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Favoriser la rénovation de la régulation des soins non programmés

 

En instaurant une plateforme de régulation médicale départementale commune pour l’accès aux soins associant le SAMU et la régulation ambulatoire, le Service d’Accès aux Soins (SAS) a pour ambition d’organiser une réponse populationnelle aux demandes de soins non programmés et contribuer au désengorgement des urgences point de passage systématique de tout parcours de soins, mêmes non urgents dans un système de santé où l’accès aux soins de ville est devenu de plus en plus difficile. 

Sur plusieurs départements, les travaux nécessaires à l’organisation et à la structuration de la mise en oeuvre des pilotes ont été interrompus en raison d’une part de la faiblesse des rémunérations proposés aux médecins libéraux (régulateurs et effecteurs) par l’avenant 9 à la convention nationale signée le 31 juillet 2021 et d’autre part de l’absence d’un statut protecteur des médecins généralistes libéraux qui assurent la régulation. 

 

Adopter un statut protégeant les médecins régulateurs libéraux qui participent au SAS 

 

Le service d’accès aux soins assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le SAMU et une régulation de médecine ambulatoire. Il n’a donc pas pour objet d’associer la médecine de ville à la régulation médicale assurée par l’AMU, mais instaure deux filières de régulation distinctes et organise un dispositif de coopération entre elles. La ville se voit ainsi confier la charge d’organiser et assurer une activité de régulation de médecine ambulatoire. 

Alors que dans le cadre de la permanence des soins, les médecins libéraux participant à la régulation des appels au sein d’un SAMU ou d’un CRRA sont placés sous responsabilité administrative hospitalière (article L. 6134-2 du code de la santé publique), le SAS, placé sur des horaires hors PDSA, est un dispositif distinct qui ne leur offre pas cette protection. 

Un tel régime de responsabilité ne permet pas d’enrôler suffisamment de médecins libéraux pour assurer le fonctionnement de la filière de régulation ambulatoire et freine de nombreux projets. Plus encore il présente un risque réel de désertion et d’abandon de toute activité de régulation libérale. 

Sans modifier l’article L. 6134-2 du code de la santé publique et faire peser sur l’hôpital la responsabilité, en première intention, des diagnostiques posés à distance par les médecins régulateurs libéraux, il pourrait être envisagé de compléter l’article L. 6311-3 du code de la santé publique ou de préciser, par voie réglementaire, que les médecins libéraux assurant une activité de régulation dans le cadre du service d’accès aux soins assurent une mission de service public au cours de laquelle ils sont placés sous la responsabilité de l’Etat. 

Inciter le développement de centres de consultations non programmées sur les sites hospitaliers 

 

L’offre de consultations non programmées existe et est déjà largement organisée par les acteurs de ville : 

  • En période de PDSA, par les maisons médicales de garde et par les différentes émanations SOS Médecins
  • En période de continuité des soins, à SOS Médecins s’ajoutent les MSP et les CPTS qui ont conclu l’accord conventionnel interprofessionnel et qui, pour bénéficier des dotations, doivent organiser la réponse aux demandes de soins non programmés du territoire, en particulier les demandes de soins médicaux adressées par les régulateurs du SAS

Toutefois, la méconnaissance des dispositifs existants entraîne le déplacement spontané de nombreux patients, qui s’exonèrent de la régulation médicale, au sein des services d’urgences, alors même que leurs maux ne relèvent ni de l’urgence vitale, ni de la petite traumatologie (que les PASI peuvent prendre en charge) et ne commandent qu’une consultation de médecine générale. 

Dispositif complémentaire du SAS, le développement de centres de consultations non programmées, sur le site hospitalier ou à proximité immédiate permettrait : 

  • de réorganiser et fluidifier les parcours de soins non programmés
  • de rationaliser et réguler les actes médicaux
  • d’éduquer la population au bon usage du système de santé
  • de diminuer les présentations spontanées aux urgences 
  • de renforcer l’attractivité du territoire pour les jeunes médecins

Il s’inscrirait en outre parfaitement dans la deuxième des mesures du Pacte de Refondation des Urgences qui vise à renforcer l’offre de consultations médicales non programmées. 

