Le recours aux groupements de coopération par les établissements est très fortement encouragé : « Dans un contexte de pénurie des ressources humaines, et pour favoriser la flexibilité et la complémentarité entre les modes de prise en charge, il apparaît pertinent de développer des stratégies de mutualisation à l’échelle des territoires. Dans cette perspective, le groupement de coopération social ou médico-social (GCSMS) apparaît comme un outil de coopération souple et adapté au secteur médico-social. La loi « bien-vieillir » du 8 avril 2024 a introduit l’obligation pour les Ehpad publics autonomes d’adhérer à un groupement avant 2028. Les ARS et les départements doivent se saisir de cet outil afin d’organiser une stratégie territoriale. » (p.18 Rapport d’information du Sénat sur la situation des EHPAD).

A ce titre, le 1^er janvier 2025 a marqué l’entrée en vigueur du dispositif qui oblige les structures publiques autonomes (sauf à ce qu’elles adhérent à un GHT) à adhérer à un nouveau type de groupement : le groupement territorial social et médico-social (GTSMS).

Le GTSMS prend la forme juridique d’un GCSMS aux termes de l’article L. 312-7-2 du CASF. De nombreux articles de notre blog ont d’ores et déjà été consacrés à cet outil qui a pour ambition d’accélérer la restructuration des EHPAD publics.

Une telle incitation au regroupement pourra-t-elle apporter une réponse à la dégradation de la situation financière des Ehpad mise en exergue dans le Rapport « Non seulement la proportion d’Ehpad déficitaires a augmenté mais l’ampleur des déficits s’est aggravée, exposant de nombreux établissements à des difficultés de trésorerie à court terme. » (p.29)

Et peut-elle les aider à retrouver des marges pour renforcer leur capacité d’investissement ?

Une compétence particulière accordée au GTSMS mérite à cet égard une attention particulière.

Conformément à l’article 6 de la loi « Bien vieillir », codifiée à l’article L. 312-7-6 du code de l’action sociale et des familles :

« I. – Sous réserve de l’accord du directeur général de l’agence régionale de santé et par dérogation aux articles L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier et à l’article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales, les établissements du groupement territorial social et médico-social mentionnés à l’article L. 315-1 du présent code peuvent mettre en commun leurs disponibilités déposées auprès de l’Etat.

1. – Le groupement territorial social et médico-social peut :

1° Constituer des fonds propres ;

2° Recourir à l’emprunt.

Par dérogation au I de l’article L. 314-7, sous réserve de l’accord du directeur général de l’agence régionale de santé et, le cas échéant, du président du conseil départemental, le groupement territorial social et médico-social peut présenter un plan pluriannuel d’investissement et son plan de financement pour le compte d’un ou de plusieurs de ses membres. Ces plans sont soumis à l’approbation de l’autorité de tarification compétente, qui peut déroger au délai mentionné au second alinéa du II du même article L. 314-7 lorsque l’instruction de la demande présente une difficulté importante.

III. – Par dérogation au IV ter de l’article L. 313-12, sous réserve de l’accord du directeur général de l’agence régionale de santé et du président du conseil départemental, le groupement territorial social et médico-social peut conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements et des services qui relèvent de son périmètre. »

Comme les autres dispositions consacrées au GTSMS, leur application est soumise à l’entrée en vigueur d’un décret qui se fait attendre.

Pour autant, ce nouvel article L. 312-7-6 du code de l’action sociale et des familles mérite d’être analysée en vis-à-vis de l’article L6132-5-1 du code de la santé publique, très proche dans son contenu et intéressant les GHT (qui se trouve lui complété par le Décret n°2021-675 du 27 mai 2021 relatif aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions de l’hôpital).

Nous ne nous attarderons pas sur la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique qui sera abordé dans d’autres publications pour nous concentrer sur la mutualisation des disponibilités et l’investissement.

On notera à titre liminaire qu’à la différence de ce qui est prévu au profit des GHT, l’autorisation du directeur général de l’ARS n’est pas dépendante « de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties ». Ce qui laisserait à penser que les dispositifs pourraient être mis en place au sein des GTSMS alors qu’ils n’intéresseraient que certains membres.

Deux objectifs peuvent être poursuivis lorsqu’on évoque la mise en commun des disponibilités :

• Soit de permettre la mise en place au sein du GTSMS d’un système de gestion centralisée de trésorerie (« cash pooling »), inspiré du modèle existant dans les groupes de sociétés privées. Dans cette hypothèse, le GTSMS qui dispose de la personnalité morale (les GHT jusqu’à la réforme de la LOI n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels et l’introduction de l’article L 6132-5-2 ne pouvaient en disposer, désormais ses membres peuvent faire le choix de s’en doter) jouerait le rôle de société centralisatrice et disposerait d’un compte centralisateur. Les autres établissements détiendraient des comptes centralisés.

Dans le compte centralisateur seraient regroupés les soldes positifs des établissements dont les trésoreries sont excédentaires et à partir de ce compte seraient effectuées les avances de trésorerie aux membres qui ont un besoin de financement à court terme.

Le principe voudrait que seul le compte centralisateur puisse être déficitaire et le cas échéant recourir à une ligne de trésorerie ; les comptes centralisés devant en fin de journée comptable être à l’équilibre. Les mouvements doivent donc être organisés entre les comptes au trésor des établissements centralisateur et centralisés.

