Difficulté de gestion des EHPAD et recherche d’externalisation : mandat, coopération, autonomisation ?

Le projet de loi de financement pour la sécurité sociale (« PLFSS ») pour 2026 met en exergue l’état de santé financière particulièrement dégradé de nos EHPAD publics (cf. annexe 6).

Conjuguée aux multiples contraintes auxquelles doivent faire face les EHPAD (insuffisance de moyens, besoins de travaux de rénovation/reconstruction, régime fiscal, tarification, etc.), cette situation – qui est loin d’être nouvelle – est préoccupante. Assurer l’avenir des EHPAD publics est devenu un enjeu majeur prégnant.

Entre logique de performance et rationalisation des modes de gestion, de plus en plus de gestionnaires publics, en particulier les CCAS et CIAS, recherchent des solutions d’« externalisation » leur permettant tout à la fois de maintenir une offre et des conditions décentes d’accueil de nos aînés, mais aussi l’emploi des personnels et des professionnels, tout en conservant un lien direct avec l’activité.

Petit tour d’horizon du champ des possibles.

Le mandat de gestion a le vent en poupe.

Formalisé par un contrat, il permet à une structure (le mandant) de confier à un tiers (le mandataire) le pouvoir de gérer une (ou plusieurs) activités en son nom et pour son compte au sens du Code Civil (cf. articles 1984 et suivants).

En matière d’EHPAD et plus largement dans le secteur médico-social, le Code de l’action sociale et des familles n’encadre pas ce dispositif. Il n’en est pour le moins pas interdit.

En première approche, le mandat de gestion peut séduire, car il permet à un gestionnaire d’EHPAD de confier la gestion de son établissement à un tiers qui dispose du savoir-faire et des ressources suffisantes, sans se départir de son autorisation.

Pour autant, cet outil doit être manié avec prudence, surtout lorsque le gestionnaire est une structure publique.

D’abord, le recours au mandat ne peut s’effectuer sans en avertir les autorités de tutelle car il constitue un changement dans l’exploitation de l’autorisation.

Ensuite, le titulaire de l’autorisation reste le gestionnaire et donc le responsable de l’activité. Il continue de percevoir les financements associés, ce qui soulève la question des reversements possibles au mandataire et plus largement du caractère onéreux du mandat et de l’application des règles de la commande publique.

En outre, les incidences sur les moyens du mandant doivent être appréhendées. Il convient en particulier d’être vigilant à respecter l’épure des textes applicables aux personnels de droit public en place dans leur intervention auprès d’un tiers.

Enfin, et surtout, le recours au mandat doit interroger sur la finalité poursuivie.

On rappellera que la gestion d’un EHPAD constitue une mission de service public et que le gestionnaire public qui souhaite en confier l’exploitation à un tiers, doit, en principe, recourir à la délégation de service public visée par l’article L. 1411-1 du code général des collectivités territoriales, en particulier s’il entend inscrire cette gestion par un tiers dans la durée.

En tout état de cause, le tiers en question ne peut être choisi librement.

Si certains EHPAD publics ont pu tenter l’expérience du mandat de gestion, force est de constater que cet outil présente un caractère temporaire en pratique soit pour permettre au gestionnaire de faire face à une difficulté passagère, soit pour préparer une délégation voire un transfert d’activité.

Or, en général, les EHPAD publics n’entendent pas forcément se départir de leur activité.

Un schéma alternatif qui permet à un gestionnaire public de confier l’exploitation de son EHPAD tout en gardant un certain droit de regard voire de décision dans l’exploitation de l’EHPAD, existe : le GCSMS exploitant d’autorisation.

Le GCSMS peut en effet mener des missions qui lui sont expressément confiées par la loi, en particulier « Être autorisé, à la demande des membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements et services énoncés à l’article L. 312-1 et à assurer directement, à la demande de l’un ou plusieurs de ses membres, l’exploitation de l’autorisation après accord de l’autorité l’ayant délivrée » (article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles).

Ce type de groupement revêt un intérêt réel car il permet à un gestionnaire de confier de manière pérenne à un groupement la gestion de l’une de ses autorisations sans s’en départir, à la condition toutefois d’être membre du groupement.

De plus, ledit membre continue de « contrôler » l’activité selon les règles de gouvernance définies par la convention constitutive étant précisé que ce contrôle est exercé conjointement avec les autres membres puisque l’exploitation s’inscrit dans le cadre d’une coopération effective.

Caractéristique de la coopération, les membres engagent également leur responsabilité financière en particulier à l’égard des dettes du GCSMS.

De même, le titulaire de l’autorisation peut mettre à la disposition du groupement ses moyens (personnel, immobilier, équipement) et peut donc ainsi préserver l’existant. Il conserve la charge directe de ces moyens mais il se fait rembourser les coûts correspondants par le GCSMS qui perçoit les produits d’exploitation.

Cependant, si le GCSMS exploitant d’autorisation de ses membres existe depuis 2002, les textes qui l’encadrent n’ont pas été modifiés de sorte qu’il soulève des interrogations. Nous en avions recensé les principales dans un article dédié : GCSMS : comment faciliter la coopération médico-sociale ? – HOUDART & ASSOCIÉS.

Une clarification serait bienvenue. A cet effet, pourquoi ne pas profiter de l’occasion de la mise en place des GTSMS qui prennent la forme d’un GCSMS, et des futurs décrets qui se font attendre ?

Une autre voie est régulièrement appréhendée par des gestionnaires territoriaux d’EHPAD ; celle de l’autonomisation.

Autrement formulé, l’idée est pour un CCAS (ou un CIAS) de faire évoluer le statut de son EHPAD en EHPAD public autonome à rattachement (inter)communal.

Cette évolution de statut n’est pas prévue par les textes en vigueur et compte tenu de la différence de nature juridique, une transformation avec maintien de la personnalité morale n’apparait pas possible.

Cependant, pour atteindre l’objectif poursuivi, les promoteurs du projet peuvent créer un nouvel EHPAD public autonome qui reprendrait l’activité et les personnels. Ces derniers changent alors de statut pour passer de la fonction publique territoriale à la fonction publique hospitalière ce qui génère des coûts qui peuvent freiner l’opération.

Dans ce schéma, le gestionnaire initial se départit totalement de son établissement. La collectivité territoriale dispose bien sûr de représentants au conseil d’administration mais l’établissement devient autonome.

Si ces solutions existent elles sont pour certaines imparfaites.

Répondre par le droit à une problématique structurelle et financière, ne peut être satisfaisant.

A quand une vraie loi du grand âge et des ambitions concrètes ?

« Les vieux méritent mieux ».