Si des initiatives de création de centres de consultations non programmées sur le site hospitalier existent, la coopération ville-hôpital en la matière se heurte à plusieurs écueils parmi lesquels : 

  • La lourdeur des dispositifs de coopération permettant l’intervention de praticiens libéraux au bénéfice des patients de l’hôpital (contrat L.6146-2 du CSP, constitution de GCS)
  • L’insécurité juridique à laquelle est confronté l’établissement public de santé qui conclue avec le praticien libéral un simple contrat de vacation, lequel ne bénéficie d’aucune base légale
  • Le poids RH et financier que représente la conclusion d’un travail

Tous ces obstacles au développement des centres de consultations non programmées pourraient être levés par l’adoption d’un statut de praticien territorial. 

 

Ajouter un acte « consultation non-programmée » à la CCAM 

 

Dans le cadre de la mise en oeuvre du SAS, l’avenant 9 à la convention médicale de 2016 prévoit une rémunération des médecins assurant des soins non programmés via les indicateurs 8 et 9 du forfait structure lesquels prévoient : 

  • Indicateur 8 : réévaluation à 200 point, soit 1400 euros pour les médecins impliqués ; 
  • Indicateur 9 : rémunération selon le nombre de soins non programmés pris en charge par trimestre à partir d’un barème de points. 

Les premiers travaux de mise en oeuvre des SAS ont témoigné de ce que de nombreux professionnels de santé libéraux impliqués dans la prise en charge de consultations ou de soins non programmées regrettent que leur implication et le rôle fondamental qu’ils jouent dans l’accès aux soins ne soient pas reconnus, faute d’indicateurs opposables. 

Afin de démontrer l’importance de la médecine de ville dans la prise en charge des consultations et actes de soins non programmés, pourrait être ajouté un acte « consultation non programmée » à la CCAM. 

Cette proposition permettra : 

  • A la médecine de ville : de témoigner du rôle indispensable qu’elle joue dans la régulation des soins non programmés ; 
  • Aux SAS : de bénéficier d’indicateurs solides, de nature à favoriser son développement et son bon fonctionnement. 

PROPOSITIONS SUIVANTES

01 Fév: Un management adapté et spécialisé

Le Chef d’établissement doit être un visionnaire, un stratège polyvalent s’appuyant sur les compétences de directeurs adjoints hyper spécialisés. 

01 Fév: Un management sécurisé : Réforme et clarification de la responsabilité du directeur

Réforme et clarification de la responsabilité du directeur d’hôpital

01 Fév: Une politique d’intéressement déverrouillée

Déverrouiller le dispositif d’intéressement en ne fixant pas de montant plafond et en rétablissant la responsabilité aux territoires des politiques salariales complémentaires liés à des projets territoriaux.

01 Fév: Politique de valorisation des résultats de recherche pour les établissements publics de santé 

Permettre aux établissements publics de santé de pouvoir participer à la diffusion et à l’exploitation des dispositifs innovants et mettre en place un intéressement des praticiens/chercheurs.

01 Fév: Investissement : le plan Marshall des équipements sanitaires

Une des missions prioritaires de l’hôpital public est de mettre à disposition des patients du territoire un plateau technique adapté et intégrant les moyens les plus innovants.

01 Fév: Sécuriser les MSP : la création d’une SISA ARL

Création d’une SISA ARL afin que les professionnels de santé libéraux disposent d’un outil juridique qui leur garantit une protection efficace de leur patrimoine. 

01 Fév: Doter le pharmacien d’un nouveau rôle : le Pharmacien en Pratique Avancée

Nouveau mode d’accès au soins de premier recours : créer un nouveau métier, le pharmacien en pratique avancée, relais et « co-opérant » du médecin. 

01 Fév: Harmoniser la fiscalité notamment des MSP

Revoir l’exonération de la taxe foncière de toutes les MSP

01 Fév: Créer un statut du praticien de territoire

Création d’un socle contractuel unique et territorial, qui pourrait être encadré par la CPTS, afin de faciliter l’exercice multifacettes des praticiens.

01 Fév: Les fondations : service public hospitalier, service d’intérêt général de la santé et territoire

Redéfinir le service public hospitalier et encadrer le service d’intérêt général des acteurs d’un territoire

PROPOSITIONS SUIVANTES

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.