proposition-11
Partager l'article



*


Informations sur la gestion de vos données




Investissement : le plan “Marshall” des équipements sanitaires

 

L’une des missions prioritaires de l’hôpital public doit être de mettre à disposition des patients du territoire un plateau technique adapté et intégrant les moyens les plus innovants. Ce plateau serait ouvert aux professionnels de santé intervenant sur le territoire et participant aux missions de service d’intérêt général. 

Le retour sur investissement attendu est une prise en charge plus efficiente des patients, des séjours plus courts en hospitalisation, une meilleure utilisation des compétences rares, une rationalisation des organisations. 

Un tel objectif suppose d’admettre un financement massif et prospectif. 

Il convient également de donner les moyens de maintenir, d’entretenir et de faire évoluer les équipements au gré des innovations. 

Il ne s’agit pas de créer des hôpitaux high tech dans toutes les communes de France mais dans le cadre d’une réflexion raisonnée et collective, de hiérarchiser les plateaux techniques et ainsi de cibler les investissements et de les calibrer. 

La phase de construction est toujours celle qui est la plus compliquée à financer : les enveloppes sont parfois, souvent, dépassées, il y a de forts risques d’exécution, et sur des projets qui durent longtemps il faut parfois traiter des obsolescences en cours de chantier. D’où l’importance de la qualité de la maîtrise d’ouvrage et de la maitrise d’oeuvre afin de déterminer au mieux le budget et la durée du chantier (qui sont deux notions étroitement liées). 

Ces éléments militent pour l’émergence de directions fonctionnelles au sein des GHT très spécialisées et agissant pour l’ensemble des opérations d’investissement d’envergure. 

Il pourrait être aussi recouru à des techniques de construction modulaires avec des éléments préfabriqués en usine et aussi standardisés que possible pour bénéficier des effets de série. 

Cela permettrait aussi de faciliter les extensions et modernisations ultérieures des bâtiments en ne renouvelant que les modules concernés et en en ajoutant de nouveaux. 

Un tel choix permet aussi d’améliorer la réponse aux exigences environnementales. 

En tout état de cause, un tel pari de la modernité oblige à une réflexion d’ensemble sur le financement dans le cadre d’engagements des financeurs et en premier chef, de l’Etat sur plusieurs années ; ce qui milite pour une loi de programmation. 

L’architecture du financement sera essentielle pour la réussite d’un tel programme. 

Nous rejetons ici fermement l’hypothèse d’un nouveau recours à des partenariats public/privé qui s’est avérée complexe et coûteuse : Si l’avantage est l’étalement dans le temps de la charge, la maintenance garantie de l’actif et la ( très) relative prévisibilité du coût total de l’opération, les sponsors des sociétés de projet qui portent l’actif demandent un retour sur investissement supérieur au loyer de l’argent (car l’aléa est plus grand en théorie que celui des simples prêteurs) et l’hôpital public doit supporter des frais de structure et des frais de fonctionnement accrus du fait de l’interposition de la société de projet et de sa mécanique de fonctionnement. 

Aussi, nous partons de l’hypothèse que les subventions seront allouées aux établissements publics ou à des groupements de personnes publiques qui assureront la maîtrise d’ouvrage (voir infra). 

Sauf à considérer que l’ensemble des fonds serait de nature publique, il sera nécessaire de convaincre les établissements bancaires de participer au financement de ce programme. Dès lors que le risque du débiteur est celui d’une personne publique : sa pérennité et sa solvabilité sont garanties par son statut. Reste à convaincre les financiers que les moyens budgétaires seront là. De ce point de vue le mécanisme de subventions apparaît comme le meilleur sous conditions : des engagements de longue durée doivent être pris par les tutelles (il faut échapper au principe de l’annualité budgétaire) et ils ne doivent pas pouvoir être remis en cause : d’où la nécessité de prévoir des mécanismes de délégation ou de cession à titre de garantie des subventions accompagnées des acceptations correspondantes. D’où la nécessité aussi de créer des « pools de financeurs publics » lorsque c’est nécessaire, à l’image des pools bancaires : ces pools réuniraient des financements propres au sein des GHT, subventions Etat, voir des collectivités territoriales. 

L’article 32 du projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, ouvre la possibilité pour les collectivités territoriales de soutenir financièrement les programmes d’investissements des établissements de santé publics et privés. 

