation de l’activité prévue aux 1° des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale (…) »

Les « produits dus par l’assurance maladie à l’établissement au titre de la valorisation de l’activité prévue au 1° des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1 du Code de la sécurité sociale » sont les produits issus de la facturation des prestations fournies par les établissements de santé, tels qu’ils sont fixés par les tarifs nationaux applicables. Ils correspondent, pour les prestations d’hospitalisation MCO et de soins médicaux et de réadaptation, à ce qui est couramment désigné comme la tarification à l’activité, ou T2A.

Dès lors que seules ces créances-là sont susceptibles d’être escomptées aux établissements de santé publics (comme l’indique le choix de l’adverbe « uniquement »), cela signifie que leurs autres créances sur l’assurance maladie que sont par exemple les dotations de financement relatives à des objectifs territoriaux et nationaux de santé publique, mentionnées à l’article L. 162-22-4 du Code de la sécurité sociale, et celles relatives à des missions spécifiques et des aides à la contractualisation, mentionnées à l’article L. 162-22-5 (Dotations MIG et MIGAC) ne peuvent pas l’être. Ce qui explique pourquoi des conventions d’affacturage portant sur ce type de ressources ne sont pas proposées aux établissements publics.

L’encadrement techniquement défaillant des opérations d’affacturage des établissements publics de santé

Cet encadrement des opérations d’affacturage des EPS par les dispositions de l’article D. 6145-72-1 du code de la santé publique n’est rigoureux qu’en apparence. En fait, il serait souhaitable d’en améliorer la rédaction.

Tout d’abord parce qu’en ne visant que les « cessions à titre d’escompte notifiées », il laisse grande ouverte la possibilité pour les établissements publics de santé de consentir des « cessions à titre d’escompte non notifiées », lesquelles sont parfaitement valables, puisque la notification des cessions de créance n’est pas nécessaire pour leur validité. Elle n’a juridiquement d’intérêt pour le cessionnaire que de rendre opposables les cessions au débiteur cédé, c’est-à-dire au débiteur de la créance acquise par le factor.

Compte tenu de la qualité du risque de crédit tant des établissements cédants, puisque ce seraient ici des établissements publics, que du débiteur cédé (l’assurance maladie), il n’y aurait à vrai dire guère d’inconvénient en pratique à ce qu’un factor accepte de ne pas notifier les cessions à titre d’escompte qui lui sont consenties.

Si le débiteur cédé paie directement entre les mains de son client, au lieu de payer entre les siennes, le factor ne pourra certes pas lui demander de payer une seconde fois, mais il aura toujours la possibilité de réclamer à son client le remboursement des sommes encaissées par ce dernier.

Ces escomptes dits « silencieux » (puisque les débiteurs cédés n’en sont pas informés) sont d’ailleurs régulièrement pratiqués par toutes les banques avec leurs meilleurs clients.

Ensuite, parce qu’en ne visant que les « cessions à titre d’escompte notifiées », ce texte laisse également grande ouverte la possibilité pour les établissements publics de santé de consentir des cessions « à titre de garantie » de toutes leurs créances sur l’assurance maladie, et donc y compris des dotations exclues par ce texte des possibilités d’escompte.

Une cession « à titre de garantie » n’est en effet pas une cession « à titre d’escompte ».

Lorsque la cession est faite « à titre de garantie », la propriété de la créance est cédée à la banque pour servir de sûreté (« de garantie ») au remboursement d’un crédit bancaire (comme on pourrait le faire via un nantissement de cette créance), alors que lorsque la cession est faite à titre d’escompte, la propriété de la créance est cédée en contrepartie du paiement de son prix (sa valeur nominale – les agios d’escompte et les commissions dues au factor).

Ce qui permettrait donc aux établissements publics de santé d’obtenir des concours bancaires de trésorerie adossés aux créances ainsi cédées en garantie de ces concours, et donc d’aboutir grâce à cette échappatoire à un résultat équivalent à celui d’un escompte par ailleurs interdit…

Il est raisonnable de penser que telle n’a pas été l’intention des auteurs de ce texte, et que la seule chose que ces établissements publics sont autorisés à faire, c’est escompter leurs créances de T2A, et encore pour autant que les conditions posées par cet article soient remplies, ou levées par le Directeur général de l’ARS en vertu de l’article D. 6145-72-2 al. 1 dudit code. Mais, franchement, le couvercle mis est plein de trous, une rédaction plus générale aurait été mieux avisée.

Les opérations d’affacturage proposées aux établissements de santé privés sont-elles vraiment des opérations de « forfaiting », c’est-à-dire sans recours contre le cédant ?

Le forfaiting est en effet une forme de garantie de l’insolvabilité du débiteur de l’adhérent : le factor règle son client et n’a de recours contre lui que si la créance transmise est nulle, inexistante ou viciée (Lamy Droit du Financement ibid.).