La mise en place d’une centralisation de trésorerie suppose que l’ensemble des comptes soit piloté par une même entité par le moyen d’une plateforme de « cash management » permettant le balayage périodique (ou hebdomadaire) des soldes et éventuellement le calcul des rémunérations à payer ou à recevoir des différents membres. Ce qui impliquerait que le trésor mette à disposition des établissements les mêmes systèmes informatiques de cash pooling que ceux proposés par les banques commerciales…Rien de comparable ne semble avoir été organisé dans le cadre des GHT. Et plusieurs observateurs aguerris doutent absolument qu’un tel dispositif puisse être retenu par les directions des finances publiques.

• Soit d’un dispositif plus léger, organisant des avances ponctuelles et infra-annuelles de trésorerie entre les établissements membres via le GTSMS. Des prêts entre membres de court terme. Ce qui apparaît comme un objectif plus facilement atteignable.

En tout état de cause et c’est ce que prévoit le Législateur, un tel dispositif suppose qu’il soit (i) dérogé au monopole accordé aux établissements de crédit et aux sociétés de financement leur réservant la réalisation des « opérations de crédit à titre habituel », encadré par les articles L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier (ii) et à l’obligation de dépôt des fonds des collectivités territoriales et de leurs établissements publics auprès de l’Etat (Dérogations prévues à l’article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales).

L’accord préalable du directeur général de l’ARS est exigé. Dans le Décret précité du 27 mai 2021 relatif aux GHT, la procédure s’organise en deux temps :

• L’approbation du projet après sollicitation de l’avis du directeur départemental ou régional des finances publiques territorialement compétent ;
• La signature par les établissements membres du GHT et par le directeur départemental ou régional des finances publiques d’une convention qui prévoit notamment : l’organisation des opérations de trésorerie et les modalités de leur remboursement, les modalités de suivi et de présentation d’un bilan financier annuel correspondant aux engagements des parties, les modalités de révision, de reconduction et de résiliation anticipée de la convention.

Probablement une procédure similaire sera-t-elle prévue pour les GTSMS. Il faudrait cependant éviter de trop corseter le dispositif en imposant des conventions types qui ne seraient pas à la main des établissements et s’éloigneraient de leurs propres objectifs.

Une question par ailleurs s’impose : la mise en commun des fonds au sein des GTSMS requerra-t-elle comme dans les GHT l’adhésion de chacun des membres ? Là encore un peu de souplesse faciliterait l’émergence de projets utiles bien que portés par une part des établissements.

Il sera rappelé qu’une mutualisation de trésorerie n’emporte aucune solidarité entre les membres, chacun reste créancier de ses avoirs et débiteur de ses créances. Pour engager un cercle vertueux, un tel dispositif implique que les bénéficiaires des prêts paient le juste intérêt à ceux qui leur octroient des avances et que soient prévues des sanctions pour ceux qui ne respectent pas leurs engagements. En outre une réflexion collective mériterait d’être engagée dans le cadre des GTSMS qui opteraient pour la mise en commun de fonds, sur leur utilisation et la valeur ajoutée des investissements portés. L’apport en trésorerie comblera-t-il les déficits ou participera-t-il au financement de projets d’avenir ? Tous ces sujets sont liés ; ce que rappelle l’article L. 312-7-6 du code de l’action sociale et des familles dans sa composition.

On peut s’interroger sur les raisons qui ont conduit le législateur à inscrire dans le marbre la capacité du GTSMS à constituer des fonds propres (fonds apportés par les associés ou membres lors de la création de la structure auxquels s’ajoutent les fonds générés par l’activité) et à recourir à l’emprunt.

En effet, le GTSMS revêt la personnalité d’un GCSMS qui dispose de la pleine capacité juridique (article R. 312-194-28 du CASF) dans les limites de son objet social. Inter alii, les GCSMS peuvent disposer d’un capital, bénéficier d’apports en numéraire de ses membres ; certains ont déjà été amenés à contracter des emprunts bancaires.

Peut-être le législateur a-t-il souhaité souligner qu’au regard des missions confiées au GTSMS (mise en œuvre d’une stratégie commune d’accompagnement des personnes âgées dans une logique de parcours, exploitation d’autorisations d’activités et de missions, rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions et d’expertises (article L. 312-7-2 et L. 312-7-4 du CASF), la constitution de fonds propres et le recours à l’emprunt pouvaient participer pleinement à leur réalisation.

En effet, un projet d’investissement qui s’inscrirait dans la stratégie définie en son sein et répondant aux besoins de certains de ses membres pourrait être porté par un GTSMS.

La loi prévoit dans ce sens que sous réserve de l’accord du directeur général de l’agence régionale de santé et, le cas échéant, du président du conseil départemental, le GTSMS puisse présenter un plan pluriannuel d’investissement et son plan de financement pour le compte d’un ou de plusieurs de ses membres.

Nous savons que malgré les aides publiques (que les professionnels jugent très en deçà des besoins) dont a pu bénéficier le secteur, la dégradation des finances des EHPAD a conduit ces derniers à reporter ou même à abandonner leurs projets d’investissement. Le miracle ne viendra pas du seul regroupement au sein de GTSMS et de la mutualisation des ressources. Une banque consentira un prêt à un GTSMS si elle est convaincue de la rentabilité du projet porté par le groupement et rassurée par la solidité des garants.