A cet égard, nous préconisons la création d’une structure de coopération permettant de regrouper les hôpitaux et les opérateurs chargés de missions de service public/ d’intérêt général et les collectivités territoriales qui auraient compétence pour soutenir des opérations d’investissement d’intérêt territorial. Dans ce cadre spécifique, il pourrait être réfléchi pour la réalisation des investissements à des schémas de maîtrise d’ouvrage déléguées ou autres utilisés par les collectivités territoriales. 

Il pourrait être à l’image des communautés d’agglomération ou des EPCI (syndicats intercommunaux), créé une nouvelle personne morale de droit public qui agrégerait les différentes parties prenantes à la construction et à l’exploitation des bâtiments et équipements d‘un hôpital et qui pourrait réunir l’ensemble des financements nécessaires avec un budget propre, bien identifié et distinct du budget de l’hôpital et qui serait le propriétaire des actifs qu’elle finance (et qu’elle mettrait à la disposition de l’hôpital et des autres exploitants de ses actifs). 

Enfin, La mise en oeuvre d’une telle démarche oblige également à repenser la gouvernance de tels projets pour en assurer la pertinence technique et scientifique, la pertinence sociale, l’adaptation aux besoins, et la participation des élus locaux en raison des mesures d’aménagement des territoires qu’elle suppose notamment en matière de transports. 

La mise en oeuvre opérationnelle devrait relevée d’une cellule hautement spécialisée des GHT (voir supra). 

PROPOSITIONS SUIVANTES

01 Fév: Un management adapté et spécialisé

Le Chef d’établissement doit être un visionnaire, un stratège polyvalent s’appuyant sur les compétences de directeurs adjoints hyper spécialisés. 

01 Fév: Un management sécurisé : Réforme et clarification de la responsabilité du directeur

Réforme et clarification de la responsabilité du directeur d’hôpital

01 Fév: Une politique d’intéressement déverrouillée

Déverrouiller le dispositif d’intéressement en ne fixant pas de montant plafond et en rétablissant la responsabilité aux territoires des politiques salariales complémentaires liés à des projets territoriaux.

01 Fév: Politique de valorisation des résultats de recherche pour les établissements publics de santé 

Permettre aux établissements publics de santé de pouvoir participer à la diffusion et à l’exploitation des dispositifs innovants et mettre en place un intéressement des praticiens/chercheurs.

01 Fév: Sécuriser les MSP : la création d’une SISA ARL

Création d’une SISA ARL afin que les professionnels de santé libéraux disposent d’un outil juridique qui leur garantit une protection efficace de leur patrimoine. 

01 Fév: Favoriser la rénovation de la régulation des soins non programmés

Ensemble de mesures afin de rénover de la régulation des soins non programmés.

01 Fév: Doter le pharmacien d’un nouveau rôle : le Pharmacien en Pratique Avancée

Nouveau mode d’accès au soins de premier recours : créer un nouveau métier, le pharmacien en pratique avancée, relais et « co-opérant » du médecin. 

01 Fév: Harmoniser la fiscalité notamment des MSP

Revoir l’exonération de la taxe foncière de toutes les MSP

01 Fév: Créer un statut du praticien de territoire

Création d’un socle contractuel unique et territorial, qui pourrait être encadré par la CPTS, afin de faciliter l’exercice multifacettes des praticiens.

01 Fév: Les fondations : service public hospitalier, service d’intérêt général de la santé et territoire

Redéfinir le service public hospitalier et encadrer le service d’intérêt général des acteurs d’un territoire

PROPOSITIONS SUIVANTES

Stéphanie BARRE-HOUDART est associée et responsable du pôle droit économique et financier et co-responsable du pôle organisation sanitaire et médico-social.

Elle s’est engagée depuis plusieurs années auprès des opérateurs du monde public local et du secteur sanitaire et de la recherche pour les conseiller et les assister dans leurs problématiques contractuelles et financières et en particulier :

- contrats d’exercice, de recherche,

- tarification à l’activité,

- recouvrement de créances,

- restructuration de la dette, financements désintermédiés,

- emprunts toxiques

Elle intervient à ce titre devant les juridictions financières, civiles et administratives.

Elle est par ailleurs régulièrement sollicitée pour la sécurisation juridique d’opérations complexes (fusion, coopération publique & privée) et de nombreux acteurs majeurs du secteur sanitaire font régulièrement appel à ses services pour la mise en œuvre de leurs projets (Ministères, Agences Régionales de Santé, financeurs, Etablissements de santé, de la recherche, Opérateurs privés à dimension internationale,…).