Alors que dans une convention d’escompte « classique », le cédant est garant solidaire du débiteur cédé, de sorte qu’en cas d’impayé, le banquier escompteur se retourne contre son client et lui demande de rembourser le montant impayé.

Dans l’escompte sans recours, le banquier renonce donc à ses recours en paiement contre le cédant, ce qui suppose qu’il ait préalablement évalué le risque d’insolvabilité du débiteur cédé, et qu’il considère que ce risque est suffisamment bon pour pouvoir escompter la créance sans pouvoir rien réclamer au cédant en cas d’impayé. Ce qui revient pour le cessionnaire à faire son affaire personnelle du recouvrement de cette créance.

Évidemment, ces renonciations à recours sont, en pratique, moins absolues que ce qui est ici décrit.

D’une part parce que très souvent les factors prélèvent sur le montant des escomptes un petit pourcentage qui va constituer un dépôt de garantie sur lequel les impayés pourront être imputés. D’autre part parce qu’ils exigent souvent d’être garantis contre les impayés par une assurance-crédit.

Enfin, parce que si l’impayé n’est pas dû à l’insolvabilité, ou à tout le moins l’illiquidité du débiteur cédé, mais à une autre cause, telle qu’un litige commercial ou une compensation, alors le factor retrouve ses recours contre son client, et peut lui réclamer directement le remboursement de l’impayé.

Dans les conventions que nous avons examinées, toutes ces techniques d’usage habituel sont utilisées et conduisent à relativiser la renonciation à recours mise en avant par ces établissements financiers pour séduire leurs clients.

Et ce d’autant plus qu’au cas d’espèce le débiteur cédé n’est autre que l’assurance maladie et que celle-ci ne devrait pas, en tout cas pas tout de suite même en cette période de grandes difficultés des finances publiques, « faire faillite » comme une vulgaire TPE.

Mais ce constat en amène un autre : les établissements de santé privés qui ont recours à ce type de financement et escomptent les dotations ARS dont ils peuvent bénéficier doivent faire attention aux conditionnalités dont ces dotations peuvent être assorties.

Les dotations attribuées par l’ARS au titre des MIGAC, du FIR (Fonds d’Intervention Régional) ou de l’AC (Aide à la contractualisation) sont par exemple des ressources dédiées à des utilisations spécifiques et calibrées en fonction d’un certain nombre d’indicateurs/critères de compensation. De plus, elles ne peuvent être utilisées que pour les finalités pour lesquelles elles ont été accordées.

Conséquemment, en cas d’inexécution des engagements en contrepartie desquels ces dotations ont été attribuées, ou en cas de non-respect des indicateurs, ou encore si ces ressources n’ont pas été utilisées pour les finalités qui leur étaient assignées, le DGARS peut demander leur reversement ou en réduire le montant et ordonner le recouvrement des montants non utilisés conformément à leur objet ou non consommés.

Les circulaires n° DGOS/R5/2011/315 du 1er août 2011 relative au guide de délégation des dotations finançant les aides à la contractualisation et n° DGOS/R5/2013/57 du 19 février 2013 relative au guide de contractualisation des dotations finançant les missions d’intérêt général insistent sur la nécessité de l’évaluation du respect des engagements pris par les établissements concernés et rappellent que le non-respect de ces engagements peut faire l’objet d’une sanction financière, selon la procédure de droit commun des CPOM (article R. 6114-10 du code de la santé publique).

Il s’ensuit que si des dotations assorties de telles conditions, que ce soit pour leur attribution ou pour leur mise en paiement, sont cédées, mais que les conditions en question ne sont pas remplies, ces dotations ne seront pas payées, en tout ou partie.

Et comme ce défaut de paiement résultera d’un non-respect par l’établissement cédant des conditions qu’il s’est engagé à respecter pour en bénéficier, l’affactureur sera en droit de lui réclamer le remboursement des sommes qu’il lui aura avancées.

Dans les conventions que nous avons vues, les affactureurs sont prudents ; ils n’acceptent de mobiliser qu’une fraction des dotations et sur des durées assez courtes. En cas de refus de paiement d’une des dotations escomptées, ils peuvent donc espérer que la mise en paiement d’autres créances permettra à leur client de le rembourser, au besoin en lui accordant des délais de paiement.

Mais un tel financement revient nécessairement à « manger son blé en herbe » et peut mettre des établissements en très grandes difficultés s’ils ont déjà utilisé les fonds mis à leur disposition par le factor, et n’ont plus les ressources suffisantes pour faire face à un remboursement d’un impayé auquel ils ne s’attendaient pas.

Comme toujours, il conviendra d’être raisonnable et d’éviter de tirer trop de traites sur l’avenir… L’affacturage peut améliorer la situation de trésorerie d’une entreprise et la décharger des tâches de gestion de ses créances clients, il ne peut pas régler un problème structurel d’insuffisance de cash flow…